蔣 欽,向 波,于 濤,黃克力(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心,四川 成都 610072)
非體外循環(huán)冠脈旁路移植術不完全再血管化的病例特點
蔣 欽,向 波,于 濤,黃克力
(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心,四川 成都 610072)
目的 探討非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)不完全再血管化(ICR)患者的病例特點。方法 回顧性分析我院2013年6月至2015年12月接受單純OPCABG的120例患者的臨床資料,根據(jù)解剖分類法分為完全再血管化(CR)和不完全再血管化(ICR)兩組。結果 120例患者中,CR組80例,ICR組40例。兩組患者高血壓病史、吸煙史、心肌梗死史、腦梗塞史、外周血管病變史和血管病變分支數(shù)量等方面差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),但ICR組有糖尿病史例數(shù)和甘油三脂水平明顯高于CR組(P< 0.05)。兩組術后呼吸機支持時間、術后急性腎衰竭發(fā)生數(shù)和ICU住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05);ICR組人均冠狀動脈遠端吻合數(shù)少于CR組(P< 0.05),IABP使用率高于CR組(P< 0.05)。結論 糖尿病、高甘油三脂血癥、復雜病變的患者接受ICR的比例更高;ICR患者遠端吻合口數(shù)更少,圍手術期使用IABP數(shù)更多。
心肌再血管化;冠狀動脈旁路移植術,非體外循環(huán);糖尿??;SYNTAX 評分
冠狀動脈旁路移植術是治療嚴重冠心病的重要術式,經(jīng)皮冠狀動脈TAXUS支架置入術與心臟外科手術協(xié)作研究(SYNTAX)表明,隨著藥物涂層支架的不斷進步,不合并左主干或者前降支的單支或雙支冠脈狹窄,冠狀動脈支架成形術(PCI)和旁路移植術(CABG)的效果類似[1]。左主干及三支病變等嚴重病變CABG目前仍是臨床治療合理且經(jīng)濟的選擇[1]。由于選擇行CABG的病例病變嚴重復雜,因此必然增加不完全再血管化(ICR)的比例,非體外循環(huán)CABG(OPCABG)不完全再血管化更顯著[2]。本研究回顧性分析我院近兩年來首次接受單純OPCABG的病例,分類比較完全再血管化(CR)和ICR兩組患者的病例特點,以期找出ICR的高危人群。
1.1 一般資料 我院2013年6月至2015年12月首次接受單純OPCABG的患者124例,均由同一外科醫(yī)生完成。排除術中中轉體外循環(huán)4例,中轉原因為術中不能糾正的低血壓和嚴重的室性心律失常。
1.2 手術方法 所有患者均采用胸前正中切口,左前降支首選左乳內(nèi)動脈作為旁路,年齡超過60歲或者乳內(nèi)動脈動脈粥樣硬化明顯者,全部使用大隱靜脈作為旁路血管。使用多根心包吊線至胸骨撐開器,置墊大紗條抬高心尖或使用心尖負壓吸引裝置,幫助暴露各冠狀動脈分支,采用心臟局部固定器,輔以腔內(nèi)分流栓,完成遠端吻合。
1.3 分類標準 采用解剖定義方法:術前造影直徑大于1.5 mm的血管顯示狹窄大于50%認為明顯病變即需要再血管化。冠脈狹窄定義為位于3段中任意一段,左前降支段(包括對角支)、回旋支段(包括中間支和鈍緣支)、右冠狀動脈段(包括后降支和左室后支)。完全再血管化定義為有明顯狹窄的冠脈段上至少有1支血管旁路。不完全再血管化定義為1個或者多個區(qū)段沒有移植任何血管旁路。
120例患者中,CR組80例,ICR組40例。ICR分布區(qū)段如表1所示。兩組的基線資料如表2所示,兩組患者高血壓病史、吸煙史、心肌梗死史、腦梗死史、外周血管病變史和血管病變分支數(shù)量等方面差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),但ICR組有糖尿病史例數(shù)和甘油三脂水平,以及反應冠脈病變復雜程度的SNYTAX評分明顯高于CR組(P< 0.05)。
兩組術后呼吸機支持時間、術后急性腎功能衰竭發(fā)生數(shù)和ICU住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05);人均冠狀動脈遠端吻合數(shù)ICR組少于CR組(P< 0.05)、ICR組IABP使用率高于CR組(P<0.05),見表3。
表1 冠脈分支未再血管化區(qū)段情況
LAD:左前降支;CX:回旋支; RCA:右冠狀動脈
表2 兩組患者基線資料
CCS分級:加拿大心血管病學會心絞痛分級;SYNTAX評分:經(jīng)皮冠狀動脈TAXUS支架置入術與心臟外科手術協(xié)作研究組
表3 兩組術后資料比較
本研究結果顯示,OPCABG的ICR率達到33.3%;ICR組遠端吻合口數(shù)較CR組更少,術前多合并糖尿病,高甘油三脂血癥,冠脈病變更為復雜,圍術期IABP使用率更高。
接受CABG的患者中ICR對晚期心臟事件的發(fā)生產(chǎn)生不良的影響[2~4]??偨Y其原因包括:靶血管直徑小(<2 mm);彌漫性病變;陳舊性心梗后室壁瘤形成;技術原因(低血壓或心律失常等高風險,冠狀動脈不能找到);不穩(wěn)定心絞痛,病變數(shù)量多等[4]。
早期研究ICR的發(fā)生率在PCI很高(43.3%),CABG也可高達36.8%[5]。OPCABG的CR率為61.9%,而常規(guī)CABG的CR率90%[6]。ICR更多地發(fā)生在復雜病變情況(完全閉塞,病變數(shù)量更多),即SYNTAX評分高的三支病變。SYNTAX評分是一種建立在冠脈解剖基礎上的危險分層工具,提供冠脈病變嚴重性和復雜性的量化評分,可為選擇PCI或CABG作為理想的再血管化提供指導。
本研究糖尿病患者不完全再血管化的風險高于非糖尿病患者3.444倍。ICR組中甘油三酯濃度也明顯高于CR組。高脂血癥也是PCI不完全再血管化的獨立預測因子[4]。既往冠脈CTA檢查結果,單純遠端病變僅見于2%的病例,絕大多數(shù)(88%)合并有近端和中段斑塊。半數(shù)以上的遠端斑塊伴有明顯狹窄[5]?;加刑悄虿〉墓谛牟』颊撸嘤胁坏湫托赝?,冠脈病變多更廣泛、堵塞更嚴重,尤其是女性患者[6]。糖尿病伴有更多彌漫冠脈病變,兩倍的完全閉塞率[7],而且更易于發(fā)生三支病變且位于冠脈中遠端[8]。CABG的CR更有利于糖尿病患者預后,但糖尿病患者再血管化更有挑戰(zhàn),因此也CR更不可能達到。
行CABG使用IABP術前多為難治的不穩(wěn)定型心絞痛,嚴重冠脈病變,心源性休克,頑固性室性心律失常;術中術后多是血流動力學不穩(wěn)定,心功能差,低心排,心律失常等情況。因此,本研究發(fā)現(xiàn)ICR病例圍術期使用IABP數(shù)更高,一方面提示其冠脈病變嚴重,患者高危風險;另一方面,OPCABG在這類患者術中手術風險高,更不能耐受長時間的心臟搬動,更需要盡快結束手術。
OPCABG在住院期間能夠獲得利益,比如房顫發(fā)生率低、輸血少、機械通氣時間短,但是遠期再血管化和主要心血管事件增加[9]。匹配調(diào)整再血管化后比較是否使用體外循環(huán)則不影響生存率,提示ICR是影響OPCABG預后的關鍵原因。是否高危的ICR人群選擇行常規(guī)CABG增加CR值得進一步研究。腔鏡下三支病變完全再血管化同樣比較困難。傳統(tǒng)的CABG,CABG與PCI復合手術的再血管化,尚無研究比較完全再血管化率[10]。
本研究也存在一些局限:①我們選擇經(jīng)典解剖方法定義是否完全再血管化,而目前有多種分類,包括心肌存活力功能、橋血管數(shù)目、血管殘余病變評分等多種方法;②缺乏術后殘余SYNTAX評分,主要負性心血管事件包括再手術、心絞痛控制等結果隨訪也是研究的一大局限。
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黃克力
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A
1672-6170(2016)05-0058-03
2016-02-20;
2016-04-24)