王世超鄭州市第三人民醫(yī)院普外科，河南鄭州　450000

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腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查取石手術(shù)方法及療效初步研究

王世超
鄭州市第三人民醫(yī)院普外科，河南鄭州450000

［摘要］目的分析腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查取石手術(shù)方法及療效。方法整群選取回顧性分析該院2013年1月—2014年12月之間收治的68例腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查取石手術(shù)治療患者的臨床資料，分析該術(shù)式治療結(jié)石的方法與效果。結(jié)果通過探查，該組68例患者膽總管無異常的有31例、膽總管下段結(jié)石患者6例，呈現(xiàn)松軟泥沙樣。手術(shù)過程中進(jìn)行沖洗，并使用膽道鏡推入十二指腸中?；颊叩淖≡簳r(shí)間在3～10 d之間，通過6個(gè)月的隨訪未見復(fù)發(fā)現(xiàn)象。結(jié)論手術(shù)前加強(qiáng)篩查，嚴(yán)格掌握禁忌癥的情況下行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查取石手術(shù)治療膽總管結(jié)石具有較高的可行性與安全性。

［關(guān)鍵詞］腹腔鏡；經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查取石手術(shù)；臨床效果

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡取石術(shù)在結(jié)石的治療中得到了非常廣泛的應(yīng)用，在膽總管結(jié)石的治療中，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療需要掌握嚴(yán)格的手術(shù)禁忌癥與適應(yīng)癥，在此基礎(chǔ)上開展手術(shù)能夠獲得較好的成效［1-2］。該文對(duì)該院2013年1月—2014年12月之間收治的68例行經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查取石手術(shù)治療患者的資料進(jìn)行分析，探討治療方法與成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取并回顧性分析該院2013年1月—2014年12月之間收治的68例腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查取石手術(shù)治療患者的臨床資料，其中有男性患者38例、女性患者30例；年齡最小為44歲、最大不超過79歲，平均為（59.5±4.2）歲；病史在3～11年之間，平均為（4.6±1.4）年。該次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意，并取得所有患者的同意和配合。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)性發(fā)作的右上腹部疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，所有患者通過彩色超聲檢查均提示不同程度的膽總管擴(kuò)張，全部患者均有膽囊結(jié)石。

1.2方法

所有患者均采取全身氣管插管麻醉，于臍下切口置入規(guī)格為10 mm的trocar，隨后建立二氧化碳?xì)飧?，壓力控制?2 mmHg左右；與劍突下置入規(guī)格為10 mm 的trocar，右肋緣下腋前線以及右側(cè)肋緣下鎖骨中線分別置入2個(gè)規(guī)格為5.0 mm的trocar。膽囊向上牽起，將膽囊管與膽總管匯合的局部位置暴露出來，隨后解剖膽囊三角，將膽囊動(dòng)脈分離之后夾閉、切斷，進(jìn)一步使膽囊管分離出來，使用Hem-o-lok對(duì)膽囊管近端予以結(jié)扎，橫向?qū)⒛懩夜苓h(yuǎn)端剪開，應(yīng)用無損傷鉗夾夾住膽道鏡并融入膽囊管中；如果患者的膽囊管直徑較大，可以直接從膽囊管切口將膽道鏡置入；但是如果直徑較小，則需要使用膽道探子或者是彎分離鉗對(duì)其進(jìn)行擴(kuò)張。在膽道鏡觀察下使用取石網(wǎng)套取結(jié)石，如果結(jié)石的直徑較大，常規(guī)方法無法取出，則使用激光碎石機(jī)或者沖擊波碎石，將結(jié)石擊碎之后經(jīng)膽囊管取出，手術(shù)過程中應(yīng)用膽道鏡觀察未發(fā)現(xiàn)膽道下段開口狹窄的案例。取石結(jié)束之后使用Hem-o-lok夾閉膽囊管殘端間斷，常規(guī)引流。

2　結(jié)果

43例患者的手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間在44～112 min之間，平均為（76.4±10.6）min；平均每一位患者取石結(jié)石1～14枚，直徑在0.3～2.1 cm之間，平均為（0.7± 0.2）cm，有3例患者的結(jié)石直徑在1.0 cm以上，通過激光碎石處理之后取出；引流管的放置時(shí)間在1～3 d之間，平均為（2.4±0.4）d；患者的住院時(shí)間在3～10 d之間，平均為（5.6±1.7）d；住院期間沒有患者出現(xiàn)膽道出血、膽漏現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率為0，通過為期6個(gè)月的隨訪未見復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率為0。

表1　68例患者的治療情況

3　討論

采用傳統(tǒng)的切開取石術(shù)方式將膽總管切開探查取石，在盲視的狀態(tài)下非常容易造成胰腺炎和十二腸瘺等不良并發(fā)癥，同時(shí)結(jié)石殘留的可能性高，復(fù)發(fā)率較高；同時(shí)，如果放置T管至少需要2周的時(shí)間拔除，對(duì)患者的工作與生活均帶來較大的影響。膽汁外流還可能造成營養(yǎng)不良、納差以及水電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥，延長患者的住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。

采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查取石手術(shù)則能夠有效避免一系列損傷，在膽道鏡的直視下進(jìn)行探查能夠提高結(jié)石的清除率。該組患者的治療效果較好，隨訪個(gè)月也未有復(fù)發(fā)案例出現(xiàn)。有學(xué)者［4］對(duì)36例患者行腔鏡經(jīng)膽囊管膽道取石手術(shù)，平均治療時(shí)間為77 min，對(duì)于直徑在1.0 cm以上的結(jié)石采用U-100激光碎石處理后取出，手術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，且隨訪15個(gè)月以上未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。該文中隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)，結(jié)果基本一致。另有學(xué)者［5］對(duì)膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，20例通過膽總管切開取石的患者中出現(xiàn)1例殘留結(jié)石和2例積液感染，該組中通過術(shù)前探查和術(shù)中操作所有患者1次獲得成功，平均治療時(shí)間為（76.4±10.6）min，與相關(guān)研究的結(jié)果一致；此外，患者的結(jié)石直徑為（0.7± 0.2）cm、住院時(shí)間為（5.6±1.7）d，未出現(xiàn)結(jié)石殘留案例和感染，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均為0，產(chǎn)生良好的成效，體現(xiàn)出微創(chuàng)外科手術(shù)的優(yōu)越性。

膽囊管的長度通常在2.5～4.0 cm之間，直徑約為0.2～0.35 cm，其中直徑較小的結(jié)石能夠較容易通過膽囊管進(jìn)入到膽總管，這一特性為膽道鏡的應(yīng)用提供了較大的便利。在該文中，經(jīng)右側(cè)肋緣下鎖骨中線位置放置0.5 cm的troar，起到較好的支撐作用，對(duì)于直徑非常小的膽囊管，首先使用膽道探子等進(jìn)行擴(kuò)張，膽道鏡只要一次通過膽囊管，之后均能夠順利的通過。需要注意的是，患者膽囊管發(fā)生變異，膽囊三角區(qū)粘連導(dǎo)致無法解剖膽囊管，或者管壁非常脆弱，應(yīng)當(dāng)及時(shí)改行切開取石術(shù)或開腹手術(shù)治療［6］。

而膽囊管過細(xì)或者閉死都應(yīng)當(dāng)視為手術(shù)禁忌癥。此外，手術(shù)治療中還應(yīng)當(dāng)注意的問題有：取石過程中一次最好套取1枚結(jié)石，以免過多對(duì)膽囊管造成損傷，而體積較大的結(jié)石還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步使用激光碎石機(jī)等擊碎之后取出。卡在十二指腸乳頭位置的結(jié)石采用網(wǎng)套較為困難，可以選擇使用活檢鉗進(jìn)行夾取［7-8］。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管探查取石的效果較好，troar能夠順利的進(jìn)入膽管中起到支撐作用。但是需要注意的是，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道鏡膽總管取石手術(shù)不應(yīng)當(dāng)簡單的局限于結(jié)石數(shù)量及大小，還應(yīng)當(dāng)考慮膽道鏡的進(jìn)入。在今后，臨床治療過程中應(yīng)綜合分析結(jié)石規(guī)格、膽總管的直徑等因素，采取個(gè)體化的治療手段，從而提高治愈率。

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Preliminary Study on Operation Method and Curative Effect of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration and Lithotomy through Cystic Duct under Choledochoscope

WNAG Shi-chao
Department of General Surgery，The Third People's Hospital of Zhengzhou City，450000 China

［Abstract］Objective To analyze the operation method and curative effect of laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct under choledochoscope. Methods The clinical data of 68 cases of patients with laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct under choledochoscope operation admitted and treated in our hospital from January 2013 to December 2014 were retrospectively analyzed，and the method and effect of the operation in treatment of stones were analyzed. Results Of 68 cases of patients after exploration，the common bile duct of 31 cases was without abnormalities，6 cases were with stones of lower commonbile duct segment，presenting soft sand-like shapes，and the stones were washed in operation and pushed into the duodenum by choledochoscope，and the length of stay of patients was between 3 d and 10 d，and the recurrence did not occur after 6-month follow-up. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct under choledochoscope in treatment of choledocholithiasis has higher feasibility and safety if we enhance screening and strictly master the contraindication before operation.

［Key words］Laparoscope；Laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct under choledochoscope operation；Clinical effect

［中圖分類號(hào)］R657.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）05（b）-0108-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.14.108

［作者簡介］王世超（1979.9-），男，河南確山人，主治醫(yī)師，本科，研究方向：普外疾病。

收稿日期：（2016-02-11）