黃 娟，王 平，曾明輝，汪渝婷，王虹霞，何 琴(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 611530)

質(zhì)量管理工具在我院藥房調(diào)劑差錯中的應(yīng)用

黃 娟，王 平，曾明輝，汪渝婷，王虹霞，何 琴
(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 611530)

目的 探討質(zhì)量管理工具在我院門診藥房調(diào)劑差錯中的應(yīng)用價(jià)值。方法 應(yīng)用PDCA循環(huán)及質(zhì)量管理工具如調(diào)查表、甘特圖、魚骨圖等，分析我院2015年上半年(1～6月)藥房調(diào)劑差錯事件原因，探索對策、予以實(shí)施并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。比較方案實(shí)施前后藥房調(diào)劑差錯事件變化。結(jié)果 與方案實(shí)施前相比，2015年下半年(7～12月)藥房調(diào)劑差錯事件由35件/月下降到活動后的17件/月，不僅處方調(diào)劑差錯數(shù)量減少，藥學(xué)人員的團(tuán)隊(duì)合作精神以及應(yīng)用質(zhì)量管理工具的能力也有較大提升。結(jié)論 運(yùn)用PDCA循環(huán)和質(zhì)量管理工具，能夠不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題，明顯減少我院藥房調(diào)劑差錯事件，使藥房調(diào)劑工作得以持續(xù)改進(jìn)。

調(diào)劑差錯；質(zhì)量管理工具；持續(xù)改進(jìn)

2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中對用藥錯誤給出了明確的定義[1]，即指藥物在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)。2011年版的等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)也對此項(xiàng)工作作出了具體規(guī)定，最大限度地降低甚至杜絕用藥錯誤是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)，而重中之重應(yīng)該是調(diào)劑差錯的監(jiān)測和防范[2]。PDCA循環(huán)亦稱“戴明環(huán)”[3]，最早由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出，是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序[4]。等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)還將PDCA循環(huán)作為等級評審結(jié)果評價(jià)應(yīng)遵循的原則。我院已將PDCA循環(huán)應(yīng)用于藥品不良反應(yīng)事件上報(bào)中，明顯提升了藥物不良反應(yīng)(ADR)上報(bào)數(shù)量和質(zhì)量[5]。本研究將PDCA循環(huán)用于我院門診藥房調(diào)劑差錯的管理和改善中，對降低門診藥房調(diào)劑差錯事件起到了積極作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1～12月藥房調(diào)劑差錯事件。

1.2 方法

1.2.1 2015年上半年藥房調(diào)劑差錯事件分析 我院是一所二級甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前床位數(shù)700張，2015年上半年共收集調(diào)劑差錯事件212例，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)算調(diào)劑差錯的構(gòu)成比，并進(jìn)行帕累托圖分析。以調(diào)劑差錯類型為橫坐標(biāo)，以調(diào)劑差錯數(shù)量為縱坐標(biāo)做直方圖，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖，繪制帕累托圖，見圖1。由圖1可見2015年上半年共收集調(diào)劑差錯事件以數(shù)量差錯、規(guī)格差錯為主，分別占40.57%、31.60%。

圖1 2015年上半年調(diào)劑差錯帕累托圖

門診藥房調(diào)劑差錯的原因主要涉及人員(醫(yī)護(hù)人員、藥學(xué)人員)、管理(制度與流程)、設(shè)備(信息平臺)等多方面，見圖2。我們組織藥學(xué)部各科負(fù)責(zé)人和臨床藥師共計(jì)10人，就目前藥房調(diào)劑差錯的問題(圖2中的差錯原因)進(jìn)行討論，以評價(jià)法選定主要原因，依各因素對結(jié)果影響程度的不同給予賦予相應(yīng)分值，重要5分、一般3分、差1分，總分50分，經(jīng)計(jì)算后累加各因素分值，以80/20法則確定要因，將分值40分以上者確定為要因，共選出3項(xiàng)，即藥品擺放不規(guī)范、調(diào)劑流程不規(guī)范、工作量大，評分分別為46、42、40分。

圖2 門診藥房調(diào)劑差錯魚骨圖分析

1.2.2 對策與計(jì)劃 ①對策擬定：針對以上3項(xiàng)要因(無貨位碼、藥品擺放不規(guī)范、調(diào)劑流程不規(guī)范)尋求解決方案[6，7]。調(diào)劑流程不規(guī)范的對策為修改制度、流程，加強(qiáng)學(xué)習(xí)；藥品擺放不規(guī)范的對策為制訂藥品貨位碼，定期整理標(biāo)簽，分開擺放相似藥品；工作量大的對策為合理排班。藥學(xué)人員就每一項(xiàng)評價(jià)項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對策評價(jià)，以評價(jià)分值的高低選定重點(diǎn)對策：佳5分、一般3分、差1分。參會人員10人，總分150分，仍以80/20法則確定重點(diǎn)對策的實(shí)施，130分以上為實(shí)行對策，共選出2項(xiàng)重點(diǎn)對策，為分開擺放相似藥品和制定藥品貨位碼，評分分別為130、131分，見表1。②制定計(jì)劃：根據(jù)擬定的對策制定明確的實(shí)施計(jì)劃，預(yù)計(jì)在2015年6個月內(nèi)完成。通過預(yù)估各步驟所需時(shí)間，討論確定各步驟負(fù)責(zé)人，見表2。

表1 對策擬定(分)

表2 改進(jìn)計(jì)劃擬定甘特圖

1.2.3 計(jì)劃實(shí)施 此項(xiàng)工作在2015年7月完成。首先整理、統(tǒng)計(jì)2015年上半年門診藥房調(diào)劑差錯情況；從人員、設(shè)備、管理等多方面入手對我院門診藥房調(diào)劑差錯的現(xiàn)狀進(jìn)行了全面分析，統(tǒng)計(jì)出可能導(dǎo)致調(diào)劑差錯的因素；選出3項(xiàng)主要原因；針對這3項(xiàng)主要原因進(jìn)行對策擬定；完善組織架構(gòu)，成立藥房調(diào)劑差錯品管圈，明確各位品管圈人員職責(zé)；確定各計(jì)劃責(zé)任人；修改藥房調(diào)劑制度和流程。2015年7～12月，按表2擬定的計(jì)劃完成各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。計(jì)劃實(shí)施：①制定藥品貨位碼[8]。與微機(jī)室溝通在每個藥品的系統(tǒng)信息里加入貨位碼，在藥品貨架上標(biāo)明貨位碼，并且在發(fā)藥單上每種藥品名稱后面標(biāo)明其貨位碼。②合理擺放藥品。根據(jù)劑型不同，注射劑、內(nèi)服藥及外用藥品分區(qū)擺放，分柜陳列。同一類的易混藥品分開放置，避免同排、相鄰位置。多規(guī)藥品分開擺放。③定期整理標(biāo)簽。由于在藥品擺放過程中，隔一段時(shí)間后會發(fā)現(xiàn)藥品容易移位，固定藥品貨架管理人員，每個貨架的管理人員對負(fù)責(zé)的貨架上藥品的擺放、效期、貨位碼進(jìn)行定期檢查整理。④分開擺放相似藥品，制定藥品易混標(biāo)志。易混藥品包括：看似、聽似、多規(guī)、多劑型等，將易混藥品對比拍照掛墻，并且在藥品擺放位置上加貼中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會統(tǒng)一制作的警示標(biāo)志，加強(qiáng)目視管理，藥師在拿藥時(shí)提醒工作人員此藥品為易混藥品。對新進(jìn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，提前預(yù)防此類可預(yù)見的用藥錯誤。⑤合理排班。在每天高峰期(10：00～12：30)加開窗口，并且固定一個窗口全天開放，做到“上不接下不走”。增開用藥咨詢窗口，由中級職稱及以上的藥師負(fù)責(zé)，減少調(diào)劑窗口患者詢問干擾。⑥增加發(fā)藥呼叫系統(tǒng)。設(shè)立發(fā)藥呼叫系統(tǒng)和姓名顯示屏，在收費(fèi)發(fā)票上顯示患者的取藥窗口，患者及其家屬只需坐在那里等待聲音和顯示屏的提示，不需在取藥窗口扎推擁擠，給藥師創(chuàng)造一個有秩序的工作環(huán)境。⑦貼藥品標(biāo)簽[9]。在患者的每種藥品上貼電子打印標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容包括患者姓名、藥品名、規(guī)格、用法用量等，藥師和患者在拿到藥品時(shí)即可查看姓名、用法用量，避免的手寫用法用量錯誤和發(fā)錯患者。⑧加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)。每年至少在我院舉辦一次市繼續(xù)教育或省繼續(xù)教育，每月在藥劑科內(nèi)部舉辦一次講座，通過選取某一類藥品進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核并與績效掛鉤，提高藥師專業(yè)技術(shù)水平，預(yù)防調(diào)劑差錯的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 方案實(shí)施前后差錯事件比較 通過擬定計(jì)劃的實(shí)施，2015年下半年我院藥房調(diào)劑差錯由原來的約35件/月減少為約17件/月，與2015年上半年相比大幅下降(見表3)。

表3 2015年下半年藥品調(diào)劑差錯與上半年比較

2.2 方案實(shí)施前后藥學(xué)人員技能比較 藥學(xué)品管圈小組已經(jīng)在運(yùn)用PDCA循環(huán)過程中這次PDCA過程中，藥學(xué)部人員能常常在一起共同討論問題，加強(qiáng)了內(nèi)部工作人員的溝通交流和專業(yè)知識的提升，提高了工作效率，形成了合作團(tuán)結(jié)的和諧氛圍；通過這一活動的開展，藥學(xué)人員的責(zé)任心、溝通能力、風(fēng)險(xiǎn)意識、合作精神以及應(yīng)用質(zhì)量管理工具的能力都有較大提升，見圖3。

圖3 無形成果比較

3 討論

前期調(diào)查階段圖1可知，數(shù)量差錯是門診藥房最容易發(fā)生的調(diào)劑差錯，往往是多配或少配。規(guī)格差錯，是一品多規(guī)的品種。造成這些差錯的主要原因有主觀、客觀，主觀原因主要指人和環(huán)境的因素，藥師每天重復(fù)調(diào)劑工作繁瑣枯燥，導(dǎo)致其責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)藥時(shí)按照思維定勢等，環(huán)境嘈雜，窗口上患者往往聚集等待、問問題，加重藥師心理負(fù)擔(dān)。客觀原因主要涉及材料、機(jī)器、方法，打印機(jī)老舊顯示模糊，相似藥品擺放在一起，調(diào)配藥師取藥時(shí)未仔細(xì)看藥品規(guī)格等。造成調(diào)劑差錯的原因較多，所以需要通過80/20法則選出最重要的三個原因即藥品擺放不規(guī)范、調(diào)劑流程不規(guī)范、工作量大，針對這三個要因又用80/20法則選出最重要的兩個解決辦法即分開擺放相似藥品和制定藥品貨位碼。只有針對性的看待問題，才能更好的解決問題。

2016年1月，我們回顧了整個活動過程，對這一過程進(jìn)行了總結(jié)，活動之初存在的問題得到了很大程度的改善。通過之前運(yùn)用PDCA循環(huán)改善藥品不良反應(yīng)事件上報(bào)的經(jīng)驗(yàn)，此次活動開展比較順利，門診藥房調(diào)劑差錯數(shù)量減少，2015年下半年門診藥房調(diào)劑差錯事件數(shù)量比上半年減少一半。但是也發(fā)現(xiàn)了新的問題，漏取差錯沒有減少等。我們已著手將存在的問題納入下一個PDCA循環(huán)。

藥學(xué)工作人員從收方開始，審核處方，調(diào)配處方，核對檢查，用藥指導(dǎo)過程中都必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，真正做到“四查十對”。調(diào)劑差錯如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一旦患者服用，可能會導(dǎo)致患者疾病的加重甚至死亡。我們以改善門診藥房調(diào)劑差錯為切入點(diǎn)，利用PDCA循環(huán)，通過計(jì)劃的制定與實(shí)施，完善了門診藥房調(diào)劑流程，加強(qiáng)了藥學(xué)工作人員責(zé)任心，提升了藥學(xué)工作人員專業(yè)知識水平。藥房工作人員進(jìn)一步掌握了發(fā)藥交代技巧，對特殊人群、特殊病種、特殊用法等進(jìn)行用藥安全的交代。通過兩次PDCA循環(huán)，使持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)逐漸成為藥學(xué)工作人員的自覺習(xí)慣和醫(yī)院文化的重要組成部分，也為PDCA循環(huán)運(yùn)用于醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理各方面奠定了一定的基礎(chǔ)。

[1] 衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定[S].2011-01-30.

[2] 衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則：2011版[S].2011-12-25.

[3] 周麗華，蔣蓉，鄧瓊，等.PDCA循環(huán)模式在消化內(nèi)鏡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(6)：42-45.

[4] 鄭造乾，黃萍，袁雍，等.PDCA循環(huán)在醫(yī)院處方持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2012，29 (1)：79.

[5] 黃娟，李旭，王平，等.質(zhì)量管理工具在我院藥品不良反應(yīng)報(bào)告中的應(yīng)用與體會[J].中國藥房，2015，26(8)：1088-1091.

[6] 唐仕煒，鄭詠池，陳佳.PDCA循環(huán)管理模型在減少門診調(diào)劑差錯中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25(7)：109-112.

[7] 陳茂榮，王槐芾.醫(yī)院用藥錯誤原因分析與防范[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(4)：84-87.

[8] 任春玲，李毅，張金鵬，等.貨位號在藥劑科藥品管理中的應(yīng)用[J].中國藥房，2015，26(19)：2686-2689.

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2016-05-26；

2016-08-11)