黃 娟，王 平，曾明輝，汪渝婷，王虹霞，何 琴(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥學部，四川 成都 611530)

質量管理工具在我院藥房調劑差錯中的應用

黃 娟，王 平，曾明輝，汪渝婷，王虹霞，何 琴
(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院藥學部，四川 成都 611530)

目的 探討質量管理工具在我院門診藥房調劑差錯中的應用價值。方法 應用PDCA循環(huán)及質量管理工具如調查表、甘特圖、魚骨圖等，分析我院2015年上半年(1～6月)藥房調劑差錯事件原因，探索對策、予以實施并進行持續(xù)改進。比較方案實施前后藥房調劑差錯事件變化。結果 與方案實施前相比，2015年下半年(7～12月)藥房調劑差錯事件由35件/月下降到活動后的17件/月，不僅處方調劑差錯數量減少，藥學人員的團隊合作精神以及應用質量管理工具的能力也有較大提升。結論 運用PDCA循環(huán)和質量管理工具，能夠不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題，明顯減少我院藥房調劑差錯事件，使藥房調劑工作得以持續(xù)改進。

調劑差錯；質量管理工具；持續(xù)改進

2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》中對用藥錯誤給出了明確的定義[1]，即指藥物在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當。2011年版的等級醫(yī)院評審標準也對此項工作作出了具體規(guī)定，最大限度地降低甚至杜絕用藥錯誤是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)，而重中之重應該是調劑差錯的監(jiān)測和防范[2]。PDCA循環(huán)亦稱“戴明環(huán)”[3]，最早由美國質量管理專家戴明博士提出，是全面質量管理應遵循的科學程序，適合于任何一項合乎邏輯的工作程序[4]。等級醫(yī)院評審標準還將PDCA循環(huán)作為等級評審結果評價應遵循的原則。我院已將PDCA循環(huán)應用于藥品不良反應事件上報中，明顯提升了藥物不良反應(ADR)上報數量和質量[5]。本研究將PDCA循環(huán)用于我院門診藥房調劑差錯的管理和改善中，對降低門診藥房調劑差錯事件起到了積極作用，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年1～12月藥房調劑差錯事件。

1.2 方法

1.2.1 2015年上半年藥房調劑差錯事件分析 我院是一所二級甲等綜合性醫(yī)療機構，目前床位數700張，2015年上半年共收集調劑差錯事件212例，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計算調劑差錯的構成比，并進行帕累托圖分析。以調劑差錯類型為橫坐標，以調劑差錯數量為縱坐標做直方圖，以累計構成比為縱坐標做折線圖，繪制帕累托圖，見圖1。由圖1可見2015年上半年共收集調劑差錯事件以數量差錯、規(guī)格差錯為主，分別占40.57%、31.60%。

圖1 2015年上半年調劑差錯帕累托圖

門診藥房調劑差錯的原因主要涉及人員(醫(yī)護人員、藥學人員)、管理(制度與流程)、設備(信息平臺)等多方面，見圖2。我們組織藥學部各科負責人和臨床藥師共計10人，就目前藥房調劑差錯的問題(圖2中的差錯原因)進行討論，以評價法選定主要原因，依各因素對結果影響程度的不同給予賦予相應分值，重要5分、一般3分、差1分，總分50分，經計算后累加各因素分值，以80/20法則確定要因，將分值40分以上者確定為要因，共選出3項，即藥品擺放不規(guī)范、調劑流程不規(guī)范、工作量大，評分分別為46、42、40分。

圖2 門診藥房調劑差錯魚骨圖分析

1.2.2 對策與計劃 ①對策擬定：針對以上3項要因(無貨位碼、藥品擺放不規(guī)范、調劑流程不規(guī)范)尋求解決方案[6，7]。調劑流程不規(guī)范的對策為修改制度、流程，加強學習；藥品擺放不規(guī)范的對策為制訂藥品貨位碼，定期整理標簽，分開擺放相似藥品；工作量大的對策為合理排班。藥學人員就每一項評價項目，依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策評價，以評價分值的高低選定重點對策：佳5分、一般3分、差1分。參會人員10人，總分150分，仍以80/20法則確定重點對策的實施，130分以上為實行對策，共選出2項重點對策，為分開擺放相似藥品和制定藥品貨位碼，評分分別為130、131分，見表1。②制定計劃：根據擬定的對策制定明確的實施計劃，預計在2015年6個月內完成。通過預估各步驟所需時間，討論確定各步驟負責人，見表2。

表1 對策擬定(分)

表2 改進計劃擬定甘特圖

1.2.3 計劃實施 此項工作在2015年7月完成。首先整理、統(tǒng)計2015年上半年門診藥房調劑差錯情況；從人員、設備、管理等多方面入手對我院門診藥房調劑差錯的現(xiàn)狀進行了全面分析，統(tǒng)計出可能導致調劑差錯的因素；選出3項主要原因；針對這3項主要原因進行對策擬定；完善組織架構，成立藥房調劑差錯品管圈，明確各位品管圈人員職責；確定各計劃責任人；修改藥房調劑制度和流程。2015年7～12月，按表2擬定的計劃完成各項目標任務。計劃實施：①制定藥品貨位碼[8]。與微機室溝通在每個藥品的系統(tǒng)信息里加入貨位碼，在藥品貨架上標明貨位碼，并且在發(fā)藥單上每種藥品名稱后面標明其貨位碼。②合理擺放藥品。根據劑型不同，注射劑、內服藥及外用藥品分區(qū)擺放，分柜陳列。同一類的易混藥品分開放置，避免同排、相鄰位置。多規(guī)藥品分開擺放。③定期整理標簽。由于在藥品擺放過程中，隔一段時間后會發(fā)現(xiàn)藥品容易移位，固定藥品貨架管理人員，每個貨架的管理人員對負責的貨架上藥品的擺放、效期、貨位碼進行定期檢查整理。④分開擺放相似藥品，制定藥品易混標志。易混藥品包括：看似、聽似、多規(guī)、多劑型等，將易混藥品對比拍照掛墻，并且在藥品擺放位置上加貼中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會統(tǒng)一制作的警示標志，加強目視管理，藥師在拿藥時提醒工作人員此藥品為易混藥品。對新進工作人員進行崗前培訓，提前預防此類可預見的用藥錯誤。⑤合理排班。在每天高峰期(10：00～12：30)加開窗口，并且固定一個窗口全天開放，做到“上不接下不走”。增開用藥咨詢窗口，由中級職稱及以上的藥師負責，減少調劑窗口患者詢問干擾。⑥增加發(fā)藥呼叫系統(tǒng)。設立發(fā)藥呼叫系統(tǒng)和姓名顯示屏，在收費發(fā)票上顯示患者的取藥窗口，患者及其家屬只需坐在那里等待聲音和顯示屏的提示，不需在取藥窗口扎推擁擠，給藥師創(chuàng)造一個有秩序的工作環(huán)境。⑦貼藥品標簽[9]。在患者的每種藥品上貼電子打印標簽，標簽內容包括患者姓名、藥品名、規(guī)格、用法用量等，藥師和患者在拿到藥品時即可查看姓名、用法用量，避免的手寫用法用量錯誤和發(fā)錯患者。⑧加強專業(yè)知識培訓。每年至少在我院舉辦一次市繼續(xù)教育或省繼續(xù)教育，每月在藥劑科內部舉辦一次講座，通過選取某一類藥品進行強化學習、培訓、考核并與績效掛鉤，提高藥師專業(yè)技術水平，預防調劑差錯的發(fā)生。

2 結果

2.1 方案實施前后差錯事件比較 通過擬定計劃的實施，2015年下半年我院藥房調劑差錯由原來的約35件/月減少為約17件/月，與2015年上半年相比大幅下降(見表3)。

表3 2015年下半年藥品調劑差錯與上半年比較

2.2 方案實施前后藥學人員技能比較 藥學品管圈小組已經在運用PDCA循環(huán)過程中這次PDCA過程中，藥學部人員能常常在一起共同討論問題，加強了內部工作人員的溝通交流和專業(yè)知識的提升，提高了工作效率，形成了合作團結的和諧氛圍；通過這一活動的開展，藥學人員的責任心、溝通能力、風險意識、合作精神以及應用質量管理工具的能力都有較大提升，見圖3。

圖3 無形成果比較

3 討論

前期調查階段圖1可知，數量差錯是門診藥房最容易發(fā)生的調劑差錯，往往是多配或少配。規(guī)格差錯，是一品多規(guī)的品種。造成這些差錯的主要原因有主觀、客觀，主觀原因主要指人和環(huán)境的因素，藥師每天重復調劑工作繁瑣枯燥，導致其責任心不強，發(fā)藥時按照思維定勢等，環(huán)境嘈雜，窗口上患者往往聚集等待、問問題，加重藥師心理負擔?？陀^原因主要涉及材料、機器、方法，打印機老舊顯示模糊，相似藥品擺放在一起，調配藥師取藥時未仔細看藥品規(guī)格等。造成調劑差錯的原因較多，所以需要通過80/20法則選出最重要的三個原因即藥品擺放不規(guī)范、調劑流程不規(guī)范、工作量大，針對這三個要因又用80/20法則選出最重要的兩個解決辦法即分開擺放相似藥品和制定藥品貨位碼。只有針對性的看待問題，才能更好的解決問題。

2016年1月，我們回顧了整個活動過程，對這一過程進行了總結，活動之初存在的問題得到了很大程度的改善。通過之前運用PDCA循環(huán)改善藥品不良反應事件上報的經驗，此次活動開展比較順利，門診藥房調劑差錯數量減少，2015年下半年門診藥房調劑差錯事件數量比上半年減少一半。但是也發(fā)現(xiàn)了新的問題，漏取差錯沒有減少等。我們已著手將存在的問題納入下一個PDCA循環(huán)。

藥學工作人員從收方開始，審核處方，調配處方，核對檢查，用藥指導過程中都必須認真負責，真正做到“四查十對”。調劑差錯如果未及時發(fā)現(xiàn)，一旦患者服用，可能會導致患者疾病的加重甚至死亡。我們以改善門診藥房調劑差錯為切入點，利用PDCA循環(huán)，通過計劃的制定與實施，完善了門診藥房調劑流程，加強了藥學工作人員責任心，提升了藥學工作人員專業(yè)知識水平。藥房工作人員進一步掌握了發(fā)藥交代技巧，對特殊人群、特殊病種、特殊用法等進行用藥安全的交代。通過兩次PDCA循環(huán)，使持續(xù)質量改進逐漸成為藥學工作人員的自覺習慣和醫(yī)院文化的重要組成部分，也為PDCA循環(huán)運用于醫(yī)院藥學質量管理各方面奠定了一定的基礎。

[1] 衛(wèi)生部.醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定[S].2011-01-30.

[2] 衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則：2011版[S].2011-12-25.

[3] 周麗華，蔣蓉，鄧瓊，等.PDCA循環(huán)模式在消化內鏡護理風險控制中的應用[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(6)：42-45.

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