王之龍，朱天剛，李 欣，2，于 超(.北京大學人民醫(yī)院心臟中心，北京 00044；2.北京市第六醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 00007)

北京大學人民醫(yī)院超聲心動圖室現(xiàn)狀與質(zhì)量控制分析

王之龍1，朱天剛1，李 欣1，2，于 超1
(1.北京大學人民醫(yī)院心臟中心，北京 100044；2.北京市第六醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100007)

目的 還原北京大學人民醫(yī)院超聲心動圖室的真實工作流程，了解我院超聲心動圖室的壓力和現(xiàn)狀。方法 采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)統(tǒng)計和分析2015年3月1日至5月31日北京大學人民醫(yī)院超聲心動圖室7982例患者(男性3683例；女性4299例)的檢查信息和相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果 門診患者科室來源以心內(nèi)科(73.1%)為主，其次為骨關(guān)節(jié)科門診(5.2%)和血液科門診(4.5%)；同期住院患者來源中，心內(nèi)科病房僅占21.6%。時間節(jié)點分析結(jié)果顯示門診患者的開具醫(yī)囑到預約時間、上機檢查到完成報告時間均比住院患者時間短(P< 0.001)；而預約到登記時間、登記到上機檢查時間分別比住院患者時間長(P< 0.001)。上機操作時間分析結(jié)果顯示平均每個工作單元的月診量為317.7人次，而平均每位患者上機檢查到完成檢查時間僅為(6.0±4.5)min。結(jié)論 在超聲心動圖工作流程中，門診和住院患者時間分布存在差異；上機檢查到完成報告時間住院患者較門診患者長，間接反映住院患者病情相對復雜；上機操作時間與國際標準差距較大，反映了我院超聲心動圖室工作負荷大，質(zhì)量控制難以保證。

超聲心動圖；數(shù)據(jù)挖掘；質(zhì)量控制

超聲心動圖是目前評估心臟解剖結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)的一種首選無創(chuàng)性技術(shù)。在臨床工作當中，除了心內(nèi)科醫(yī)生常規(guī)開具超聲心動圖檢查單之外，其他科室(比如:呼吸科、風濕免疫科等)的臨床醫(yī)生為了排除患者的心臟疾病，通常也會開具超聲心動圖檢查單。另外，超聲心動圖還是術(shù)前評估心功能的重要參考指標，所以，超聲心動圖室還要承擔外科術(shù)前患者的常規(guī)檢查。再結(jié)合我國人口基數(shù)大、醫(yī)療資源相對短缺的基本國情，我國超聲心動圖室所面臨的工作壓力越來越大。我們通過統(tǒng)計和分析2015年3月1日至5月31日北京大學人民醫(yī)院超聲心動圖室工作流程中各個時間點數(shù)據(jù)，得出北京大學人民醫(yī)院超聲心動圖室的真實工作流程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過與醫(yī)院信息中心的合作，從北京大學人民醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)和臨床數(shù)據(jù)中心(Clinical Data Repository，CDR)挖掘[2]了從2015年3月1日至5月31日超聲心動圖室所承擔患者人次、科室來源以及各個時間點數(shù)據(jù)。

1.2 方法 分析患者的開單科室來源，比較門診與病房患者開具醫(yī)囑時間、患者預約時間、登記簽到時間、開始上機檢查時間和報告完成時間等各時間點的差異。其中醫(yī)生開具申請單的時間為開具醫(yī)囑時間；患者拿到申請單之后要和超聲心動圖室進行預約，開始預約的時間為預約時間；在患者上機檢查之前需要在超聲心動圖室護士站進行登記，此為登記時間；之后醫(yī)生對患者進行超聲心動圖檢查(此過程記錄時間點為開始操作時間和結(jié)束操作時間)；最后，超聲心動醫(yī)師整理檢查結(jié)果并開具相應的報告(此為報告完成時間)。由于 HIS 系統(tǒng)和 CDR 系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)不包括結(jié)束上機檢查時間，無法得出上機操作過程所需時間，因此，我們又人工采集了2015年11月6日至12月6日患者的上機檢查時間，在超聲機器上查看每一位患者的采集圖像時間，以第一幅圖像采集時間為開始檢查時間，最后一幅圖像存儲時間為結(jié)束檢查時間，兩者時間之差即為該患者上機檢查時間。將患者結(jié)束檢查時間距離下一位患者開始檢查時間定義為檢查前準備時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析之前，對原始數(shù)據(jù)進行了清洗(剔除離群值，缺失值以平均值補錄)。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20軟件包，所有計量資料采用均數(shù)±標準差表示。統(tǒng)計方法采用獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者來源分析 2015年3月1日至5月31日，北京大學人民醫(yī)院超聲心動圖室共接診患者7982例，其中男3683例，女4299例。門診和住院患者超聲心動圖診量分析見表1。門診患者來源于各個科室，其中心內(nèi)科門診患者占得比例最大(73.1%)；其次為骨關(guān)節(jié)科門診(5.15%)和血液科門診(4.5%)，見圖1a。病房患者中以心血管內(nèi)科所占比例最大(21.6%)；其次為風濕免疫科(9.5%)和心外科(5.8%)，見圖1b。

表1 門診和住院患者超聲心動圖診量分析 (n)

圖1 北京大學人民醫(yī)院超聲心動圖開單科室比例分布 a:門診；b:病房

2.2 超聲檢查時間節(jié)點分析 門診及病房患者超聲心動圖檢查時間節(jié)點統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩者在整個檢查流程中所消耗的時間差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.001)，門診患者的開具醫(yī)囑到預約時間、上機檢查到完成報告時間分別比住院患者時間短；而預約到登記時間、登記到上機檢查時間分別比住院患者時間長。見表2。

表2 門診及病房患者超聲心動檢查時間節(jié)點比較

為了充分還原超聲心動圖的工作流程，我們?nèi)斯げ杉?015年11月6日至12月6日2224例患者的超聲心動圖上機檢查時間，統(tǒng)計結(jié)果顯示，平均每位患者上機檢查時間僅為(6.0±4.5)min，而檢查前準備時間平均需要(3.4±4.2)min。統(tǒng)計以上數(shù)據(jù)期間，超聲心動圖室人員由1名主任醫(yī)師，2名副主任醫(yī)師，4名技師組成，即分為7個工作單元，平均每個工作單元月工作量為317.7人次，其中主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師除有超聲心動圖工作任務之外，還兼有日常門診以及病房會診等工作。

3 討論

3.1 診量及開單科室的比較 根據(jù)上述數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果可知，2015年3～5月超聲心動圖室門診患者診量為4703人次(男1985例；女2718例)，而同期接診住院患者為3279人次(男1698例；女1581例)。由此可見，進行超聲心動圖檢查的患者以門診來源居多，約為住院患者的1.43倍。這也說明了超聲心動圖具有操作簡便、節(jié)省時間的特點，有利于對門診患者快速評估心臟結(jié)構(gòu)和功能。

在門診患者來源科室中以心內(nèi)科為首(約占門診患者73%)；其次為骨關(guān)節(jié)科(約5%)、血液科(約5%)、急診內(nèi)科(約3%)和風濕免疫科(約2%)。骨關(guān)節(jié)科患者大多數(shù)是常規(guī)術(shù)前檢查為目的；需要骨髓移植的血液病患者在骨髓移植術(shù)前也必須進行常規(guī)超聲心動圖檢查以評估心功能是否能夠耐受手術(shù)；各種原因?qū)е仑氀幕颊咝枰ㄆ谶M行超聲心動圖檢查，評價長期前負荷增加對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響。急診內(nèi)科中一些急性疾病比如急性肺栓塞、大量心包積液、急性心肌梗死等需要緊急行超聲心動明確病因，為進一步治療進行指導。風濕免疫性疾病往往累及全身病變，尤其是易累及心臟的風濕免疫性疾病(例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎等)患者更容易受到醫(yī)生的重視，需定期進行超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。

相比于門診患者，住院患者的科室分布較為分散，但仍以心血管內(nèi)科為首(約占病房患者21%)，其次為風濕免疫科(約9%)、心外科(約6%)、骨關(guān)節(jié)科(約6%)以及內(nèi)分泌科(約6%)。絕大多數(shù)住院患者病情比門診患者較為嚴重，更加容易累及全身各個系統(tǒng)，而循環(huán)系統(tǒng)則是重點需要評估的指標之一，因此，進行超聲心動圖檢查的住院患者科室來源相對復雜多樣。需要注意的是，除了心血管相關(guān)科室(心內(nèi)科、心外科)以及需要術(shù)前常規(guī)心臟評估的骨關(guān)節(jié)科之外，風濕免疫科和內(nèi)分泌科的患者似乎更需要對心臟進行超聲評估。

3.2 開具醫(yī)囑到預約時間的比較 從開具醫(yī)囑到預約時間來看，門診患者所用時間遠少于住院患者(P< 0.001)，且從開具醫(yī)囑到預約時間的時間間隔相對集中(標準差較小，為0.368)，在30～60 min。其原因可能是，門診患者在拿到醫(yī)生的醫(yī)囑單之后隨即可以去超聲心動圖室進行預約(心血管內(nèi)科門診和超聲心動圖室在門診樓的同一樓層，距離較近，而病房距離超聲心動圖室較遠)。住院患者開具超聲心動圖檢查申請單之后需要由陪護人員進行預約，而陪護人員的時間安排是不固定的。因此，住院患者從開具醫(yī)囑到預約時間的時間間隔相對較長且離散度較大。

3.3 預約時間到登記時間的比較 門診患者的預約到登記時間比住院患者略長(P< 0.001)，這可能與門診患者距離醫(yī)院較遠或交通阻塞等因素有關(guān)，然而這種差異較小(25.3 h vs 22.8 h)，可能與超聲心動圖室的預約規(guī)則有關(guān)，超聲心動圖室每臺機器在同一時間段內(nèi)的預約數(shù)量是固定不變的，因此，無論是門診患者還是住院患者，其預約到檢時間(預約到檢時間可以近似認為是患者登記時間)總是比進行預約時的時間晚一天(24 h)左右。

3.4 登記時間到上機檢查時間的比較 從登記時間到上機檢查時間，也可以近似認為是候診時間(因為在上機檢查之前需要指導患者正確擺好體位等準備工作，實際候診時間應小于從登記時間到上機檢查時間)。在這一時間段內(nèi)，門診患者所耗費的時間明顯多于住院患者(P< 0.001)，分析原因:首先門診患者往往會考慮到路途中交通阻塞等問題而預留出足夠的時間提前到達；其次是患者同一天在超聲心動圖檢查之前預約了其他檢查而提前來院；再次某些外地患者預定了某時間的車票或機票，要求提前檢查。這些患者登記時間一般會早于預約到檢時間，因此，門診患者候診時間相對較長；而住院患者一旦預約了到檢時間，就會在時間臨近時由陪護人員陪同到超聲心動圖室進行登記檢查，因此，住院患者候診時間相對較短。

3.5 上機檢查時間到完成報告時間的比較 住院患者上機檢查時間到完成報告時間明顯長于門診患者(P< 0.001)。分析原因為:①住院患者，尤其是心內(nèi)科和心外科病房的患者病情較嚴重且復雜多樣，因此，對于這些患者需要花費更多的時間對心臟結(jié)構(gòu)和功能進行評估；而大多數(shù)門診患者病情較輕，這一部分患者的上機檢查時間相對較短；②住院患者進行超聲心動圖檢查完畢之后可不必等待超聲報告而直接回至病房，其超聲心動圖報告有專門配送人員進行配送，而門診患者則需要等待超聲報告，因此，在實際工作當中，超聲心動圖醫(yī)師會優(yōu)先出具門診患者的超聲報告。

3.6 上機操作時間分析 上機操作時間是由人工采集方式獲得，經(jīng)過統(tǒng)計和分析2015年11月6日至12月6日三個超聲心動圖診室2235例患者(實際統(tǒng)計2224例；11例未保存圖像)的圖像采集時間，獲得每位患者平均上機檢查時間、檢查前準備時間以及每個工作單元工作量情況。我們發(fā)現(xiàn)，每個工作單元月診量平均為317.7人次，受檢者平均上機檢查時間僅為6 min。而美國超聲心動圖學會(ASE)要求一例全面的經(jīng)胸超聲或經(jīng)食道心動圖檢查，圖像采集時間應為45～60 min。對于復雜病例，可能另需增加15～30 min[4]。Badano等[1]進行了超聲心動圖工作流程的研究，平均每個患者掃查時間為20 min左右。這種差距反映了我國超聲心動圖室工作質(zhì)量控制嚴重不足，美國超聲心動圖學會要求完成1例經(jīng)胸超聲心動圖和經(jīng)食管超聲心動圖的全面檢查，必須對二維、彩色、頻譜多普勒成像標準進行綜合應用，而我國超聲心動圖室的現(xiàn)狀則是，由于超聲醫(yī)師的工作負荷太大，往往沒有太多的時間采集足夠的圖像，這樣勢必會增加漏診、誤診的機會。

因此，我們應該采取相應的措施來緩解這一局面。首先，政府應該加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的步伐，合理配置醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距，緩解大型三甲醫(yī)院的壓力；其次，嚴格進行超聲心動圖室工作質(zhì)量控制，加強基層醫(yī)師超聲心動技術(shù)規(guī)范化培訓，提高超聲醫(yī)師的診斷水平，增加超聲心動診斷的準確性和可靠性，同時促進一部分非超聲心動醫(yī)師向超聲心動方向轉(zhuǎn)型，彌補國內(nèi)超聲心動醫(yī)師缺口。另外，掌上彩色超聲心動儀較普通超聲心動儀在節(jié)約時間成本上有明顯優(yōu)勢[3]，主要診斷效果與普通超聲心動儀較為一致，如果廣泛應用于普通病房，則可以有效減緩超聲心動圖室壓力。

本次研究采用了數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，在數(shù)據(jù)處理中我們對數(shù)據(jù)進行了有效清洗以減小偏倚，但仍存在以下不足之處:①研究時間范圍較短，無法準確反應全年度的工作情況；②上機操作時間采用人工采集方式，認為第一幅圖像采集時間為開始檢查時間，最后一幅圖像存儲時間為結(jié)束檢查時間，兩者時間之差即為該患者上機檢查時間。但在實際工作當中，上機開始時間在采集第一幅圖像之前，因此會產(chǎn)生一定的誤差。

[1] Badano LP，Nucifora G，Stacul S，et al.Improved workflow，sonographer productivity，and cost-effectiveness of echocardiographic service for inpatients by using miniaturized systems[J].Eur J Echocardiogr，2009，10(4): 537-542.

[2] Kumar R，Syeda-Mahmood T，Beymer D，et al.Mining echocardiography workflows for disease discriminative patterns[J].AMIA AnnuSymp Proc，2013，2013:814-823.

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[4] Picard MH，Adams D，Bierig SM，et al.American Society of Echocardiography recommendations for quality echocardiography laboratory operations[J].J Am Soc Echocardiogr，2011，24(1):1-10.

Echocardiography room status and quality control analysis in Peking University People’s Hospital

WANGZhi-long1,ZHUTian-gang1,LIXin1,2,YUChao1
(1.HeartCenter,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China； 2.DepartmentofCardiology,BeijingSixthHospital,Beijing100007,China)

ZHUTian-gang

Objective Objective To restore the real workflow of echocardiography room to understand the status quo and pressure of echocardiography physicians in our hospital. Methods Data mining techniques were used to analyze the examination information and relative date of 7,982 cases (male: 3, 683 and female: 4,299) from echocardiography room in our hospital from March 1, 2015 to May 31, 2015. Results Outpatients were mainly from the department of cardiology (73.15%) followed by the orthopedics department (5.2%) and the hematology department (4.5%) while inpatients from the department of cardiology were only 21.6%. Time node analysis showed that the time interval between medical advice and making an appointment, and between machine operation and report completion in outpatients were shorter than inpatients (allP< 0.001). The operating time analysis showed that the average monthly amount for each unit was 317.7 patient-times and average of operation time in each patient was only 6.0 ± 4.5 min. Conclusion In echocardiography workflow, the time distribution of outpatients are different from inpatients. The time interval between machine operation and report completion of inpatients is longer than outpatients. This reflects that the situation of inpatients is relatively complicated. There is a big gap in average operation time in each patient between ours and the international standard. This reflects that our echocardiography room is suffering heavy workload, and the quality control is difficult to be guaranteed.

Echocardiography； Data Mining； Quality Control

朱天剛，男，博士后，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師。中國醫(yī)師協(xié)會超聲心動圖工作委員會副主任委員，中華醫(yī)學會心血管分會心血管病影像學專業(yè)學組成員，中國超聲醫(yī)學工程學會超聲心動圖專業(yè)委員會常務委員，中國醫(yī)師協(xié)會超聲分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會超聲醫(yī)學分會副會長。研究方向:冠心病、高血壓和心肌病的心血管影像診斷與治療。

R540.4+5

A

1672-6170(2016)05-0001-04

2016-07-20)