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兒童皮膚肥大細(xì)胞增生癥1例報(bào)告

涂 媛，何 林，陳 丹，章 培△
(成都市第二人民醫(yī)院病理科，四川 成都 610017)

患者，女，5歲，因“全身皮膚褐色斑點(diǎn)、丘疹伴瘙癢1月”于2015年8月9日在我院皮膚科就診。查體：全身皮膚淺褐色斑點(diǎn)、丘疹，直徑0.2～1.0 cm，部分斑點(diǎn)融合成斑塊，以軀干皮膚為重(圖1)，累及顏面及四肢皮膚，伴有瘙癢。既往1年前因“右卵巢”惡性混合性生殖細(xì)胞腫瘤，即無(wú)性細(xì)胞瘤合并不成熟畸胎瘤(WHO，II級(jí))在外院行腫瘤切除術(shù)后，化療三次(末次化療時(shí)間為2015年1月)。復(fù)查腹部彩超未見異常；外周血檢查未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。臨床診斷：①急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹；②副銀屑??；③扁平苔蘚；④色素性蕁麻疹。病理檢查：取背部皮膚組織一塊送活檢，大小約0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，皮膚表面呈淺褐色改變，未見新生物，切面灰白、實(shí)性，皮下脂肪極少。鏡下觀察：表皮棘層肥厚，基底細(xì)胞增生活躍伴色素沉著；真皮乳頭及真皮淺層可見中等大小單核細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)(圖2a)，細(xì)胞形態(tài)較一致，細(xì)胞核圓形或卵圓形，部分可見細(xì)小核仁，細(xì)胞漿較豐富，高倍鏡下可見嗜酸性或雙嗜性的細(xì)小、模糊顆粒(圖2b)；真皮中下部及皮下脂肪形態(tài)未見特殊。Giemsa染色：真皮淺層呈帶狀浸潤(rùn)的單核細(xì)胞胞漿內(nèi)可見多個(gè)紫紅色顆粒(圖2c)。免疫組織化學(xué)染色：該類細(xì)胞表達(dá)CD117(圖2d)、CD68和白細(xì)胞共同抗原(CD45)(圖2e)，不表達(dá)CD3、CD20、髓過(guò)氧化物酶(MPO)、S-100蛋白、廣譜型細(xì)胞角蛋白(PCK)和CD34，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)約3～5%。病理診斷：(背部)皮膚肥大細(xì)胞增生癥。

圖1 皮膚肥大細(xì)胞增生癥皮膚改變

討論 肥大細(xì)胞來(lái)源于造血系統(tǒng)的原始細(xì)胞，主要分布于皮膚、呼吸道[1]、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等的黏膜下及血管、淋巴管周圍。肥大細(xì)胞增生癥是肥大細(xì)胞在一個(gè)或多個(gè)器官的異常增生和聚集，包括一組不同種類的疾病。WHO關(guān)于肥大細(xì)胞增生癥的分類包括：①皮膚肥大細(xì)胞增生癥(cutaneous mastocytosis，CM)；②惰性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥；③系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥伴有克隆性、非肥大細(xì)胞系的造血系統(tǒng)增生疾??；④侵襲性系統(tǒng)肥大細(xì)胞增生癥；⑤肥大細(xì)胞白血?。虎薹蚀蠹?xì)胞肉瘤；⑦皮膚外肥大細(xì)胞腫瘤。CM的病變僅局限于皮膚，進(jìn)展相對(duì)緩慢，部分病例可以自行消退；系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥則是累及了至少一個(gè)或多個(gè)非皮膚的其他器官，部分病例具有高度侵襲性，生存期短，可伴發(fā)造血系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。

圖2 皮膚肥大細(xì)胞增生癥病理改變皮膚肥大細(xì)胞增生癥病理改變 a：低倍放大(HE，×100)；b：高倍放大(HE，×400)；c：Giemsa染色高倍放大，×400；d：免疫組織化學(xué)染色：CD117胞質(zhì)陽(yáng)性(IHC，×200)；e：免疫組織化學(xué)染色：CD45胞膜陽(yáng)性(IHC，×100) 補(bǔ)充每個(gè)圖片的放大倍數(shù)

研究認(rèn)為肥大細(xì)胞增生癥仍然是一種克隆性疾病，其發(fā)生機(jī)制與c-KIT激活突變，從而改變KIT蛋白的酶位點(diǎn)相關(guān)[3]。CM的發(fā)生沒(méi)有明顯的性別和種族差異[4]，常見于6個(gè)月內(nèi)的嬰兒和20～40歲的成年人，其臨床表現(xiàn)為：①皮膚多發(fā)紅斑、丘疹伴瘙癢，劃痕試驗(yàn)可引起局部腫脹或蕁麻疹(Darier體征)，少數(shù)伴有水皰；②皮膚彌漫性肥厚呈橘皮狀或皮革狀外觀[4]，劇烈瘙癢，常伴有大皰；③單發(fā)皮疹，呈卵圓形棕色斑塊或結(jié)節(jié)，直徑1.0～1.5 cm。

不同臨床表現(xiàn)的CM 應(yīng)同紅斑鱗屑性皮病、大皰性皮病或皮膚淋巴組織增生性疾病等進(jìn)行鑒別，其診斷需結(jié)合典型的臨床特點(diǎn)和組織學(xué)上明確的肥大細(xì)胞皮膚浸潤(rùn)的證據(jù)，必要時(shí)多次病理活檢。蘇木素-尹紅染色切片中，肥大細(xì)胞呈卵圓形或多角形，中等大小，在皮膚真皮乳頭和真皮淺層聚集，可擴(kuò)展至真皮網(wǎng)狀層，甚至真皮深層和皮下組織；Giemsa染色或甲苯胺藍(lán)染色顯示為細(xì)胞漿內(nèi)異染顆粒；免疫組織化學(xué)染色CD45、CD68和CD117陽(yáng)性表達(dá)有助于病理診斷[5]。肥大細(xì)胞不表達(dá)T細(xì)胞和B細(xì)胞相關(guān)抗原，研究提示系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥可以異常表達(dá)CD2和(或)CD25，CD25陽(yáng)性的CM患者可能有較高的發(fā)生系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥的危險(xiǎn)性[6]。本例患兒的特殊染色和免疫組織化學(xué)染色結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)真皮淺層呈帶狀浸潤(rùn)的單核細(xì)胞為增生的肥大細(xì)胞，并排除為既往生殖細(xì)胞腫瘤累及皮膚的可能。

CM患者的預(yù)后通常良好，無(wú)系統(tǒng)受累的患兒在青春期以后會(huì)自動(dòng)消退；系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥患者出現(xiàn)皮膚受累也是預(yù)后較好的標(biāo)志；伴有酶位點(diǎn)型KIT活化突變的CM患者，病變會(huì)持續(xù)；侵襲性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥患者的病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差。因此，持續(xù)隨訪內(nèi)臟器官的受累情況、外周血檢查及分子遺傳學(xué)檢測(cè)等，將有助于鑒別CM和系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥[7]，并對(duì)其預(yù)后評(píng)估和治療產(chǎn)生重要意義。

[1] 張珍祥.慢性阻塞性肺疾病與哮喘氣道炎癥的差異[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(5)：5-8.

[2] Valent P，Horny HP，Escribano L，at al.Diagnostic criteria and classification of mastocytosis：a consensus proposal[J].Leuk Res，2001，25(7)：603-625.

[3] Longley BJ，Reguera MJ，Ma Y.Classes of c-kit activating mutations：proposed mechanisms of actionand implications for disease classification and therapy[J].Leuk Res，2001，25(7)：571- 576.

[4] Hartmann K，Henz BM.Mastocytosis：recent advences in defining the disease[J].Br J Dermatol，2001，144(4)：682-695.

[5] Natkunam Y，Rouse RV.Utility of paraffin section immunohistochemistry for C-KIT(CDll7) in the differential diagnosis of systemic mast cell disease involving the bone marrow[J].Am J Surg Pathol，2000，24(l)：81-91.

[6] Hollmann TJ，Brenn T，Homick JI.CD25 expression on cutaneous mast cells from adult patientspresenting with urticarial pigmentosa is predictive of systemic mastocytosis[J].Am J Surg Pathol，2008，32(2)：139-145.

[7] Ma Y，Zeng S，Metcalfe DD，et al.The c-KIT mutation causing human mastocytosis is resistant to ST1571 and other KIT kinase inhibitors；kinases with enzymatic site mutations show different inhibitor sensitive profiles than wild-type kinases and those with regulatory-type mutations[J].Blood，2002，99(5)：1741-1744.

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