朱發(fā)寶　張　勛　丁小飛

(江蘇省句容市中醫(yī)院骨傷科，江蘇　句容　212400)

補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引對(duì)神經(jīng)根型頸椎病根性疼痛及頸椎功能障礙的影響研究

朱發(fā)寶張勛丁小飛

(江蘇省句容市中醫(yī)院骨傷科，江蘇句容212400)

【摘要】目的觀察補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引治療神經(jīng)根型頸椎病對(duì)根性疼痛及頸椎功能障礙的影響。方法將108例神經(jīng)根型頸椎病(CSR)患者隨機(jī)分為3組，中藥組36例采用補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服外敷治療，牽引組36例采用頸腰椎牽引床予頭頸部持續(xù)牽引治療，治療組36例采用中藥組及牽引組方法聯(lián)合治療。3組均2周為1個(gè)療程，持續(xù)治療1個(gè)療程后采用簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)進(jìn)行量化評(píng)分，采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)量表評(píng)定頸椎功能變化。結(jié)果3組治療后SF-MPQ量表PRI、VAS、PPI評(píng)分及NDI均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組低于中藥組及牽引組(P<0.05)。結(jié)論補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引療法能起到協(xié)同增效的作用，能更好地緩解CSR癥狀，適宜臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】頸椎??；中藥療法；補(bǔ)腎；活血；牽引；骨牽引復(fù)位法；疼痛

頸椎病是指由多種因素參與刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊髓、血管而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征的綜合征，好發(fā)于40歲以上的中老年人群[1]。在各類型頸椎病中，神經(jīng)根型頸椎病(cervicalspondylotic radiculopathy，CSR)發(fā)病率最高，亦最為常見，根性疼痛和頸椎功能障礙是其最主要的軀體表現(xiàn)[2]。CSR臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程長，易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大。我們應(yīng)用中藥補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引治療CSR 36例，并與補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服外敷治療36例、牽引治療36例對(duì)照，觀察對(duì)患者根性疼痛及頸椎功能障礙的影響，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中關(guān)于CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除頸椎曲度反弓畸形、頸部手術(shù)及外傷引起的頸部疼痛和頸椎功能障礙者；嚴(yán)重肝腎功能損害、意識(shí)及認(rèn)知功能障礙者；其他類型頸椎病者。

1.2一般資料選擇2012-02—2013-12我院骨傷科門診就診的CSR患者108例，隨機(jī)分為3組。治療組36例，男19例，女17例；年齡46～67歲，平均(56.0±6.3)歲；病程2～7年，平均(4.2±2.3)年。中藥組36例，男20例，女16例；年齡45～64歲，平均(54.5±6.8)歲；病程3～8年，平均(4.5±2.5)年。牽引組36例，男22例，女14例；年齡44～66歲，平均(53.6±5.7)歲；病程3～7年，平均(5.0±3.4)年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1中藥組[4]予補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服外敷治療。藥物組成：川牛膝30 g，骨碎補(bǔ)10 g，桑寄生15 g，川芎10 g，丹參10 g，雞血藤20 g，當(dāng)歸10 g，白芍藥10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，烏藥6 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同時(shí)應(yīng)用補(bǔ)腎活血湯頸椎局部外敷，使用前將水煎后的藥渣放于鍋中烘炒10 min，放于紗布中，適當(dāng)冷卻，以不灼傷皮膚為度，每次20 min，每日1次。

1.3.2牽引組應(yīng)用頸腰椎牽引床(XKT21A 型，江蘇醫(yī)邦醫(yī)療器械有限公司)予頭頸部持續(xù)牽引治療。方法：患者取端坐體位，首先戴好頸椎牽引套，牽引套前后置于患者下頜部和后枕部，并用膠帶固定。根據(jù)患者頸椎增生部位和頸椎曲度情況選定前屈位(5°～20°)牽引角度，牽引質(zhì)量為患者體質(zhì)量的1/10，牽引時(shí)間20 min，每日1次。

1.3.3治療組應(yīng)用補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引治療，具體方法分別同中藥組和牽引組。

1.3.4療程3組均2周為1個(gè)療程，持續(xù)治療1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。治療期間停用其他任何干擾療效判定的藥物或療法。

1.4觀察指標(biāo)①疼痛評(píng)價(jià)：采用簡化McGill疼痛問卷(SF-MPQ)進(jìn)行量化評(píng)分[5]。該量表共3項(xiàng)內(nèi)容：疼痛分級(jí)指數(shù)(PRI)、疼痛視覺模擬量表(VAS)及現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)。其中，PRI包括感覺項(xiàng)11小項(xiàng)和情感項(xiàng)4小項(xiàng)，每項(xiàng)疼痛程度分無、輕、中、重度，分別計(jì)0、1、2、3分，感覺項(xiàng)總分和情感項(xiàng)總分相加即為 PRI總分。VAS是一條長100 mm的直線，0表示無痛，100 mm 表示劇痛，囑患者在直線中標(biāo)出疼痛程度，1 mm計(jì)1分，總計(jì)100分。PPI分為無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的痛、極為痛苦，分別計(jì)0～5分。分值越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。②頸椎功能障礙指數(shù)(the neck disability index，NDI)量表[6]：該量表共10個(gè)項(xiàng)目，內(nèi)容包括頸痛和相關(guān)癥狀及對(duì)日常生活活動(dòng)能力的影響。由患者根據(jù)自己情況填寫。每個(gè)項(xiàng)目最低得分0分，最高得分5分。頸椎功能受損的程度由NDI體現(xiàn)，NDI(%)=(每個(gè)項(xiàng)目得分總和/患者完成項(xiàng)目數(shù)×5)×100%。NDI越高，表示頸椎功能受損程度越重。

2結(jié)果

3組治療前后SF-MPQ評(píng)分及NDI比較見表1。

表1　3組治療前后SF-MPQ評(píng)分及NDI比較　分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與中藥組、牽引組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，3組治療后PRI、VAS、PPI評(píng)分及NDI均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組低于中藥組及牽引組(P<0.05)。

3討論

CSR是由于頸部韌帶肥厚鈣化、頸椎間盤退變、骨質(zhì)增生等病變，使椎間孔變窄、壓迫或刺激相應(yīng)水平的脊神經(jīng)根而出現(xiàn)與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙及反射變化[1]。根性疼痛和頸椎功能障礙是CSR患者最主要的癥狀，雖然其確切發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，但一般認(rèn)為與神經(jīng)機(jī)械壓迫、炎癥化學(xué)性刺激和自身免疫反應(yīng)有關(guān)[7]，三者相互聯(lián)系，相互影響。在治療CSR過程中，應(yīng)在充分了解其致病機(jī)制的基礎(chǔ)上，采用最有效、最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ怪委煷胧└哚槍?duì)性，發(fā)揮最佳療效。由于非手術(shù)療法可以有效減緩病情進(jìn)展，糾正CSR病理狀態(tài)，促進(jìn)各種創(chuàng)傷反應(yīng)的修復(fù)，并可預(yù)防復(fù)發(fā)，因此目前CSR仍以非手術(shù)治療為主，包括手法、藥物、牽引、練功等[1]。其中牽引療法作為治療CSR的一個(gè)重要手段，已得到臨床醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可。通過牽引可限制頸椎活動(dòng)，消退組織水腫和炎癥；增大椎間隙和椎間孔，減輕神經(jīng)根壓迫；解除肌痙攣，恢復(fù)脊柱平衡；恢復(fù)頸曲，解除滑膜嵌頓，恢復(fù)頸椎間的正常序列和相互關(guān)系；伸展扭曲的椎動(dòng)脈，改善椎動(dòng)脈血供；使黃韌帶皺褶變平，改善脊髓受壓癥狀等[8]。然而，牽引的療效取決于牽引角度、牽引質(zhì)量及牽引時(shí)間三大因素[8]。

牽引角度存在前屈位、中立位、后伸位的爭論，但一般認(rèn)為理想的牽引角度應(yīng)使?fàn)恳淖畲髴?yīng)力集中于病變部位。由于CSR患者的頸椎生理曲度發(fā)生了改變，其頸椎的生物力學(xué)特點(diǎn)也隨之改變。當(dāng)牽引力不變時(shí)，頸椎的最大應(yīng)力點(diǎn)隨牽引角度而改變。牽引角度小時(shí)，最大應(yīng)力點(diǎn)靠近頸椎上段，適合于第3～5頸椎病變節(jié)段者。隨著牽引角度的增大，最大應(yīng)力點(diǎn)逐漸下移至頸椎下段，對(duì)第5～7頸椎病變節(jié)段療效較佳[9]。我們通過長期實(shí)踐和觀察發(fā)現(xiàn)，前屈位5 °～20 °為最佳牽引角度，同時(shí)在牽引治療過程中應(yīng)根據(jù)患者X線片及受累神經(jīng)根定位適時(shí)調(diào)整。

關(guān)于牽引質(zhì)量和時(shí)間選擇，歷來臨床報(bào)道不一，但無論質(zhì)量大小、時(shí)間長短，均應(yīng)充分考慮患者體質(zhì)差異，視患者耐受程度及牽引過程中的感覺而定，以安全有效為原則。且牽引質(zhì)量與牽引時(shí)間密切相關(guān)，牽引質(zhì)量大者牽引時(shí)間應(yīng)短，牽引質(zhì)量小者牽引時(shí)間就應(yīng)適當(dāng)延長。我們主張?jiān)趹?yīng)用中藥內(nèi)服外敷的基礎(chǔ)上，采用安全系數(shù)較高的小質(zhì)量、短時(shí)間牽引，一般選取患者體質(zhì)量的1/10，牽引時(shí)間以20 min為宜，以免造成神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CSR屬于痹證、骨痹、項(xiàng)強(qiáng)等范疇。多由外傷勞損、感受風(fēng)寒濕邪，使經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，或素體肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血通脈，活血行氣止痛。補(bǔ)腎活血湯方中川牛膝、骨碎補(bǔ)、桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，兼以活血；雞血藤、當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)血和血，柔肝緩急；川芎、三棱、莪術(shù)、丹參、烏藥活血行氣，溫經(jīng)通脈；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏活血行氣止痛、補(bǔ)腎養(yǎng)血通脈之功。在煎服之余，將上述藥物頸椎局部外敷，不僅節(jié)約藥材，患者樂于接受，而且局部外敷更有助于藥物滲透，可使藥物直達(dá)病所，起到放松頸部肌肉、擴(kuò)張頸部血管、改善頸部微循環(huán)的作用，所謂“外治之理亦即內(nèi)治之理，所異者法爾”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根是產(chǎn)生根性痛的重要因素，如突出的椎間盤及神經(jīng)損傷部位的白細(xì)胞介素(IL)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)，可使神經(jīng)根內(nèi)及其周圍充血，血管通透性增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，導(dǎo)致血管內(nèi)徑減小等?，F(xiàn)代藥理研究表明，牛膝總皂苷對(duì)機(jī)體內(nèi)的炎癥過程具有明顯的抑制作用，其機(jī)制是減少或抑制炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α等釋放，使環(huán)氧化酶-2(COX-2)或誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)下調(diào)，從而減輕或阻止炎癥過程[10]。骨碎補(bǔ)中柚皮苷可不同程度減少TNF-α、COX-2、iNOS表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用[11]。頸椎病患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也與正常人群存在差異，血液流變學(xué)的改善與頸椎病的癥狀緩解有平行相關(guān)性，血流動(dòng)力學(xué)異常也是引起眾多并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展、變化的重要原因，中藥內(nèi)服外敷能有效改善疼痛部位的血液循環(huán)，有效消炎止痛[12]。

本研究結(jié)果顯示，無論中藥治療、牽引治療，還是中藥聯(lián)合牽引治療，治療后CSR患者PRI、VAS、PPI及NDI均較治療前明顯改善，表明中藥補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服外敷及牽引療法對(duì)CSR產(chǎn)生的根性疼痛及頸椎功能障礙均有較好的改善作用；但聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于中藥組和牽引組，且聯(lián)合組治療前NDI為(41.5±6.2)%，治療后為(18.5±4.3)%，由重度轉(zhuǎn)為輕度功能障礙[6]。說明補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合牽引療法能起到協(xié)同增效的作用，能更好地緩解CSR癥狀，適宜臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]王和鳴，黃桂成.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：279-282.

[2]喬鋼，王鵬，陳愛民，等.通陽利濕針刺法配合推拿手法治療神經(jīng)根型頸椎病急性期27例[J].河北中醫(yī)，2014,36(2):250-251.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：346-353.

[4]朱發(fā)寶.補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服外敷聯(lián)合頸椎牽引治療神經(jīng)根型頸椎病27例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2013，35(9)：1314-1315.

[5]羅躍嘉.簡化McGill疼痛評(píng)分表的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國康復(fù)，1992，7(4)：160-164.

[6]Vernon H.The Neck Disability Index：state-of-the-art，1991-2008[J].J Manipulative Physiol The，2008，31(7)：491-502.

[7]吳子龍，楊利學(xué).神經(jīng)根型頸椎病引起根性痛的研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2013， 5(5)：269-271.

[8]李偉民，朱文輝.牽引對(duì)頸椎椎間隙影響的初步實(shí)驗(yàn)：1例報(bào)告[J].中國臨床康復(fù)，2004，8(14)：2664-2665.

[9]郭玉海，林定坤，孔暢，等.前屈位牽引治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006,27(1)：66-67.

[10]林平冬,翁霞萍,劉發(fā)元,等.牛膝有效成分防治骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4(2):56-59.

[11] 殷方明，肖漣波，張昀.骨碎補(bǔ)柚皮苷對(duì)炎癥及骨作用的相關(guān)研究進(jìn)展[J].中國骨傷2015,28(2): 182-186.

[12]葉波.補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合中醫(yī)綜合療法治療神經(jīng)根型頸椎病的療效觀察[J].中醫(yī)藥信息，2013,30(3)：100-101.

(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.05.015

作者簡介：朱發(fā)寶(1963—)，男，副主任中醫(yī)師。從事骨傷科疾病基礎(chǔ)及臨床研究工作。

【中圖分類號(hào)】R681.531；R283.661

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2016)05-0693-03

(收稿日期：2014-03-20)