羅 斌，楊虎強(qiáng)，2，漆家康，2，王 康(.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 60072；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000)

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌短期療效比較

羅 斌1，楊虎強(qiáng)1，2，漆家康1，2，王 康1
(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610072；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000)

目的 比較我院2015年經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)的兩組結(jié)直腸癌患者的臨床病理及預(yù)后指標(biāo)，評(píng)估腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的短期效果。方法 2015年結(jié)直腸癌經(jīng)腹手術(shù)病例538例，其中腹腔鏡手術(shù)143例，開(kāi)腹手術(shù)者395例，比較兩組結(jié)患者的主要臨床資料、手術(shù)和病理資料及預(yù)后指標(biāo)等。結(jié)果 腹腔鏡組患者術(shù)后肺部感染率低于開(kāi)腹組，術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)腹組(P< 0.05)。兩組患者術(shù)后病理類(lèi)型、TNM分期及檢出淋巴結(jié)總數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后死亡率、吻合口漏、手術(shù)部位感染及再手術(shù)率等方面比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可以達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)類(lèi)似的根治程度，且術(shù)后患者恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低。但腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期效果仍需要進(jìn)一步隨訪。

結(jié)直腸癌；結(jié)腸切除術(shù)；直腸切除術(shù)；腹腔鏡手術(shù)

目前結(jié)直腸癌的主要治療手段是仍是手術(shù)，隨著D3根治手術(shù)的規(guī)范以及腹腔鏡手術(shù)的普及，越來(lái)越多研究關(guān)注于腹腔鏡D3手術(shù)的規(guī)范性與臨床效果。本研究收集2015年1～12月四川省人民醫(yī)院胃腸外科出院的全部結(jié)直腸癌手術(shù)病例資料，按手術(shù)入路分為腹腔鏡組與開(kāi)腹組，比較兩種手術(shù)方式對(duì)患者的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1～12月四川省人民醫(yī)院胃腸外科出院的全部結(jié)直腸癌手術(shù)患者病例資料共538例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床和病理確診的結(jié)腸癌或直腸癌患者，無(wú)論腺癌、鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等；②患者接受了經(jīng)腹部手術(shù)治療，無(wú)論開(kāi)放手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)，無(wú)論腫瘤是否切除。排除經(jīng)肛門(mén)或內(nèi)鏡下切除腫瘤的患者，并排除最后病理診斷為良性腫瘤的患者。按WHO消化系統(tǒng)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，結(jié)直腸腫瘤未穿透至黏膜下層者均為良性腫瘤，不予納入分析。

1.2 方法 采用回顧性病例分析方法，經(jīng)病案科嚴(yán)格檢索并篩選出2015年全年所有從我院胃腸外科出院或轉(zhuǎn)出的結(jié)直腸癌患者資料，比較腹腔鏡與開(kāi)腹兩種手術(shù)治療方法對(duì)結(jié)直腸癌患者的臨床效果。由兩名研究人員各自獨(dú)立通過(guò)臨床病歷系統(tǒng)采集相關(guān)數(shù)據(jù)，最后所有數(shù)據(jù)由第三名研究人員單獨(dú)審核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類(lèi)變量以率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；連續(xù)變量先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，對(duì)于正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)及極差表示，必要時(shí)以秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P< 0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 符合標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者538例，其中男335例(62.3%)，女203例(37.7%)，年齡(63.26±12.39)歲。其中開(kāi)腹手術(shù)患者395例(開(kāi)腹組)，腹腔鏡手術(shù)143例(腹腔鏡組)。腹腔鏡手術(shù)中有7例因各種原因中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，按意向治療原則(intention to treat)仍納入分析。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位等基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。開(kāi)腹組術(shù)前合并腸梗阻者比例高于腹腔鏡組，見(jiàn)表1。

表1 兩組結(jié)直腸癌患者一般臨床資料比較

2.2 手術(shù)方式 所有患者均在胃腸外科接受手術(shù)治療，由副主任及以上醫(yī)師擔(dān)任主診及手術(shù)醫(yī)師。圍手術(shù)期準(zhǔn)備及手術(shù)操作均遵循衛(wèi)生部《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范》(2010及2015)[2，3]以及NCCN結(jié)直腸癌診療指南進(jìn)行。538例患者中完成D3根治手術(shù)的患者466例，其中腹腔鏡組133例，開(kāi)腹組333例；姑息性切除患者56例，其中腹腔鏡10例，開(kāi)腹組62例。腹腔鏡組的根治手術(shù)率高于開(kāi)腹組(93.0% vs 84.3%，χ2=6.86，P< 0.05)，這可能與術(shù)前一定程度的病例選擇有關(guān)。

2.3 術(shù)后病理評(píng)估 術(shù)后病理報(bào)告腫瘤病理類(lèi)型為腺癌的患者為462例，粘液腺癌31例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌13例，其他類(lèi)型及無(wú)法確定者31例，兩組患者術(shù)后病理類(lèi)型構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。切除腫瘤的患者依據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行TNM分期，未切除腫瘤的患者依據(jù)術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查情況進(jìn)行臨床TNM分期，但開(kāi)腹組仍有7例追加手術(shù)的患者，為外院做的第一次手術(shù)，病理報(bào)告不清晰，無(wú)法完成T分期，故TNM分期無(wú)法確定。兩組患者術(shù)后TNM分期構(gòu)成如差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組檢出淋巴結(jié)總數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后病理資料比較

2.4 術(shù)后結(jié)局指標(biāo) 所有患者均隨訪至出院或院內(nèi)死亡，其中院內(nèi)死亡4例，自動(dòng)出院后短期內(nèi)死亡2例，均為開(kāi)腹組患者。腹腔鏡組術(shù)后肺部感染率低于開(kāi)腹組，住院時(shí)間短于開(kāi)腹組(P< 0.05)，兩組患者術(shù)后結(jié)局指標(biāo)見(jiàn)表3。

表3 兩組患者主要臨床結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)直腸癌是人類(lèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)發(fā)病率均排在前五名[4，5]。手術(shù)仍然是目前治療結(jié)直腸癌的主要手段。我科2015年全年收治結(jié)直腸腫瘤患者約六百多例，其中確診結(jié)直腸癌并行經(jīng)腹手術(shù)的患者共538例，男335例(62.3%)，女203例(37.7%)，男性發(fā)病率是女性的1.65倍?；颊吣挲g24～93歲[(63.26±12.39)歲]，其中40～79歲仍是該病的高發(fā)年齡，占87.9%。

隨著微創(chuàng)手術(shù)成為結(jié)直腸癌治療的趨勢(shì)，我科也在數(shù)年前大力開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)。538例患者中共有143例(26.6%)接受了各種腹腔鏡手術(shù)，包括普通腹腔鏡116例、手輔助腹腔鏡4例、達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)16例，另有7例為各種腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或雜交手術(shù)(占所有腹腔鏡手術(shù)的4.89%)。因腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥的限制，開(kāi)腹組患者術(shù)前合并腸梗阻的比例要高于腹腔鏡組，兩組患者在其他主要臨床基本資料上無(wú)顯著差異，具有可比性。此外，分析中也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組完成D3根治手術(shù)的患者比例也高于開(kāi)腹組，這應(yīng)該與術(shù)前一定程度的病例挑選有關(guān)，即估計(jì)無(wú)法完成R0切除的患者，多不選用腹腔鏡手術(shù)。盡管如此，兩組患者的術(shù)后TNM分期、病理類(lèi)型及檢出淋巴結(jié)總數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，說(shuō)明在適應(yīng)證范圍內(nèi)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)能夠勝任D3根治手術(shù)的。

腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后一般下床時(shí)間比較早，進(jìn)食時(shí)間也早于開(kāi)腹患者[6～8]。我們的研究觀察到腹腔鏡手術(shù)后患者肺部感染率低于開(kāi)腹組，而術(shù)后住院時(shí)間也明顯比開(kāi)腹患者短。這應(yīng)該得益于微創(chuàng)手術(shù)后患者的快速康復(fù)進(jìn)程。至于其他術(shù)后并發(fā)癥，如死亡率、吻合口漏發(fā)生率、手術(shù)部位感染率及再手術(shù)率等，兩組未發(fā)現(xiàn)顯著差異。

當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)患者的遠(yuǎn)期效果與生存指標(biāo)還需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的隨訪與觀察。手術(shù)根治程度、病理資料與生存指標(biāo)的關(guān)系還需要隨訪數(shù)據(jù)的支撐，這也是我們今后的研究重心之一。

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R735.3+7

A

1672-6170(2016)05-0111-03

2016-06-08；

2016-07-05)