程先軍(四川省廣漢市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 廣漢 618300)

腦外傷術(shù)后腦脊液漏伴顱內(nèi)感染并發(fā)癥的臨床觀察

程先軍
(四川省廣漢市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 廣漢 618300)

目的 探討腦外傷術(shù)后腦脊液漏伴顱內(nèi)感染焦慮抑郁癥的臨床治療方法及療效。方法 將83例腦外傷術(shù)后腦脊液漏伴顱內(nèi)感染焦慮抑郁癥患者分為觀察組(n=42)與對照組(n=41)，入院后均行常規(guī)給予擴(kuò)血管藥物、改善腦循環(huán)藥物以及抗抑郁藥物進(jìn)行對癥治療，對照組患者加行傳統(tǒng)反復(fù)腰穿方法釋放腦脊液，同時(shí)于鞘內(nèi)注入稀釋頭孢曲松5～10 ml，1次/d；觀察組采用腰大池置管持續(xù)引流進(jìn)行治療，同時(shí)經(jīng)引流管行鞘內(nèi)注射稀釋頭孢曲松5～10 ml，2～3次/d，另再加行高壓氧治療，比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組的臨床癥狀緩解時(shí)間與感染控制平均時(shí)間均顯著短于對照組(P< 0.001)，腦脊液漏治愈及感染完全控制患者比例顯著高于對照組(P< 0.01)，重殘率及死亡率顯著低于對照組(P< 0.05)；同時(shí)頭顱CT檢查結(jié)果顯示，治療后觀察組顱內(nèi)積氣消失，對照組雖有一定程度縮小，但顱內(nèi)積氣仍然存在；治療后兩組患者的SAS、SDS評分均較治療前顯著降低，且觀察組評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)。結(jié)論 采用腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合高壓氧治療腦外傷術(shù)后腦脊液漏伴顱內(nèi)感染焦慮抑郁癥療效滿意，建議在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

腦外傷；腦脊液漏；顱內(nèi)感染；焦慮；抑郁

腦脊液漏與顱內(nèi)感染均為腦外傷手術(shù)后的常見并發(fā)癥，前者常為后者的高危因素，在腦脊液漏發(fā)生并未獲得及時(shí)有效處理的情況下，即可誘發(fā)顱內(nèi)感染，而顱內(nèi)感染又可對腦脊液漏病情產(chǎn)生反噬作用，如此形成惡性循環(huán)，對患者術(shù)后的恢復(fù)極為不利[1]。與此同時(shí)，經(jīng)手術(shù)治療的腦外傷患者在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)常會在一定程度上喪失自理及勞動能力，部分患者或?qū)橛姓J(rèn)知功能障礙，再加上受預(yù)后不確定感、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、社會功能受限以及可能存在的自身敏感性格等多方面因素的影響，故可同時(shí)合并焦慮抑郁癥狀，進(jìn)一步影響整體療效及遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。相關(guān)資料顯示[3]，腦外傷患者在手術(shù)治療后的焦慮抑郁癥發(fā)生率可達(dá)12.9%，在腦外傷所致各類精神癥狀中居于首位，且其發(fā)生率及與之相關(guān)的死亡病例均呈逐年增高趨勢。近年來，作者針對收治的部分腦外傷術(shù)后腦脊液漏伴顱內(nèi)感染、焦慮抑郁癥患者行腰大池置管持續(xù)引流與高壓氧(hyperbaric oxygen，HBO)治療，療效頗令人滿意，現(xiàn)對相關(guān)病例資料進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2014年7月至2015年8月收治83例腦外傷術(shù)后腦脊液漏伴顱內(nèi)感染、焦慮抑郁癥患者，年齡18～80歲，均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①入院前腦外傷開顱手術(shù)治療病史；②符合腦脊液漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:表現(xiàn)為傷后耳、鼻道漏流出血水樣液或清亮水樣液體，漏液經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測糖定量>1.7 mmol/L；頭顱CT提示顱內(nèi)積氣。③實(shí)驗(yàn)室生化檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.0×106個(gè)/L，其中多核白細(xì)胞血計(jì)數(shù)占到50%以上，血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1.0×109個(gè)/L，腦脊液蛋白質(zhì)定量>450 mg/L，且細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)為陽性，提示合并顱內(nèi)感染[5]。④焦慮自評量表(SAS)評分>50分，抑郁自評量表(SDS)評分評分>53分；⑤患者或其家屬在對本研究進(jìn)行充分了解后均簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲或>80歲；②原合并精神障礙疾病者；③合并失語或意識障礙而不能正常進(jìn)行量表評分者；④重型顱腦損傷在5 d內(nèi)死亡以及傷口或術(shù)后頭皮切口腦脊液漏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將83例患者分為觀察組(n=42)與對照組(n=41)，兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 兩組患者入院后常規(guī)給予擴(kuò)血管藥物、改善腦循環(huán)藥物以及抗抑郁藥物進(jìn)行對癥治療。在此基礎(chǔ)上對照組患者加行傳統(tǒng)反復(fù)腰穿方法釋放腦脊液，同時(shí)于鞘內(nèi)注入稀釋頭孢曲松5～10 ml，1次/d。觀察組采用腰大池置管持續(xù)引流進(jìn)行治療，使用硬脊膜外麻醉穿刺包，于L3～4間隙穿刺置管，流管置入椎管深度以3～5 cm為宜，連接無菌引流袋行低位閉式引流，同時(shí)經(jīng)引流管行鞘內(nèi)注射稀釋頭孢曲松5～10 ml，2～3次/d，全程密切關(guān)注引流液的色、量、性狀以及引流是否通暢；另再加行HBO治療，壓力設(shè)定0.2 MPa(2.0ATA)，面罩吸純氧20 min×3次/d，每次間隔休息5 min。兩組患者盡可能縮短腰穿或穿刺引流時(shí)間，視病情一般控制在2周左右。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療后第20 d統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床癥狀緩解時(shí)間、感染控制平均時(shí)間、腦脊液漏治愈及感染完全控制例數(shù)、發(fā)生重殘例數(shù)及死亡例數(shù)，其中，腦脊液漏治愈及感染完全控制的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:腦脊液漏停止，頭顱CT提示顱內(nèi)積氣完全吸收，穿刺抽取腦脊液見外觀清亮，常規(guī)及生化檢查結(jié)果正常，外周血細(xì)胞檢查結(jié)果正常。另隨訪至治療后2月結(jié)束，采用焦慮自評量表SAS及SDS評價(jià)患者的焦慮程度[7]，SAS共有20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采取4級評分，總得分乘以1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分50分以下為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。采用SDS評價(jià)患者的抑郁程度，共有20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采取4級評分，總得分乘以1.25以后為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分53分以下為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度焦慮，73分以上為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦脊液漏伴顱內(nèi)感染病情的治療結(jié)果比較 觀察組的臨床癥狀緩解時(shí)間與感染控制平均時(shí)間均顯著短于對照組(P< 0.001)，腦脊液漏治愈及感染完全控制患者比例顯著高于對照組(P< 0.01)，重殘率及死亡率顯著低于對照組(P< 0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。頭顱CT檢查結(jié)果顯示，治療前兩組患者均可觀察到明顯顱內(nèi)積氣(圖1a、c)，治療后觀察組顱內(nèi)積氣消失(圖1b)，對照組顱內(nèi)積氣范圍雖有一定程度縮小，但顱內(nèi)積氣仍然存在(圖1d)。

表2 兩組患者腦脊液漏伴顱內(nèi)感染病情的治療結(jié)果比較

2.2 兩組患者治療前后的SAS、SDS評分比較 治療后兩組患者的SAS、SDS評分均較治療前顯著降低(P< 0.001)，且觀察組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)，見表3。

表3 兩組患者治療前后SAS、SDS評分比較 (分)

3 討論

腦外傷作為神經(jīng)外科的常見疾病，其患者在接受手術(shù)治療的過程中往往不能絕對避免硬腦膜和(或)蛛網(wǎng)膜遭到破壞，可導(dǎo)致腦脊液經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，形成漏液。同時(shí)顱腔與外界產(chǎn)生交通可為細(xì)菌從顱外向顱內(nèi)侵入創(chuàng)造機(jī)會，使顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)大大提升；另外空氣經(jīng)瘺孔進(jìn)入到顱內(nèi)也能進(jìn)一步促使顱內(nèi)積氣形成。再加上焦慮抑郁癥的出現(xiàn)，與腦脊液漏和顱內(nèi)感染可謂之“三聯(lián)癥”，其患者的致殘致死率顯著升高，臨床醫(yī)治頗為不易。鑒于此，探索一種可全面緩解乃至治愈該三方面病情的治療方案，對改善腦外傷術(shù)后腦脊液漏伴顱內(nèi)感染焦慮抑郁癥患者的整體預(yù)后水平具有重要意義。

腰大池置管持續(xù)引流是一種經(jīng)椎管蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管以建立起自然循環(huán)通路的治療方法。對腦脊液實(shí)施持續(xù)性引流不僅規(guī)避了傳統(tǒng)反復(fù)腰穿操作上的繁瑣，在很大程度上緩解了患者在治療過程中所承受的痛苦，而且降顱內(nèi)壓效果也會更趨于穩(wěn)定，不易發(fā)生回升，故顱腦組織所受到的傷害作用也會大大減輕；同時(shí)顱內(nèi)壓相對穩(wěn)定在較低水平也更有利于腦脊液漏口的縮小并愈合。與傳統(tǒng)腰穿比較，腰大池置管持續(xù)引流無疑可顯示更快速和更大量的腦脊液引流，繼而可在同等時(shí)間范圍內(nèi)將更多受到毒素以及細(xì)菌感染的腦脊液排出，再加上該方法更便于進(jìn)行鞘內(nèi)直接給藥，有助于快速控制感染病情。

高壓氧治療用于治療腦外傷康復(fù)期的種種癥狀即腦外傷綜合征，能增加腦組織血氧含量，提高血氧分壓，改善腦細(xì)胞的缺氧狀態(tài)，同時(shí)促進(jìn)腦組織側(cè)枝循環(huán)形成，促進(jìn)瘢痕組織軟化，從而使癥狀得以改善，直到康復(fù)。動物實(shí)驗(yàn)表明，高壓氧治療能夠使大鼠腦內(nèi)神經(jīng)干細(xì)胞增多，且神經(jīng)干細(xì)胞可以遷移到大腦組織損傷的部位并分化為成熟的神經(jīng)元。創(chuàng)傷及多種病理情況下可以導(dǎo)致大腦神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，高壓氧治療可以抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡從而阻止病情發(fā)展、加重，并且高壓氧治療能夠使部分受損腦神經(jīng)細(xì)胞的功能得以恢復(fù)[8,9]。因此本文采取腰大池置管持續(xù)引流及高壓氧聯(lián)合進(jìn)行治療。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床癥狀緩解時(shí)間與感染控制平均時(shí)間均顯著短于對照組(P< 0.001)，腦脊液漏治愈及感染完全控制患者比例顯著高于對照組(P< 0.01)，重殘率及死亡率顯著低于對照組(P< 0.05)；同時(shí)頭顱CT檢查結(jié)果顯示，治療后觀察組顱內(nèi)積氣消失，對照組雖有一定程度縮小，但顱內(nèi)積氣仍然存在，提示與傳統(tǒng)腰穿比較，腰大池置管持續(xù)引流對腦外傷術(shù)后腦脊液漏伴顱內(nèi)感染患者的腦脊液漏及顱內(nèi)感染病情均可達(dá)成更佳的治療效果。

焦慮抑郁癥是腦外傷患者術(shù)后比較常見的并發(fā)癥類型之一。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者的SAS、SDS評分組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療后均顯著降低，與同組治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)，但降低程度觀察組顯著大于對照組，組間比較治療后2項(xiàng)評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)。就患者所伴有的焦慮抑郁病情來看，腦外傷患者其腦組織損傷部位可同時(shí)合并有血液循環(huán)障礙、腦組織水腫以及局部血腫等多重癥狀，受其壓迫可致組織缺血缺氧，故繼發(fā)腦神經(jīng)癥狀或智力、記憶功能減退等[10]。

目前對腦外傷后焦慮抑郁癥發(fā)生的生理機(jī)制尚未能明確。但國外有研究指出[11]，這可能與損傷發(fā)生后患者機(jī)體內(nèi)的5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)與去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)等遞質(zhì)分泌不足有關(guān)。

綜上所述，采用腰大池置管持續(xù)引流聯(lián)合HBO治療腦外傷術(shù)后腦脊液漏伴顱內(nèi)感染焦慮抑郁癥可快速糾正腦脊液漏與顱內(nèi)感染病情，降低患者的致殘病死率，同時(shí)還能有效改善焦慮抑郁癥狀，對提高本疾病患者的整體預(yù)后水平有益，建議在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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The clinical observation of cerebrospinal fluid leakage associated with intracranial infection in post-operative patients with brain injury

CHENGXian-jun
(DepartmentofNeurosurgery，GuanghanSecondPeople'sHospital，Guanghan618300，China)

Objective To explore the clinical treatment methods and curative effect of post-operative cerebrospinal fluid leakage with intracranial infection，anxiety and depression in patients with brain injury.Methods Eighty-three brain trauma patients with postoperative cerebrospinal fluid leakage and intracranial infection as well as anxiety and depression were divided into observation group (n= 42) and control group (n= 41).Patients in the both groups routinely

symptomatic treatment with vasodilators，cerebral circulation improving drugs and antidepressant drugs.Patients in the control group received a series of traditional lumbar puncture to release cerebrospinal fluid and intrathecal injection of dilute ceftriaxone 5～10 ml/ times/d.Patients in the observation group had lumbar puncture continuous drainage treatment with intrathecal injection of ceftriaxone diluted 5～10 ml/2～3 times/d and HBO treatment. The clinical effect was compared between the two groups.Results The clinical symptoms remission time and average time of infection control in the observed group was significantly shorter than those in the control group (P< 0.001). The cure rate of cerebrospinal fluid leakage and infection in the observation group was significantly higher than that in the control group (P< 0.01). The rate of severe disability and mortality in the observation group was significantly lower than those in the control group (P< 0.05). The cranial CT examination showed that the pneumocephalus disappeared in the observation group after treatment while intracranial gas existed although it was narrowed in a certain degree in the control group. SAS and SDS scores were significantly reduced after the treatments when compared to before treatment and the observation group was significantly lower than the control group (allP< 0.001).Conclusion The lumbar catheter drainage combined with continued HBO treatment for brain trauma patients with postoperative cerebrospinal fluid leakage associated with intracranial infection， anxiety and depression is satisfactory.It is recommended for widespread clinical application.

Brain injury； Cerebrospinal fluid leakage； Intracranial infection； Anxiety； Depression

R765.24

A

1672-6170(2016)05-0083-04

2016-03-28；

2016-05-18)