萬福慶，王贊禮，馮子熠，張學(xué)聰.周口市中心醫(yī)院泌尿外科，河南周口　466000；.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州　45005

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超聲結(jié)合X線引導(dǎo)下不同術(shù)式經(jīng)皮腎鏡治療鹿角型腎結(jié)石的療效分析

萬福慶1，王贊禮1，馮子熠2，張學(xué)聰2
1.周口市中心醫(yī)院泌尿外科，河南周口466000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450052

［摘要］目的分析超聲結(jié)合X線引導(dǎo)下不同術(shù)式經(jīng)皮腎鏡（PCNL）治療鹿角形腎結(jié)石的療效。方法整群選取2012年6月—2015年6月診治的鹿角形腎結(jié)石患者112例，行PCNL聯(lián)合軟性輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療（聯(lián)合術(shù)式組）。記錄手術(shù)相關(guān)資料。同時，選取行單純PCNL治療鹿角形腎結(jié)石患者98例為對照組。比較兩組患者安全性和有效性參數(shù)差異。結(jié)果聯(lián)合術(shù)式組患者一期結(jié)石取凈率為90.2％，顯著高于對照組（77.6％，P＜0.05）；手術(shù)時間（75.5±16.4）min、住院時間（7.8±1.4）d、穿刺通道數(shù)（1.02±0.16）個、術(shù)中出血量（71.8±17.5）mL、術(shù)后出血量（23.6±16.4）mL、輸血率（0）、腎功能損害率（1.8％）及并發(fā)癥發(fā)生率（13.4％）顯著低于對照組［（82.5±17.2）min、（8.5±1.6）d、（1.18±0.48）個、（83.6±21.2）mL、（39.8±19.9）mL、6.1％、9.2％和25.5％，（P＜0.05）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論P(yáng)CNL聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石安全、有效、并發(fā)癥少，具有較高臨床應(yīng)用價值。

［關(guān)鍵詞］經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；軟性輸尿管鏡；鹿角形腎結(jié)石；療效

鹿角形腎結(jié)石是一種特殊類型的上尿路結(jié)石，具有結(jié)石結(jié)構(gòu)復(fù)雜、術(shù)中結(jié)石難以取凈和術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)［1］。目前，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）成為治療鹿角形腎結(jié)石的首選方法，單通道PCNL術(shù)后結(jié)石殘留率較高，多通道PCNL增加腎臟損傷、出血等并發(fā)癥發(fā)生率［2］，如何最大限度的提高PCNL結(jié)石取凈率和降低術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率亟待解決［3］。軟性輸尿管鏡韌性好、鏡體細(xì)，可以處理經(jīng)皮腎鏡無法處理的腎盞結(jié)石，療效顯著。該研究通過對比分析2012年6月—2015年6月該院收治的112例PCNL聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石患者的有效性和安全性資料，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

整群選取2012年6月—2015年6月該院收治的鹿角形腎結(jié)石患者112例。年齡28～69歲，平均（44.8±9.0）歲，男68例，女44例。其中左腎結(jié)石58例、右腎結(jié)石42例、雙側(cè)結(jié)石12例；完全鹿角形結(jié)石18例、部分鹿角形結(jié)石94例；結(jié)石縱經(jīng)3.1～9.0cm，平均（5.0±1.8）cm。所有患者經(jīng)超聲、IVU和（或）CT明確診斷。同時，選取行單純PCNL治療鹿角形腎結(jié)石患者98例為對照組，年齡26～71歲，平均（45.1±8.8）歲，男60例，女38例。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石部位、結(jié)石類別、結(jié)石縱經(jīng)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過了該院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法PCNL聯(lián)合軟性輸尿管鏡碎石取石術(shù)（聯(lián)合術(shù)式組）：全麻后取截石位，置F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂，改俯臥位。取第12肋下腋后線至肩胛下線間為穿刺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，置入金屬導(dǎo)絲。擴(kuò)張穿刺通道至F24，留置F24 Peel-away鞘，置入腎鏡，采用EMS第四代氣壓彈道碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石清石。腎鏡無法進(jìn)入的腎盞應(yīng)用軟性輸尿管鏡，將結(jié)石套入腎盂內(nèi)或腎盞內(nèi)行鈦激光碎石。術(shù)中超聲結(jié)合X 線C臂檢查結(jié)石殘留情況，并引導(dǎo)碎石。常規(guī)留置F6 D-J管、F20腎造瘺管。術(shù)后3d復(fù)查超聲和KUB檢查，術(shù)后5～7d拔除造瘺管，術(shù)后4周拔出D-J管。術(shù)后第1d和出院時復(fù)查血常規(guī)和腎功能，分別于術(shù)后1個月、3個月和6個月對患者進(jìn)行隨訪。單純PCNL（對照組）：整個手術(shù)過程中，僅使用經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行取石碎石，其它手術(shù)程序與PCNL聯(lián)合軟性輸尿管組一致。

1.2.2療效評定參數(shù)記錄患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)資料，包括手術(shù)時間、穿刺通道數(shù)、住院天數(shù)、一期結(jié)石取凈率、二期結(jié)石取石和腎功能改善情況；以及術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、輸血比例、腎功能損害、術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)情況。

1.3統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用兩隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)數(shù)據(jù)以［n（％）］表示，采用Χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療有效性參數(shù)比較

聯(lián)合術(shù)式組患者一期結(jié)石取凈率顯著高于對照組（P＜0.05），住院時間、手術(shù)時間、穿刺通道數(shù)及二期手術(shù)率顯著低于對照組（P＜0.05）。兩組患者在腎功能改善方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合術(shù)式組中3例為雙通道手術(shù)，對照組10例為雙通道手術(shù)、4例為3通道手術(shù)。見表1、表2。

2.2兩組患者治療安全性參數(shù)比較

聯(lián)合術(shù)式組患者術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、輸血率、腎功能損害率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。聯(lián)合術(shù)式組術(shù)后13例出現(xiàn)發(fā)熱，對照組術(shù)后19例出現(xiàn)發(fā)熱，均給予補(bǔ)液、抗感染和退熱等對癥治療，術(shù)后2～4d體溫均降至正常，血尿培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。聯(lián)合術(shù)式組術(shù)后2例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，給予止血藥物、夾閉造瘺管、腰部腎區(qū)加壓包扎、絕對臥床休息，自行止血。對照組術(shù)后6例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，給予輸血治療。

術(shù)后隨訪，聯(lián)合組有3例失訪、對照組有2例失訪，余患者未出現(xiàn)集合系統(tǒng)撕裂或穿孔、胸膜、腸管及重要血管損傷，未見胸腔和腹腔臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。KUB和（或）超聲未見結(jié)石復(fù)發(fā)。見表1、表2。

表1　兩組患者相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表1　兩組患者相關(guān)參數(shù)比較（±s）

參數(shù)　手術(shù)時間（min）住院時間（d）穿刺通道數(shù)（個）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后出血量（mL）聯(lián)合術(shù)式組（n=112）對照組（n=98）t P 75.5±16.4 82.5±17.2 3.016 0.0029 7.8±1.4 8.5±1.6 3.381 0.0009 1.02±0.16 1.18±0.48 3.324 0.001 71.8±17.5 83.6±21.2 4.417 ＜0.0001 23.6±16.4 39.8±19.9 6.465 ＜0.0001

表2　兩組患者相關(guān)參數(shù)比較（％）

3討論

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合各種軟性腔鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石進(jìn)行廣泛研究，取得了較好的效果。有報道稱，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合軟性腔鏡可以彌補(bǔ)單通道經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)的不足，減少穿刺通道的數(shù)目，同時減少術(shù)中出血等并發(fā)癥發(fā)生率，為經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石的諸多問題解決提供可能［4］。麻立等［5］采用經(jīng)皮腎鏡結(jié)合軟式輸尿管鏡對34例鹿角形腎結(jié)石治療顯示，一期結(jié)石取凈率為88.3％、二期結(jié)石取凈率為96.8％、并發(fā)癥發(fā)生率7.8％。高錚巖等［6］采用經(jīng)皮腎鏡結(jié)合軟式膀胱鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石發(fā)現(xiàn)，與單純

PNCL治療相比，腎鏡結(jié)合軟式膀胱鏡治療患者手術(shù)時間、住院時間、二期手術(shù)率、手術(shù)出血量和并發(fā)癥發(fā)生率較低，一期結(jié)石取凈率較高。

該研究比較分析了經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石的安全性和有效性，上述研究結(jié)果相似，聯(lián)合術(shù)式組患者一期結(jié)石取凈率為90.2％，明顯高于對照組77.6％，說明PNCL聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石療效顯著；而聯(lián)合術(shù)式組患者手術(shù)時間為（75.5±16.4）min、穿刺通道數(shù)為（1.02±0.16）個和二期手術(shù)率為2.7％顯著低于對照組［（82.5±17.2）min、（1.18±0.48）個和6.1％］，提示PNCL聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石方便、快捷。其原因可能為聯(lián)合術(shù)式彌補(bǔ)了單一PCNL治療的劣勢，軟性輸尿管鏡可彎曲，鏡體進(jìn)退和旋轉(zhuǎn)方便，方便進(jìn)入與穿刺腎盞角度較大的腎盞，縮短手術(shù)時間；獲得更清晰的手術(shù)視野，結(jié)合術(shù)中超聲和X線，徹底清除術(shù)中結(jié)石殘留，同時方便而有效處理鹿角形結(jié)石的分支，提高結(jié)石一期清除率［7］。該研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合術(shù)式組患者術(shù)中出血量（71.8±17.5）mL、術(shù)后出血量（23.6±16.4）mL、腎功能損害率（1.8％）及并發(fā)癥發(fā)生率（13.4％）顯著低于對照組［（83.6±21.2）mL、（39.8±19.9）mL、9.2％和25.5％］，說明經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結(jié)石安全性較高。其原因可能為經(jīng)皮腎鏡鏡體為硬鏡，直徑較粗，不易進(jìn)入腎盞角度較大或腎盞徑較細(xì)腎盞內(nèi)，致使結(jié)石無法取凈；有些腎盞內(nèi)結(jié)石，即使可以看到卻無法單一通道進(jìn)入碎石，需建立更多的通道，增加了腎臟實(shí)質(zhì)損傷和周圍臟器損傷的風(fēng)險；輸尿管鏡鏡體細(xì)，不易損傷腎盞頸，減少穿刺通道和患腎損傷［8］。此外，該研究術(shù)后對患者進(jìn)行為期6個月的隨訪，未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石復(fù)發(fā)，表明聯(lián)合術(shù)式治療鹿角形腎結(jié)石遠(yuǎn)期效果明顯。

綜述所述，PCNL聯(lián)合輸尿管鏡取石碎石術(shù)是鹿角形腎結(jié)石理想的治療手段之一，特別是對于多個腎盞內(nèi)的結(jié)石、標(biāo)準(zhǔn)腎鏡難以進(jìn)入或多個通道難以完全取凈的結(jié)石。該研究尚需多中心、大樣本、多因素匹配和隨機(jī)多盲設(shè)計的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Clinical Efficacy of Different Surgical Method of Percutaneous Nephrolithotomyin the Treatment of Renal Staghorn Calculi Under Ultrasound Combined with X-ray-guided

WAN Fu-qing1，WANG Zan-li1，F(xiàn)ENG Zi-yu2，ZHANG Xue-cong2
1.Department of Urology，Zhoukou Central Hospital，Zhoukou，Henan Province，466000 China；2.Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450052 China

［Abstract］Objective To analyze the clinical efficacy of different surgical method of percutaneous nephrolithotomy（PCNL）in the treatment of renal staghorn calculi under ultrasound combined with X-ray-guided.Methods Group selection 112 patients with renal staghorn calculi from June，2012 to June，2015 were selected.All patients were treated with PCNL combined with flexible ureteroscopy.The operativerelated data were recorded and analyzed.Meanwhile，98 patients with renal staghorn calculi treated byPCNL were selected as control group.The related parameters of safety and efficacy between two groups were compared.Results The stone clearance rate of PCNL combined with flexible cystoscope group is 90.2％，higher than it of control group（77.6％，P＜0.05）.The operation time（75.5±16.4）min，hospitalization time（7.8±1.4）d，puncture channel number（1.02±0.16），operation blood loss（71.8±17.5）mL，postoperative blood loss（23.6±16.4）mL，blood transfusion rate（0），surgery-induced ranaldysfunction（1.8％）rate and complication rate（13.4％）of PCNL combined with ureteroscopy group were lower［（82.5±17.2）min、（8.5±1.6）d、（1.18±0.48）、（83.6±21.2）mL、（39.8±19.9）mL、6.1％、9.2％和25.5％，（P＜0.05）］.Conclusion PCNLcombined with flexible ureteroscopy guided by ultrasound combined with X-ray is a good choice in treatment of renal staghorn calculi.

［Key words］Percutaneous nephrolithotomy；Flexible ureteroscopy；Renalstaghorn calculi；Efficacy

［中圖分類號］R699.2

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（a）-0020-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.020

［作者簡介］萬福慶（1983-），男，河南周口人，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：復(fù)雜性泌尿系結(jié)石的診斷和治療。

收稿日期：（2016-03-07）