鄒月蘭　王　燕　陽　艷

(上海市眼病防治中心眼科，上?！?00040)

滋腎健脾化瘀片治療糖尿病性黃斑水腫的臨床研究

鄒月蘭王燕1陽艷1

(上海市眼病防治中心眼科，上海200040)

【摘要】目的觀察滋腎健脾化瘀片治療糖尿病性黃斑水腫(DME)的療效，并探討其機制。方法將21例(21眼)DME患者予滋腎健脾化瘀片治療，療程2個月；并根據眼底情況，全部患者采用視網膜激光光凝治療。比較患者治療前后空腹靜脈血血管內皮生長因子(VEGF)水平，治療前后視力及黃斑中心凹厚度變化。結果本組治療后VEGF含量降低，黃斑中心凹厚度變小，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；本組治療后最佳矯正視力提高15眼，不變4眼，下降2眼。結論滋腎健脾化瘀片能有效降低DME患者血清VEGF表達，從而有效治療DME。

【關鍵詞】滋腎；健脾；黃斑水腫；糖尿?。恢兴幆煼?/p>

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是糖尿病患者在眼部的常見并發(fā)癥[1]，是造成糖尿病性視網膜病變(DR)視力下降的主要原因[2]。DME確切的發(fā)病機制尚未完全闡明，但大量研究表明，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是視網膜毛細血管通透性增強的主要介導因素，是調控DME發(fā)展的重要因子之一[3]。2011-12—2013-11，我們應用滋腎健脾化瘀片口服治療DME患者21例(21眼)，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料全部21例(21眼)均為廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科就診的DME患者，其中男13例，女8例；年齡31～68歲，平均(53.38±9.32)歲；糖尿病病程1個月～23年，平均(7.85±5.14)年；如有雙眼發(fā)病，取右眼進行觀察。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標準參照美國早期治療糖尿病性視網膜病變研究組(ETDRS)推薦的“臨床有意義的黃斑水腫”診斷標準如下[4]：視網膜增厚在黃斑中心凹500 μm以內，累及中心凹；硬性滲出位于黃斑中心或黃斑500 μm范圍內，同時伴有鄰近的視網膜增厚；距中心凹1 PD以內有超過1 PD范圍的視網膜增厚。以上3條，符合1條或1條以上即可診斷。

1.2.2中醫(yī)辨證標準參照《糖尿病視網膜病變中醫(yī)診療標準》[5]，辨證為氣陰兩虛，絡脈瘀阻，臨床表現為：神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏；視物模糊，或視物變形，或眼前黑花飄舞；舌胖嫩，紫黯或有瘀斑，脈沉細無力。

1.2.3納入標準符合DME診斷標準；由廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科2位主治醫(yī)師辨證為氣陰兩虛，絡脈瘀阻證；觀察過程中無其他眼底病或影響觀察療效的眼病發(fā)生；觀察過程中全身用藥方案未發(fā)生改變；對研究知情了解并自愿配合本項研究，簽署知情同意書。

1.3治療方法所有患者予中成藥滋腎健脾化瘀片(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院內制劑，粵藥制字Z20071182)5片，每日3次口服，共治療2個月。1個月內聯(lián)合視網膜激光光凝治療(法國光太眼底激光機，型號:532和810激光雙子星，光斑直徑大小：100～200 μm，以0.5～1個光斑直徑為光斑的間距，曝光時間大致0.1 s)，光凝范圍綜合眼底病變情況決定,全視網膜激光光凝分3次完成，黃斑區(qū)局部激光光凝1次完成。光凝由廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科的同一位醫(yī)師完成。

1.4觀察指標①所有患者治療前后均采集外周靜脈血檢測血管內皮生長因子(VEGF)水平：均晨起空腹抽取靜脈血3 mL，室溫靜置1～2 h，3 000 r/min離心20 min，分離血清，-40 ℃存放，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法測定，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。②所有患者治療前及治療后1、2個月行視力、最佳矯正視力、眼底檢查及光學相關斷層掃描。

2結果

2.121例DME治療前后VEGF含量及黃斑中心凹厚度比較見表1。

表1　21例DME治療前后VEGF含量及黃斑中心凹厚度比較　±s

與治療前比較，*P<0.01

由表1可見，本組治療后VEGF含量降低，黃斑中心凹厚度變小，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.2治療后視力變化本組21例，療程結束時最佳矯正視力提高15眼，不變4眼，下降2眼。

3討論

DME是糖尿病視網膜病變的一種,可導致視力下降。DME病理機制復雜,主要是由于血-視網膜屏障破壞,血管通透性增加所致。VEGF、各種炎癥介質和炎癥因子共同參與了DME的病理發(fā)展過程[6]。

DME應歸屬為中醫(yī)學消渴目病范疇。中醫(yī)學對消渴目病的病因病機及證治有很多論述，其病因病機可歸納為陰虛內熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛，且血瘀是整個病變發(fā)展過程的伴隨因素[7]?；谝陨喜∫虿C，我們以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為DME的治療原則，予中成藥滋腎健脾化瘀片治療。滋腎健脾化瘀片由黃芪、山茱萸、石決明、葛根、制乳香、三七、大黃、山楂組成。方中黃芪、葛根、山茱萸為益氣養(yǎng)陰生血固本之用，其中黃芪性溫，味甘，入脾、肺經，為補氣養(yǎng)血、扶正固本之要藥，善補益脾肺之氣，能補氣以生津止渴，并行氣虛之瘀滯，攝血不致溢于脈外；葛根甘涼清熱，又能鼓舞胃氣上行而生津止渴；山茱萸溫而不燥，補而不峻，入肝、腎經，既能補肝腎，又能溫腎陽，為補益肝腎之要藥，諸藥合用，使氣旺血生，氣盛血行，滋陰生津，氣血流暢，目得濡養(yǎng)，體現了“治病必求于本”的基本治療原則。三七、大黃、山楂、制乳香化瘀通絡，活血止血，行氣泄熱。三七甘微苦溫，入肺、胃經，既善止血，又善化瘀，藥效卓著，有止血而不留瘀、化瘀而不傷正之特點；大黃性通泄，入血分，調血脈，既能瀉血分熱邪，涼血止血，又具有較好的活血化瘀功效，為臨床治療瘀血證的常用藥物；山楂酸甘微溫，入脾、胃、肝經，功善活血化瘀；制乳香內能宣通臟腑，通達氣血，外能透達通絡，功善活血，并兼行氣。諸藥合用，活血而不妄行，止血而不留瘀，使瘀去新生，邪熱得清，絡道通暢，則目明能視，體現了“標本兼治”的治療大法。方中石決明為治療眼病之要藥，專入肝經，而目為肝之竅，故是以引諸藥入肝達目而奏效?，F代藥理研究表明，葛根、黃芪、大黃、山楂具有降低血糖的作用[8-10]；三七、雞血藤、葛根具有改善血液循環(huán)、抑制血小板凝聚及抑制體內血栓形成的作用[11]；葛根中的異黃酮類物質還具有抑制醛糖還原酶活性的作用，從而可以降低山梨醇通路的活性作用[12]。

VEGF早期亦稱血管通透因子，是對視網膜血管內皮細胞屏障功能起調節(jié)作用的重要因子之一，有明顯的促血管滲漏及血管內皮細胞增殖作用[3，13-14]。在糖尿病中，高濃度的葡萄糖可提高血管內皮細胞環(huán)加氧酶-2(COX-2)的蛋白表達和轉錄，同時COX-2能誘導VEGF的顯著表達使血管滲漏，導致黃斑水腫[15]。研究也發(fā)現，DME患者房水VEGF表達與白細胞介素6(IL-6)有相關性，IL-6通過誘導VEGF表達而可能間接誘導血管滲漏發(fā)生，房水中VEGF表達顯著增強[16]。諸多實驗研究證實，方中三七能抑制VEGF的表達[17-18]；葛根同樣具有抑制糖尿病鼠VEGF表達的作用[19-20]；大黃具有明顯抑制血管生成的作用,抑制脈絡膜血管內皮細胞和視網膜色素上皮細胞VEGF和基質金屬蛋白酶2(MMP-2)的表達可能是其重要的作用機制之一[21]。

本研究結果顯示，口服滋腎健脾化瘀片后DME患者的血清VEGF水平明顯降低，視力提高，黃斑中心凹厚度減低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義，表明滋腎健脾化瘀片治療DME是有效的，其機制之一可能為降低血清VEGF的表達。DME及DR為糖尿病的眼部并發(fā)癥，研究已經證實DME患者眼內玻璃體及房水中VEGF水平也顯著增高[22]，因此希望今后能進一步研究滋腎健脾化瘀片能否同樣降低眼內VEGF的表達，從而更充分證實其通過降低VEGF水平達到治療DME的作用機制。

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(本文編輯：李珊珊)

中西醫(yī)結合

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.05.017

作者簡介：鄒月蘭(1978—)，女，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)眼科。

【中圖分類號】R587.26；R774.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)05-0699-03

(收稿日期：2015-03-19)

1廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院眼科，廣東廣州510405