陳志超，顧祖超，李志力，段 鑫，曾建偉(成都市第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療后踝撞擊征的臨床療效研究

陳志超，顧祖超，李志力，段 鑫，曾建偉
(成都市第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

目的 探討后踝撞擊征的關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療的臨床療效。方法 25例后踝撞擊征的患者行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，術(shù)前及術(shù)后1、2、3月采用AOFAS踝關(guān)節(jié)評分和踝關(guān)節(jié)疼痛評分(VAS評分)。結(jié)果 術(shù)后3月時AOFAS踝關(guān)節(jié)評分明顯高于術(shù)前(P< 0.01)；術(shù)后1月VAS評分與術(shù)前比較即有改善(P< 0.05)，術(shù)后3月明顯改善(P< 0.01)。所有患者無明確的術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 后踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療后踝撞擊征是一種微創(chuàng)、療效好、康復(fù)快、并發(fā)癥少的治療方法。

后踝；撞擊綜合征；關(guān)節(jié)鏡

后踝關(guān)節(jié)撞擊征是運動及踝關(guān)節(jié)跖屈活動較多的人群的一種常見病，過去因為對該病的病理認識不足，往往被臨床醫(yī)生忽視，很多后踝撞擊征的患者沒有得到有效合理的治療，隨著運動醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的后踝撞擊征患者通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療取得良好的效果[1]。而且關(guān)節(jié)鏡治療后踝關(guān)節(jié)撞擊因為其損傷小康復(fù)快而越來越為患者及臨床醫(yī)生所接受。我院采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療后踝撞擊征，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年3月我院收治后踝撞擊征患者25例，納入標(biāo)準:后踝撞擊征診斷明確、并行6周左右保守治療無效者。診斷依據(jù):①踝關(guān)節(jié)跖屈外傷史或跖屈勞損史；②反復(fù)后踝疼痛癥狀；③后踝撞擊實驗陽性；④X射線片示距后三角骨或(和)距骨后突畸形，MRI示后踝腫脹、距后三角骨或(和)距骨后突畸形。排除標(biāo)準:①伴發(fā)前踝撞擊征；②踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)骨軟骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎；③踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；④腓骨肌腱炎。

1.2 手術(shù)方法 麻醉后俯臥位，踝關(guān)節(jié)及足部懸于手術(shù)床外，常規(guī)消毒鋪巾，鋪防水巾，經(jīng)緊鄰跟腱外側(cè)外踝尖上方1.5 cm處切開皮膚4 mm左右，后用直血管鉗往第一、二跖骨頭之間的方向鈍性分離，達踝關(guān)節(jié)后方(圖1)，置入4.0 mm關(guān)節(jié)鏡鞘及鈍性穿刺錐，達踝關(guān)節(jié)后方，后握住鈍性穿刺錐尾部，再往前方旋轉(zhuǎn)推進關(guān)節(jié)鏡鞘，后取出穿刺錐，置入關(guān)節(jié)鏡，在緊鄰跟腱內(nèi)側(cè)與后外側(cè)入路平行的位置做4 mm皮膚切口，后用直血管鉗沿關(guān)節(jié)鏡鏡鞘的邊緣鈍性分離(圖2)，此時30°斜面關(guān)節(jié)鏡斜面對內(nèi)側(cè)監(jiān)視，直到看到血管鉗的尖部。后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對距后三角骨、距骨后突畸形、后方炎癥滑膜、疤痕組織行清理，解除后踝撞擊的病理原因。

圖1 俯臥位、后外側(cè)切口

圖2 俯臥位、后內(nèi)側(cè)切口

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后彈性繃帶足踝及小腿下段加壓包扎5天，術(shù)后即刻指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)活動度及踝泵練習(xí)，并指導(dǎo)患者行小腿肌力訓(xùn)練，術(shù)后3天給予塞來昔布(商品名:西樂葆)消炎鎮(zhèn)痛對癥治療。術(shù)后第2天即扶拐下地，負重程度疼痛可耐受為度，術(shù)后4周棄拐完全負重行走。

1.4 評價指標(biāo)及標(biāo)準 根據(jù)AOFAS[5]評分系統(tǒng)對踝關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后1、2、3月的功能進行評分，包括自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、后足活動及穩(wěn)定性等；優(yōu):90～100分，良:75～89分，可:50～74分，差:50分以下。并利用視覺疼痛評分系統(tǒng)(VAS)對術(shù)前及術(shù)后1、2、3月的疼痛進行評分，0分:無痛；小于3分:輕微疼痛；4～6分:中度疼痛；7～10分:重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AOFAS評分及VAS評分 術(shù)后3月時AOFAS踝關(guān)節(jié)評分明顯高于術(shù)前(P< 0.01)，見表1。術(shù)后1月VAS評分與術(shù)前比較即有改善(P< 0.05)，術(shù)后3月明顯改善(P< 0.01)，見表1。本組未發(fā)生術(shù)后感染，神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

表1 患者手術(shù)前后AOFAS評分及VAS評分比較 (分)

#與術(shù)前比較，P< 0.05；*與術(shù)前比較，P< 0.01

2.2 術(shù)中減壓結(jié)果 圖3a顯示減壓前距骨后方的后突畸形，這是導(dǎo)致?槀?長屈肌腱卡壓及脛骨后唇與跟骨后上方的撞擊的主要病理因素之一；圖3b和圖3c顯示術(shù)中處理距骨后突畸形及骨贅；圖3d顯示減壓后距骨與跟骨在踝關(guān)節(jié)跖屈時撞擊解除；圖3e顯示減壓后?槀?長屈肌腱卡壓解除。

圖3 后踝關(guān)節(jié)撞擊征手術(shù)前后關(guān)節(jié)鏡下圖片 a:距骨后突畸形；b:切除距骨后突畸形；c:距骨成型；d:骨性撞擊解除；e:?槀?長屈肌腱卡壓解除

3 討論

3.1 后踝撞擊癥治療現(xiàn)狀與進展 后踝撞擊征分為骨性撞擊和軟組織撞擊癥，骨性撞擊癥一般由距骨后突畸形或距后三角骨損傷引起，軟組織撞擊癥則是因為脛腓后韌帶炎癥與肥大、?槀?長屈肌腱炎、踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)后方滑膜炎等原因引起。后踝撞擊癥患者往往有外傷，或者反復(fù)踝關(guān)節(jié)跖屈運動史(比較典型的是芭蕾舞運動員)[2]。在后踝撞擊征的診斷方面，后踝撞擊實驗是后踝撞擊征的一個非常重要的臨床實驗，其主要檢查方法是被動跖屈踝關(guān)節(jié)，陽性表現(xiàn)為患者訴疼痛，后踝撞擊實驗陰性可以排除后踝撞擊征[3]。影像學(xué)檢查在后踝撞擊征的診斷也有較為重要的輔助意義，但是在X射線片的檢查中應(yīng)該拍攝踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋25°的距骨側(cè)位片，才能較好顯示距骨后方的肥大及距后三角骨的情況，而標(biāo)準的踝關(guān)節(jié)側(cè)位X射線片往往不能提供給臨床醫(yī)生準確的判斷。對于軟組織撞擊征，磁共振檢查是必要的，因為磁共振能提供軟組織腫脹及肥大的情況。當(dāng)然磁共振同時可以顯示距后三角骨及距骨后突畸形。后踝撞擊癥的保守治療，主要是通過藥物及物理治療的方法消除炎癥及水腫，來緩解患者的疼痛，但是無法消除距骨后方的肥大、距后三角骨及增生的滑膜及肌腱炎癥[4]。因而治療往往效果不佳或者容易復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)則能達到清除這些病理組織的作用，消除撞擊的病理根源。本研究納入25例保守治療6周無效的后踝撞擊征患者，行后踝關(guān)節(jié)鏡治療。術(shù)后患者AOFAS[5]評分明顯提高，關(guān)節(jié)功能明顯改善、疼痛明顯緩解，手術(shù)效果確切。

3.2 手術(shù)要點 對于明確診斷的后踝撞擊癥的患者行手術(shù)治療時，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療因其損傷小、恢復(fù)快，感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥少見[6～8]，在近年來越來越受到患者及臨床醫(yī)生的歡迎，但是在手術(shù)中我們也應(yīng)該注意盡量避免關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在治療該疾病時可能的并發(fā)癥，脛后神經(jīng)損傷在后踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)中有相關(guān)的報道[3]。在進行有效手術(shù)操作并合理避免并發(fā)癥方面我們認為應(yīng)注意以下方面:①俯臥位手術(shù)，有利于術(shù)中操作，同時足及踝關(guān)節(jié)懸于手術(shù)床外，方便術(shù)中踝關(guān)節(jié)及?槀?趾的被動活動，利于術(shù)中尋找及發(fā)現(xiàn)?槀?長屈肌腱，而?槀?長屈肌腱前內(nèi)側(cè)是脛后神經(jīng)，而外側(cè)是相對安全的區(qū)域，所以?槀?長屈肌腱是術(shù)中安全操作的標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)[7]；②良好的手術(shù)切口選擇及手術(shù)入路技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，雖然臨床醫(yī)生對關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)入路有不同的選擇，但是在van Dijk提出后外及后內(nèi)側(cè)入路后，因為其操作準確可靠、并發(fā)癥少見已成為后踝關(guān)節(jié)鏡普遍選擇應(yīng)用的手術(shù)入路[8]，在該手術(shù)操作中先做后外側(cè)入路并從后外側(cè)置入關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視是必須堅持的原則，這是因為在跟腱的外側(cè)有一個相對安全的操作區(qū)域，從后外側(cè)盲視下置入關(guān)節(jié)鏡、并行關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下做后內(nèi)側(cè)入路，能有效避免關(guān)節(jié)鏡置入時的血管神經(jīng)損傷風(fēng)險。即先做后外側(cè)切口，其位于緊鄰跟腱的外緣外踝尖上方1.5 cm水平處，僅切開皮膚4 mm，后用直血管鉗向第一、二跖骨頭之間的方向鈍性分離達踝關(guān)節(jié)后方，后置入關(guān)節(jié)鏡鞘及鈍頭穿刺錐，抵達關(guān)節(jié)后方握持頓頭穿刺錐尾部，關(guān)節(jié)鏡鞘再往前推進，后置入4.0 mm 30°關(guān)節(jié)鏡，在緊鄰跟腱的內(nèi)側(cè)做后內(nèi)側(cè)切口，僅切開皮膚，后用止血鉗沿關(guān)節(jié)鏡鞘外側(cè)壁鈍性分離，直到鏡下可見到血管鉗尖部，然后置入3.0mm刨刀行后方清理，注意刨刀頭在沒有見到?槀?長屈肌腱前盡量對外側(cè)，以防止誤傷。術(shù)者一邊清理助手一邊幫助屈伸?槀?趾，如此可以幫助術(shù)者觀察到軟組織中活動的?槀?長屈肌肌腱，為及時找到后方的定位標(biāo)志?槀?長屈肌腱提供便利，因為脛神經(jīng)、脛后血管在?槀?長屈肌腱前內(nèi)側(cè)，因此在?槀?長屈肌腱外側(cè)操作是非常安全的。③在手術(shù)的過程中也應(yīng)該做到徹底的處理形成撞擊的病理組織、同時也要合理的避免損傷正常的神經(jīng)、血管、肌腱等正常組織。在術(shù)中行病理組織清理的時候除了前述的在沒后看到?槀?長屈肌腱前刨刀口盡量往外側(cè)之外，在做距骨后突成型的時候應(yīng)該使用3.5 mm 1/2半徑的磨鉆，因為往往需要磨除減壓的部位是后內(nèi)側(cè)，及距骨的后內(nèi)側(cè)，?槀?長屈肌腱由此通過，3.5 mm 1/2半徑的磨鉆打磨時能較好的避免?槀?長屈肌腱纏繞到磨鉆上而引起損傷[8]。④如果有距后三角骨存在，可以用射頻分離距后三角骨周圍的軟組織，也可以用刨刀分離，當(dāng)然射頻因為其前端有輕度的彎曲，可以在術(shù)中調(diào)整方向，在術(shù)中會是一個更好的選擇。

根據(jù)術(shù)后AOFAS評分及VAS評分結(jié)果來看，我們對后踝撞擊征行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果是令人滿意的。我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者在術(shù)后1月都能恢復(fù)正常的日?；顒?，所有的患者都能在術(shù)后一個月時棄拐正?；顒樱齻€月時能夠恢復(fù)到與其年齡及術(shù)前運動能力相關(guān)的運動水平。微創(chuàng)手術(shù)的康復(fù)時間比開放性手術(shù)報道的時間更短。后踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是治療后踝撞擊征安全、有效、具有可重復(fù)性的微創(chuàng)技術(shù)。

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Clinical curative effect of arthroscopic treatment for posterior ankle impingement syndrome

CHENZhi-chao，GUZu-chao，LIZhi-li，DUANXin，ZENGJian-wei
(DepartmentofOrthopaedics，ChengduFirstPeople’sHospital，Chengdu610041，China)

Objective The purpose of the study was to clinically evaluate the value of arthrscopy in the posterior ankle impingement syndrome.Methods Twenty-five patients，with posterior ankle impingement syndrome were treated with arthroscopic procedures.The follow-up times were preoperative and postoperative 1，2 and 3 months.The results were evaluated according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score and ankle pain score (VAS).Results The average postoperative AOFAS ankle score was improved than preoperative (P< 0.01).The postoperative pain was relieved significantly compared with preoperations (P< 0.05).No complication was found.Conclusion Hindfoot arthroscopic surgery is a safe，effective and minimal invasive treatment strategy for posterior ankle impingement syndrome.

Hindfoot； Impingement syndrome； Arthroscopy

成都市科技局惠民工程項目資助課題(編號:成科計【2013】44號:SF)

R684

A

1672-6170(2016)05-0190-04

2016-04-12；

2016-06-24)