姚豫桐，向光明，薛 華，羅蘭云，駱 樂，鄒海波，王 冠，賴春友，鄧紹平，黃孝倫(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽胰脾外科中心，細(xì)胞移植中心，四川 成都 610072)

胰十二指腸切除術(shù)后早期序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究

姚豫桐，向光明，薛 華，羅蘭云，駱 樂，鄒海波，王 冠，賴春友，鄧紹平，黃孝倫
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院肝膽胰脾外科中心，細(xì)胞移植中心，四川 成都 610072)

目的 探討胰十二指腸切除術(shù)后早期序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持的療效。方法 將45例胰十二指腸切除術(shù)后患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持(SEN)組(n=24)及全腸外營養(yǎng)(TPN) 組(n=21)。觀察兩組患者術(shù)后血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)和前清蛋白(PA)水平以及肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和營養(yǎng)支持費(fèi)用。結(jié)果 術(shù)后第7天，SEN組患者PA 明顯升高，術(shù)后第10天TP、ALB 、PA均明顯高于TPN 組，患者肛門排氣時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間明顯短于TPN 組，術(shù)后營養(yǎng)支持費(fèi)用也明顯少于TPN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 胰十二指腸切除術(shù)后早期采用SEN 支持更有利于改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低住院費(fèi)用。

胰十二指腸切除術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)支持；腸外營養(yǎng)

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺頭部、膽總管下段及壺腹部周圍癌的有效手術(shù)方式。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)及器械的進(jìn)步，胰十二指腸切除術(shù)后由于手術(shù)技術(shù)本身所造成的并發(fā)癥的發(fā)生率持續(xù)性下降，但患者術(shù)后由于巨大創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)引起的高分解代謝造成的營養(yǎng)不良仍然是并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1，2]。營養(yǎng)支持一直被認(rèn)為是外科圍手術(shù)期治療的重要手段，特別是近年來序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持(sequential enteral nutrition，SEN)在外科臨床中得到廣泛的應(yīng)用[3，4]。我科對胰十二指腸切除術(shù)患者行術(shù)中置管、術(shù)后SEN支持，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2014年1月至2015年12月收治的45例患者，其中男 32例，女13例。年齡34～79歲，平均49.6歲；胰頭癌23例，十二指腸乳頭癌18例，膽管下段癌4例。本組患者均滿足以下條件：年齡≤80歲，性別不限，因胰腺頭部、膽總管下段或壺腹部周圍癌入院，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。恍g(shù)前未接受免疫抑制劑及激素治療，未接受抗腫瘤治療或化療；在全身麻醉下實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的Whipple手術(shù)；術(shù)中失血量小于400 ml，手術(shù)前后未接受輸血治療。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為SEN 組24例和全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN) 組21例，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)前BMI及術(shù)前血清清蛋白(ALB)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)安置鼻胃管。術(shù)中進(jìn)行胃腸吻合時(shí)將鼻胃管末端置入胃腸吻合口輸出段空腸約20～30 cm，并在鼻部固定。SEN 組患者術(shù)后第1天經(jīng)鼻胃管持續(xù)滴注5%葡萄糖氯化鈉液 500 ml+氯化鉀注射液20 ml，速度50 ml/h。若無不適反應(yīng)，術(shù)后第2天起經(jīng)鼻胃管持續(xù)滴注短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑 (百普素，紐迪希亞制藥有限公司，無錫)500 ml，以后每天增加500 ml，逐漸增至1500～2000 ml/d。滴注速度從30 ml/h逐漸增至100 ml/h。其中熱卡不足部分由靜脈輸注葡萄糖氯化鈉液體補(bǔ)充。術(shù)后第4～5天起逐漸增加整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑 (能全力，紐迪希亞制藥有限公司，無錫)輸入量直至術(shù)后第7天，保證最終補(bǔ)充熱卡為50～60 kcal/(kg·d)。所有腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)制劑輸注均應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵調(diào)控速度，速度按照患者胃腸道耐受情況逐漸增大。TPN 組從術(shù)后1 天開始經(jīng)中心靜脈輸入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸和電解質(zhì)等混合液，持續(xù)應(yīng)用7天，要求補(bǔ)充熱卡125 kJ/ (kg·d)，熱量與氮之比為150∶1。兩組患者均在第7天后根據(jù)情況逐步開始經(jīng)口進(jìn)食，并減少TPN和EN補(bǔ)充量，直至完全經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后第7和10天分別抽取靜脈血檢測兩組患者主要營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，包括測血清總蛋白(TP) 、ALB和前清蛋白(PA)。并記錄兩組患者肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和營養(yǎng)支持費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血清指標(biāo)比較 術(shù)后第7天，SEN組患者PA 明顯升高，與TPN 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。術(shù)后第10天TP、ALB 、PA均明顯高于PN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后血清指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 SEN 組患者肛門排氣時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間明顯短于TPN 組，術(shù)后營養(yǎng)支持費(fèi)用也明顯少于TPN 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥或不適反應(yīng)18例(40.0%)，均未出現(xiàn)腹腔及消化道大出血。其中SEN組發(fā)生胰漏1例，膽漏1例，切口感染2例，腹脹、腹瀉4例。TPN組發(fā)生胰漏2例，膽漏1例，胃癱1例，切口感染3例，腹脹、腹瀉3例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.450，P=0.502)。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)臨床指標(biāo)

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)被稱為規(guī)模最大的腹部手術(shù)之一，雖然目前其術(shù)后病死率已大大降低，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍可高達(dá)15%～30%[5]。已有眾多研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生與患者的營養(yǎng)不良有著重要的關(guān)系。而胰十二指腸切除術(shù)后患者大多存在營養(yǎng)不良，主要與以下因素有關(guān)：①術(shù)前患者常伴梗阻性黃疸，可出現(xiàn)不同程度的進(jìn)食受限等癥狀；②腫瘤的大量消耗易造成全身的營養(yǎng)不良；③手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后胃腸道解剖改變等因素使原有的營養(yǎng)不良加重；④手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能低下；⑤胰十二指腸切除術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、胃排空障礙及腹腔感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者負(fù)氮平衡及能量攝入不足將直接影響組織的再生修復(fù)。因此營養(yǎng)支持治療對胰十二指腸切除術(shù)后患者恢復(fù)至關(guān)重要[6.7]。特別是腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維持腸黏膜屏障功能，防治腸道菌群易位，與TPN相比有明顯優(yōu)勢。“腸道有功能并能安全使用時(shí)應(yīng)盡早合理使用”已成為臨床醫(yī)生的共識[8，9]。

研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后數(shù)小時(shí)小腸即可恢復(fù)正常蠕動，而胃和結(jié)腸蠕動功能分別在1～2天和3～5天開始恢復(fù)。因此腸內(nèi)營養(yǎng)在術(shù)后早期即可開始，但是也應(yīng)注意術(shù)后早期胃腸道的吸收和消化功能仍較弱，此時(shí)常規(guī)飲食可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐或消化不良，帶來不利的后果。因此我們根據(jù)百普素和能全力兩種EN制劑的不同特點(diǎn)，發(fā)揮其特長，收到良好效果。術(shù)后早期短肽制劑(百普素)可直接經(jīng)腸上皮細(xì)胞的低聚肽運(yùn)輸系統(tǒng)吸收，而且能提高患者的耐受性。術(shù)后3～5天隨著胃腸道功能的恢復(fù)，對整蛋白或纖維素吸收能力也完全恢復(fù)，此時(shí)再給予含膳食纖維的整蛋白型EN制劑(能全力)，不僅可以給機(jī)體提供更多的蛋白質(zhì)，還可充分發(fā)揮膳食纖維保護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)的作用、增強(qiáng)腸蠕動、刺激結(jié)腸中水電解質(zhì)的再吸收、減少腹瀉的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥18例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明胰十二指腸切除術(shù)后早期的序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持并不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，是安全可行的。而采取序貫性補(bǔ)充方案使患者消化道適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對胃腸道的刺激，減低了一般常見的EN制劑輸注速度過快而引起的惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。SEN組患者的肛門排氣時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間明顯短于TPN 組，術(shù)后營養(yǎng)支持費(fèi)用也明顯少于TPN 組。因此我們認(rèn)為根據(jù)手術(shù)后消化道功能的恢復(fù)狀況，合理采用以氨基酸或多肽為基礎(chǔ)的EN 逐漸過渡至以整蛋白為基礎(chǔ)的EN，是比較理想的SEN 支持措施。

TP、ALB和PA是評價(jià)營養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)。ALB在肝臟合成，是評判營養(yǎng)不良的較好指標(biāo)。但其半衰期較長(約21天)，不能反映近期的營養(yǎng)狀況。而PA是在肝臟合成的小分子蛋白質(zhì)，其代謝迅速，半衰期短(2天)，可作為營養(yǎng)治療的監(jiān)測指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后第7天SEN組患者PA明顯升高，術(shù)后第10天TP、ALB和PA均明顯高于TPN 組。說明術(shù)后早期的序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持對胰十二指腸術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)改善更為明顯。

綜上所述，胰十二指腸切除術(shù)后早期的序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全可行的。相比全腸外營養(yǎng)，SEN可促進(jìn)腸道盡早恢復(fù)，改善術(shù)后的營養(yǎng)狀態(tài)，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，是一種理想的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式。

[1] Malgras B，Duron S，Gaujoux S，et al.Early biliary complications following pancreaticoduodenectomy：prevalence and risk factors[J].HPB(Oxford)，2016，18(4)：367-374.

[2] Barreto SG，Singh MK，Sharma S，et al.Determinants of surgical site infections following pancreatoduodenectomy [J].World J Surg，2015，39(10)：2557-2563.

[3] Song J，Zhang Z，Wang L.Nutritional support for critical ill patients in gastrointestinal surgery [J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2016，19(3)：265-268.

[4] Kaido T，Shimamura T，Sugawara Y，et al.Multicentre，randomised，placebo-controlled trial of extract of Japanese herbal medicine Daikenchuto to prevent bowel dysfunction after adult liver transplantation (DKB 14 Study) [J].BMJ Open，2015，5(9)：e008356.

[5] Liang S，Jayaraman S.Getting started with minimally invasive pancreaticoduodenectomy：is it worth it[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25(9)：712-719.

[6] Mueller MH，Vandenbussche K，Pelliccia M，et al.Enteral nutrition support reduces the necessity of total parenteral nutrition to reach patient-specific caloric goals postpancreaticoduodenectomy[J].South Med J，2015，108(12)：748-753.

[7] Lassen K，Dejong CH，Revhaug A，et al.Food at will after pancreaticoduodenectomies.Re."Perioperative nutritional support of patients undergoing pancreatic surgery in the age of ERAS" [J].Nutrition，2015，31(7-8)：1057-1058.

[8] 李元新，黎介壽，蔣小華，等.腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后病人營養(yǎng)支持療效的前瞻性、隨機(jī)、對照臨床研究[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2003，10(1)：34-37.

[9] 晏宜，陳娜，張爾東.外科危重患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(5)：168-170.

[10]Devoto G，Gallo F，Marchello C，et al.Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the assessment of malnutrition in hospitalized patients [J].Clin Chem，2006，52(12)：2281-2285.

A clinical study on the sequential enteral nutritional therapy after pancreaticoduodenectomy

YAOYu-tong，XIANGGuang-ming，XUEHua，LUOLan-yun，LUOLe，ZOUHai-bo，WANGGuan，LAIChun-you，DENGShao-ping，HUANGXiao-lun
(CenterforHepatobiliary，PancreaticandSpleensurgery，CenterforcellImplantationTherapy，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

HUANGXiao-lun

Objective To compare the clinical effectiveness of sequential enteral nutrition (SEN) and total parenteral nutrition (TPN) after pancreaticoduodenectomy.Methods Forty-five patients after pancreaticoduodenectomy were randomly divided into SEN group (n=24) and TPN group (n=21).The serum levels of postoperative total protein (TP)，albumin (ALB) and prealbumin (PA)，the time to anal exhaust，the postoperative hospital stay and nutritional cost were compared between the two groups.Results Compared with the TPN group，there was a significant increase in the serum levels of PA on the 7 th postoperative day.Moreover，on the 10 th postoperative day，the serum levels of TP，ALB and PA were higher in the SEN group than that in the TPN group.Furthermore，the time to anal exhaust，the length of postoperative hospital stay and the cost of nutritional support were less in the SEN group (P< 0.05).Conclusion SEN can greatly improve the nutritional status，promote the postoperative recovery and reduce the expenditure in patients after pancreaticoduodenectomy.

Pancreaticoduodenectomy；Enteral nutrition；Parenteral nutrition

國家重大科學(xué)研究計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號：2015CB964703)

黃孝倫

R656；R459.3

A

1672-6170(2016)06-0106-03

2016-05-15；

2016-06-12)