何 瑜，孫 鳳，王晉秋(四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科，四川 綿陽 621000)

周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌CT誤診分析

何 瑜，孫 鳳，王晉秋
(四川省綿陽市中心醫(yī)院放射科，四川 綿陽 621000)

目的 探討周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌(PICC)的多層螺旋CT誤診原因，總結(jié)其影像學特征及鑒別診斷要點。方法 回顧性分析經(jīng)病理確診為周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌且術(shù)前CT誤診的32例患者資料，觀察病變形態(tài)、位置、影像學特征，總結(jié)CT誤診原因。結(jié)果 32例誤診患者中，12例誤診為肝細胞肝癌，9例誤診為肝膿腫，6例誤診為膽管結(jié)石或膽管炎伴擴張，4例誤診為肝乏血性海綿狀血管瘤，1例誤診為轉(zhuǎn)移瘤。誤診的原因主要有病變本身病理、血供特點不典型，掃描期相不準確或未做延遲掃描致病變強化特點欠明確，合并其他肝臟病變致影像表現(xiàn)復雜，影像診斷醫(yī)師診斷草率、觀察不仔細遺漏一些細節(jié)特點等。結(jié)論 周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌不典型病例較多，適時延遲掃描可發(fā)現(xiàn)一定的特征，是診斷PICC的有效方法。

膽管細胞癌；誤診分析；體層攝影；X射線計算機

周圍型肝內(nèi)膽管細胞癌(peripheral intrahepatic chalangiocarcinoma，PICC)發(fā)病率位居肝臟原發(fā)性惡性腫瘤第二位，僅次于肝細胞癌，近年來呈上升趨勢。因其臨床癥狀、體征及實驗室檢查缺乏特異性，故影像學檢查對明確診斷有較大的價值，但在日常CT診斷工作中有時與其他肝內(nèi)病變鑒別困難[1]。本文總結(jié)32例PICC的誤診經(jīng)驗，以期提高此病的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011～2015年誤診的肝內(nèi)膽管細胞癌32例，其中男19例，女13例，年齡32～76歲，平均年齡55歲，病程1月至1年。臨床表現(xiàn)為上腹部不適或疼痛伴納差27例，體檢發(fā)現(xiàn)3例；14例患者有黃疸，3例伴皮膚瘙癢；6例不規(guī)則發(fā)熱。5例上腹部可捫及包塊，7例腹水征陽性。實驗室檢查:乙肝表面抗原(HBSAg)陽性4例，甲胎蛋白(AFP)增高3例，癌胚抗原(CEA)增高8例，CA19-9增高5例。8例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，3例膽囊結(jié)石；4例有膽石手術(shù)史。所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實為PICC。

1.2 檢查方法 采用GE LightSpeed 16排或GE Discovery 750 HD 64排螺旋CT掃描機，患者空腹，于檢查前15分鐘口服清水600～1000 ml。掃描時采用仰臥位，輕微吸氣后屏氣，掃描范圍自膈頂至右腎下極。增強用非離子對比劑70～100 ml，高壓自動推注，注射速率2.5～4.0 ml/s，動脈期20～30 s，門脈期60～75 s。采用螺旋容積掃描，掃描參數(shù)100～130 kV，240～300 mA，層厚5 mm。標準窗寬400 hu，窗位40 hu。掃描完畢后，以1.25 mm層厚重建數(shù)據(jù)并傳輸至圖像處理工作站。

2 結(jié)果

本組病灶為單發(fā)27例，多發(fā)5例。12例誤診為肝細胞癌，病灶多位于肝右葉，大多邊界不清，其中5例可見假包膜征(圖1)，3例合并肝硬化，2例AFP明顯增高，具有一定肝細胞癌的特點。CT平掃12例均表現(xiàn)為團片狀實性占位，呈不均勻稍低密度影，9例病灶內(nèi)可見輕度擴張膽管(圖2)；增強掃描動脈期呈輕度或中度不均勻強化，門脈期強化程度低于鄰近肝實質(zhì)。9例誤診為肝膿腫，部分患者臨床癥狀為上腹不適伴發(fā)熱，CT掃描動脈期病灶呈輕度不均勻強化，門脈期呈蜂窩樣改變，遠端可見擴張膽管(圖3)；6例誤診為膽管結(jié)石或膽管炎伴膽管擴張，平掃示擴張膽管內(nèi)可見軟組織密度影，增強管壁呈中度強化，對管壁的串珠樣硬化及腔內(nèi)軟組織未細致分析(圖4)；4例誤診為肝乏血性海綿狀血管瘤，CT平掃為邊界較清稍低密度影，鄰近膽管輕度擴張，增強掃描動脈期病灶邊緣可見點結(jié)狀強化，門脈期強化范圍擴大(圖5)；1例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤，患者3年前有直腸癌手術(shù)史，增強病灶呈輕度邊緣強化(圖6)。

圖1 誤診為巨塊型肝細胞癌的CT影像 肝右葉稍低密度腫塊，邊緣可見假包膜，增強呈不均勻強化

圖2 誤診為結(jié)節(jié)型肝細胞癌的CT影像 肝右葉結(jié)節(jié)狀混雜密度影，增強強化較差，邊緣可見輕微擴張膽管

圖3 誤診為肝膿腫的CT影像 肝右葉團片狀稍低密度影，增強動脈期呈較明顯薄邊樣強化，門脈期呈蜂窩樣改變

圖4 誤診為肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管擴張的CT影像 肝內(nèi)局部膽管擴張，管壁僵直，其內(nèi)可見軟組織密度影，增強未見明顯強化

圖5 誤診為肝海綿狀血管瘤的CT影像 肝左內(nèi)葉片狀稍低密度影，增強動脈期邊緣可見強化，門脈期強化范圍擴大，未做延遲掃描

圖6 誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤的CT影像 肝右前葉上段片結(jié)狀稍低密度影，增強呈輕度邊緣強化

3 討論

膽管細胞癌根據(jù)其發(fā)生部位不同分為PICC和肝門型膽管細胞癌，PICC起源于肝內(nèi)二級以遠膽管分支的上皮細胞，組織學類別屬于膽管細胞性肝癌，占肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的3%～10%[2，3]。根據(jù)其生長方式不同分為浸潤狹窄型(侵犯管壁)、腫塊型(侵犯壁外結(jié)構(gòu))和腔內(nèi)生長型(匍匐內(nèi)壁生長)[2，3]。本病的發(fā)病機制尚不肯定，目前認為與長期的肝內(nèi)膽管結(jié)石、慢性炎癥刺激及HBV感染等有關[4，5]。肝內(nèi)膽管細胞癌大多為分化程度較好的腺癌，少數(shù)為乳頭狀癌、未分化癌、類癌、肉瘤等，病理特點是膽管上皮惡性腺癌細胞和周圍的粗纖維細胞增生。因臨床癥狀就診時PICC大多體積較大，直徑約為5～20 cm，病變出血、壞死、囊變少見，部分可見衛(wèi)星灶。該病臨床癥狀、體征及實驗室檢查均無特異性，因此早期診斷困難，漏誤診率較高，因此，影像學檢查對其發(fā)現(xiàn)及鑒別診斷有重要意義。PICC的CT平掃常缺乏特征性表現(xiàn)，但觀察細節(jié)可以發(fā)現(xiàn)一些重要的間接征象，一般表現(xiàn)為密度低于肝實質(zhì)的內(nèi)腫塊，形態(tài)呈斑片狀，大多邊界模糊，沒有包膜，部分可見假包膜，其內(nèi)密度不均勻，病灶周圍或其內(nèi)可見擴張膽管，部分膽管腔內(nèi)可見稍高密度結(jié)石或鈣化影，與病變相鄰的肝包膜凹陷或局部肝葉萎縮[6～8]。CT動態(tài)增強掃描的特征性表現(xiàn)為動脈期腫瘤呈輕度不均勻強化，以邊緣為主，或呈伸向腫瘤內(nèi)索條狀強化，病灶周圍可見異常灌注；門脈期病變強化程度降低，低于正常肝實質(zhì)，多呈網(wǎng)格樣、斑片樣不均勻低密度；延遲期病灶向心性強化，病灶內(nèi)可見較大片狀無強化區(qū)等[9，10]。

本組PICC病例CT表現(xiàn)均不典型。32例中12例誤診為肝細胞肝癌，主要原因是CT增強動脈期病變局部強化較明顯，部分瘤灶內(nèi)可見增粗迂曲的供血動脈，門脈期強化程度降低，極易誤診為肝細胞癌，尤其是可見假包膜或合并肝硬化的病例[11]。病理證實并非所有PICC均為乏血管腫瘤[12]，其內(nèi)的組織構(gòu)成(腫瘤細胞和纖維組織所占比例)差異較大，此類“速升速降”型強化PICC組織學成分與常規(guī)不同，病理表現(xiàn)為腫瘤的外周及中央?yún)^(qū)域均為大量惡性腫瘤細胞組成，其內(nèi)纖維組織成分很少，因而病變惡性程度也較高。本組術(shù)前誤診為肝細胞癌的病例，大多術(shù)后3～6個月就發(fā)生了轉(zhuǎn)移。腫瘤的兩種基本生長方式包括浸潤性生長和膨脹性生長，因此假包膜征也可見于PICC，并非肝細胞癌所獨有。病灶周圍可見擴張的肝內(nèi)膽管，是由于PICC起源于膽管上皮細胞，引起相應部位膽管狹窄、閉塞所致，此征象很少見于肝細胞癌，可作為一個具有重要價值的鑒別診斷依據(jù)。本組中9例誤診為肝膿腫，原因為在肝膿腫早期，局部肝組織細胞病變、伴炎癥細胞浸潤、充血及炎性滲出，膿腫壁及中心液化區(qū)尚未形成，CT增強動脈期的灶周輕度強化和門脈期的網(wǎng)格狀強化與PICC表現(xiàn)相似。此類PICC動脈期呈較明顯薄邊樣強化、門脈期強化程度降低且邊緣毛糙，病理表現(xiàn)為腫瘤的周邊為較多的腫瘤實質(zhì)細胞，而纖維組織相對較少[13]。如果未合并局部膽管擴張及肝葉萎縮等表現(xiàn)時，易誤診為肝膿腫。肝膿腫常可見到呈環(huán)形延遲強化的膿腫壁，而且壞死膿腔的內(nèi)緣多較光整，這與毛糙且不規(guī)整的PICC邊緣有所不同，肝膿腫外緣尚可見水腫引起的環(huán)形低密度影，臨床常伴有發(fā)熱及白細胞升高等表現(xiàn)。6例誤診為膽管結(jié)石或膽管炎伴膽管擴張，原因為腫瘤細胞沿膽管壁生長，未形成明顯軟組織腫塊，僅表現(xiàn)為相應膽管壁硬化、腔內(nèi)部分軟組織填塞，致遠側(cè)膽管擴張。此類PICC常有擴張膽管周圍肝實質(zhì)血供異常，CT增強動脈期呈較明顯片狀強化區(qū)，門脈期強化程度降低，易誤診為膽管結(jié)石引起的慢性炎性改變；但延遲期掃描與正常肝組織呈等密度，有助于兩者的鑒別。膽管細胞癌與肝內(nèi)膽管結(jié)石有較密切的關系，因此進行影像學檢查時，不能僅僅滿足于發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，還要注意排除是否合并腫瘤的可能。4例誤診為乏血性海綿狀血管瘤，原因為病灶呈動脈期邊緣強化，門脈期強化范圍擴大，未合并周圍膽管擴張，易誤診為海綿狀血管瘤。肝海綿狀血管瘤的特征性表現(xiàn)為動脈期邊緣呈結(jié)節(jié)樣明顯強化，門脈期強化范圍呈向心性擴大，延遲期與肝實質(zhì)呈等密度。而PICC增強動脈期邊緣強化一般為花環(huán)狀而非結(jié)節(jié)樣，強化程度常明顯低于同層面主動脈，門脈期及延遲期其強化范圍雖逐漸向病灶中心擴大、延伸，但中心區(qū)域始終不能全部充滿，且延遲期病變邊緣強化程度降低，這些細微征象的差異有助于兩者的鑒別。1例誤診為肝轉(zhuǎn)移瘤，原因為患者3年前有直腸癌手術(shù)史，增強病灶呈輕度邊緣強化，與轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)相似。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的CT強化特點與原發(fā)灶組織類型有較大的相關性，典型表現(xiàn)為邊緣環(huán)形強化，延遲期強化程度明顯降低。本例未做延遲掃描，PICC的延遲期特征性表現(xiàn)可以與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。

肝內(nèi)膽管細胞癌無明顯高危人群，臨床表現(xiàn)多樣化也是誤診率較高的原因，如合并肝硬化、低熱及AFP升高等，診斷醫(yī)生對患者的病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等把握不夠準確，有時抓住了一方面而忽略了其他細節(jié)。本組病例CT檢查均為常規(guī)掃描方式，即平掃加動脈期、門脈期，CT檢查技師掃描時未能及時發(fā)現(xiàn)病灶異常強化，未加做延遲掃描，致病變強化特點欠明確。

不典型周圍型膽管細胞癌的CT表現(xiàn)與其生長方式、血供差異以及病理特點等多種因素有關，仔細觀察并分析其CT細微征象可避免誤診、漏診。由于PICC的延遲強化特點對于診斷有重要意義，目前常規(guī)應用的肝臟動脈期、門脈期掃描不能很好反映出PICC的動態(tài)增強特征，有時難以與其他病變鑒別，因此懷疑病變?yōu)镻ICC時CT檢查最好增加8～10 min延遲掃描。

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CT misdiagnosis analysis of peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma

HEYu，SUNFeng，WANGJin-qiu
(DepartmentofRadiology，MianyangCentralHospital，Mianyang621000，China)

Objective To investigate the reason of misdiagnosis by MSCT imaging for peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma (PICC) and summarize the imaging features and differential diagnosis.Methods Data of 32 PICC patients were retrospectively analyzed.These patients were misdiagnosed by CT before operation but confirmed by pathology.The lesion morphology，location and image features were analyzed to explore the reasons of misdiagnosis of CT.Results Of these patients，12 patients were misdiagnosed as hepatocellular carcinoma，9 as liver abscess，6 as bile duct stone or cholangitis accompanying dilation，4 as liver cavernous hemangioma and 1 as liver metastases.The main causes of misdiagnosis included the pathology and blood supply of the lesions were atypical，the enhancement characters of the lesions were unclear due to not performing delayed scan，the complex imaging findings due to complication with other primary diseases of liver，and some key imaging features were missed by radiologists because negligence observing.Conclusion Atypical cases of PICC occupied a large proportion.Some imaging features can be found in timely delayed scan，which is an effective method for diagnosis PICC and improves the diagnostic accuracy before operation.

Chalangiocarcinoma； Misdiagnosis analysis； Tomography； X-ray computer

R735.8；R814.42

A

1672-6170(2016)05-0096-03

2016-04-25；

2016-06-24)