安強(qiáng) 楊炳 楊正飛

骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)預(yù)防陰道殘端脫垂的臨床效果觀察

安強(qiáng) 楊炳 楊正飛

目的 探討骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)預(yù)防陰道殘端脫垂的臨床效果。方法 采用病例對照研究方法，選取不同程度的盆腔臟器脫垂的36例患者為研究對象，病例組18例患者行陰式全子宮及雙附件切除術(shù)加骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)，對照組18例患者行陰式全子宮切除及雙側(cè)附件術(shù)，術(shù)后觀察陰道頂端C點(diǎn)距處女膜的距離及術(shù)后盆腔臟器脫垂復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 病例組術(shù)后C點(diǎn)距處女膜緣的距離明顯長于對照組（P＜0.05）；術(shù)后2組膀胱脫垂發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對照組直腸脫垂的發(fā)生率高于病例組（P＜0.05）。結(jié)論 骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)可預(yù)防盆腔臟器脫垂術(shù)后的陰道殘端和直腸脫垂的發(fā)生。

盆腔臟器脫垂；骨盆漏斗韌帶；子宮脫垂；陰道殘端脫垂；直腸脫垂

目前，我國人口的人均年齡趨于老齡化，女性盆腔臟器脫垂的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1-2］，現(xiàn)治療手段仍以手術(shù)治療為主，目前臨床上采用的手術(shù)方式很多，但傳統(tǒng)陰式子宮全切術(shù)及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～40%［3］，且陰道頂端脫垂的發(fā)生率為1.8%［4］,為了預(yù)防手術(shù)復(fù)發(fā)、提高治愈率，有學(xué)者提出在進(jìn)行盆腔臟器脫垂手術(shù)治療的同時，預(yù)防性地行骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)。目前對于合并盆腔臟器脫垂患者行該手術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)的作用及效果的報道較少。本研究通過比較陰式子宮及雙附件切除（對照組）和陰式子宮及雙附件切除加骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)（病例組）患者術(shù)后C點(diǎn)距處女膜緣的距離及術(shù)后盆腔臟器脫垂復(fù)發(fā)情況，評價2種手術(shù)的臨床效果和必要性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2012年6月于貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者36例，平均年齡（60.0±1.5）歲，均為不同程度子宮脫垂患者（合并有或無直腸膨出或膀胱膨出），將其分為2組。病例組18例，行陰式子宮及雙附件切除及骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)；對照組18例，行陰式全子宮及雙附件切除術(shù)。2組如合并有陰道前后壁脫垂，同時行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。錄入每例患者的一般狀況，包括年齡、孕次產(chǎn)次、絕經(jīng)狀態(tài)、是否有激素替代治療等。分別于術(shù)后6和12個月時進(jìn)行門診隨訪。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法 采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3d常規(guī)15000高錳酸鉀溶液坐浴,碘伏陰道擦洗,術(shù)前1d腸道準(zhǔn)備。

1.2.3 手術(shù)步驟 2組患者均先行陰式子宮及雙附件切除術(shù),需行陰道前壁修補(bǔ)者先完成此手術(shù),而病例組在切除雙側(cè)附件時斷端予以7號絲線縫扎，保留斷端的縫線,向下牽拉縫線，盡量緊貼盆壁處理骨盆漏斗韌帶,切斷后保留斷端縫線，同法處理對側(cè),縫線的另一端縫于陰道后壁殘端肌層,縫合后關(guān)閉盆腔及陰道殘段，最后打結(jié)上提陰道頂端,將其固定于骨盆漏斗韌帶上。如合并陰道后壁脫垂者上提陰道頂端后不需再次單純修補(bǔ)陰道后壁；而對照組僅單純行陰式全子宮及雙附件切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 指示點(diǎn)C點(diǎn)為宮頸或子宮切除的陰道殘端，D點(diǎn)為有宮頸時后穹窿的位置，指示點(diǎn)位于陰道內(nèi)，以負(fù)數(shù)記錄，位于處女膜外，以正數(shù)記錄，處女膜部位為0。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計 數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組間在平均年齡、絕經(jīng)年限、孕產(chǎn)次、激素替代治療等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般情況比較（x±s）

2.2 2組患者的術(shù)前臟器脫垂程度比較 2組術(shù)前在盆腔臟器脫垂程度方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組術(shù)前盆腔臟器脫垂情況比較(n)

2.3 2組術(shù)后C點(diǎn)距處女膜緣距離的比較 術(shù)后6及12個月的隨訪中，對照組C點(diǎn)逐漸變短，而病例組的C點(diǎn)距離逐漸延長，2組術(shù)后C點(diǎn)距處女膜緣的距離比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術(shù)后陰道頂端C點(diǎn)距處女膜緣距離的比較（x±s）

2.4 2組術(shù)后盆腔臟器脫垂情況比較 術(shù)后隨訪，對照組術(shù)后6個月膀胱及直腸脫垂的發(fā)生率為5.56%和33.33%，而病例組膀胱及直腸脫垂的發(fā)生率為11.11%和5.56%；對照組術(shù)后12個月膀胱及直腸脫垂的發(fā)生率為11.11%和38.89%，而病例組膀胱及直腸脫垂的發(fā)生率為16.67%和5.56%，2組比較，術(shù)后膀胱脫垂的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；對照組直腸脫垂的發(fā)生率明顯高于對照組，直腸脫垂的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組術(shù)后盆腔臟器脫垂情況比較[n(%)，n=18]

3 討論

3.1 盆腔臟器脫垂的機(jī)制與治療現(xiàn)狀 盆腔臟器脫垂是中老年婦女的常見病及多發(fā)病，其危險因素眾多，其中包括主韌帶和宮骶韌帶復(fù)合體薄弱,分娩導(dǎo)致的盆底支持結(jié)構(gòu)損傷及絕經(jīng)婦女雌激素水平下降引起的盆底支持組織萎縮、退行性變是發(fā)生盆腔臟器脫垂的主要原因[5]。60歲以上的婦女至少有1/4患有不同程度的盆腔器官脫垂,該病的治療仍以手術(shù)治療為主，但傳統(tǒng)手術(shù)的問題日益突出,如陰式子宮及雙附件切除術(shù)使陰道喪失了支持韌帶,易于發(fā)生陰道穹窿膨出；一些傳統(tǒng)的手術(shù)使陰道縮短及影響功能，易于復(fù)發(fā),有文獻(xiàn)報道30%的患者要再次接受治療[6]。

3.2 骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)預(yù)防陰道頂端脫垂的解剖學(xué)依據(jù)和優(yōu)越性 骨盆漏斗韌帶為卵巢的固定裝置之一，是腹膜形成的皺襞，自骨盆緣至卵巢的輸卵管端，內(nèi)含卵巢血管、淋巴管、神經(jīng)叢、結(jié)締組織和平滑肌纖維。目前，手術(shù)學(xué)的理念為恢復(fù)解剖、恢復(fù)功能,并要達(dá)到微創(chuàng)的目的,即將脫垂的組織固定在韌帶上,其設(shè)計和實(shí)施具有很大的創(chuàng)新性[6]。首先骨盆漏斗韌帶內(nèi)含結(jié)締組織和平滑肌纖維，具有一定的韌性。陰道殘端懸吊其上,可起到向上牽拉的效果，相當(dāng)于骶韌帶和主韌帶的作用，并且能預(yù)防日后發(fā)生脫垂,另外骨盆漏斗韌帶自骨盆緣至卵巢的輸卵管端，而行附件切除后，韌帶斷端的位置較高,懸吊后可以使陰道頂端明顯上提,同時陰道的解剖軸向未改變,陰道殘端懸吊在韌帶上用來治療盆腔臟器脫垂;正是遵循了這一基本原則。并且，骨盆漏斗韌帶的斷端可以直視下縫合,手術(shù)方法簡單,易于掌握,創(chuàng)傷小，同時也遵循了微創(chuàng)手術(shù)的理念。

3.3 骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)應(yīng)注意的問題 （1）該術(shù)式適用于Ⅱ度子宮脫垂重度陰道前后壁脫垂及穹隆部脫垂；（2）經(jīng)陰道后壁注入腎上腺素鹽水入直腸旁間隙進(jìn)行分離可減少出血，但合并高血壓患者慎用；（3）同時行雙側(cè)附件切除時利于該手術(shù)方式的實(shí)施；（4）固定陰道頂端的縫線打結(jié)時避免將腸管套住，以免術(shù)后發(fā)生腸管壞死及腸梗阻發(fā)生；（5）縫線要有足夠的強(qiáng)度，最好使用永久性不吸收縫線。

3.4 骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)對預(yù)防陰道殘端脫垂的作用評價 對于盆腔臟器脫垂術(shù)后的解剖學(xué)恢復(fù)界定為最佳、滿意和不滿意。最佳的解剖學(xué)恢復(fù)指所有盆腔臟器距處女膜≥3cm，滿意為≥2cm，不滿意≥1cm。本研究中，病例組術(shù)后C點(diǎn)距處女膜緣的距離均＞3cm，而且病例組C點(diǎn)距處女膜緣的距離較對照組長，該術(shù)式可有效預(yù)防了術(shù)后陰道頂端脫垂的發(fā)生。在有關(guān)陰式手術(shù)的研究中報道了術(shù)后陰道前壁膨出的發(fā)生率較高，發(fā)生率為20%～90%不等[7]。本研究中，2組術(shù)后均有膀胱脫垂和直腸脫垂的發(fā)生，但2組比較，膀胱脫垂的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組直腸脫垂的發(fā)生率顯著高于病例組（P＜0.05）。分析原因，可能是術(shù)后陰道軸向發(fā)生改變，導(dǎo)致前盆腔受到的壓力增加；其次，骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)的手術(shù)途徑是將陰道后壁切開，將骨盆漏斗韌帶斷端與陰道后壁頂端縫合打結(jié)，將陰道頂端和陰道后壁上提，無形中加強(qiáng)了陰道后壁的支撐，有效預(yù)防了陰道后壁的脫垂；再次，可能與術(shù)中術(shù)者的手術(shù)技巧有關(guān)，術(shù)中造成細(xì)微軟組織的損傷等以及術(shù)前各種原因?qū)е碌那芭枨簧窠?jīng)肌肉損傷和術(shù)前已出現(xiàn)的前盆腔臟器脫垂的復(fù)發(fā)等因素有關(guān)［8-10］。

總之,經(jīng)陰道骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)是一種安全、簡單、有效的微創(chuàng)手術(shù)。但本研究隨訪時間較短,對子宮脫垂和(或)陰道頂端脫垂的患者，施行經(jīng)陰道骨盆漏斗韌帶懸吊術(shù)預(yù)防盆腔臟器脫垂及預(yù)防復(fù)發(fā)的客觀評價還需進(jìn)一步證實(shí)和改進(jìn)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.036

貴州 563003 貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 （安強(qiáng) 楊炳 楊正飛）