何 江，金 星，金曉飛，李 鐘(江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 蘇州 215128)

胸腔鏡乳暈單孔法和雙孔法肺大皰切除術(shù)治療青年男性氣胸療效觀(guān)察

何 江，金 星，金曉飛，李 鐘
(江蘇省蘇州市吳中人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 蘇州 215128)

目的 比較胸腔鏡乳暈單孔肺大皰切除術(shù)與胸腔鏡兩孔法肺大皰切除術(shù)治療青年男性氣胸的臨床療效。方法 我院2012年1月至2016年5月行胸腔鏡下氣胸手術(shù)患者79例，其中行兩孔法手術(shù)22例，采用乳暈單孔法手術(shù)57例。比較兩種手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口大小、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間，采用視覺(jué)模擬評(píng)估(VAS)進(jìn)行術(shù)后第二天疼痛評(píng)估。對(duì)六個(gè)月后的疤痕滿(mǎn)意程度進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)切口大小、術(shù)后引流量、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P< 0.05)；術(shù)后半年實(shí)驗(yàn)組對(duì)疤痕非常滿(mǎn)意者有37例(71%)，對(duì)照組為6例(38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。結(jié)論 胸腔鏡乳暈單孔肺大皰切除術(shù)是青年男性氣胸患者的較好選擇。

氣胸；胸腔鏡；乳暈

青年性自發(fā)性氣胸是臨床上較為常見(jiàn)的疾病，其中最常見(jiàn)的原因是肺大皰破裂。該病治療方法多樣，目前外科治療手段主要為胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，隨著青年患者對(duì)美觀(guān)的需求及微創(chuàng)理念的發(fā)展，該手術(shù)在術(shù)式選取上逐漸由三孔向兩孔甚至單孔演化[1]。目前氣胸手術(shù)主要為兩孔法，為減輕手術(shù)創(chuàng)傷并提高美容效果，我院成功開(kāi)展胸腔鏡乳暈單孔肺大皰切除術(shù)57例，并與胸腔鏡兩孔法手術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2016年5月行胸腔鏡下氣胸手術(shù)患者79例，按照手術(shù)方式不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者經(jīng)診斷均為肺大皰破裂，排除具有嚴(yán)重臟器疾病患者。手術(shù)醫(yī)生均具有豐富的胸外科胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，患者均知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組實(shí)施胸腔鏡兩孔法肺大皰切除術(shù)，患者均采用雙腔插管全身麻醉，健側(cè)90°臥位，于腋中線(xiàn)第7肋間切開(kāi)長(zhǎng)約1.5 cm切口進(jìn)胸并置入10 mm 45°胸腔鏡做為觀(guān)察孔，于腋前線(xiàn)第4肋間取2～3 cm切口作為操作孔，根據(jù)需要置入牽拉鉗、操作鉗及切割縫合器。手術(shù)過(guò)程中由上至下逐葉探查，了解胸腔內(nèi)積液、粘連并粗略了解肺大皰位置、數(shù)目等情況，經(jīng)操作孔用無(wú)損傷鉗翻動(dòng)肺葉，進(jìn)一步了解肺大皰部位、數(shù)量、大小及基底部情況，于肺大皰基底部正常肺組織上進(jìn)行切割縫合。胸腔內(nèi)溫水沖洗，洗凈胸腔積血至水清亮，行漏氣試驗(yàn)，明確有無(wú)破裂肺大皰遺漏及胸腔漏氣。胸膜腔固定、粘連：碘伏紗布摩擦壁層胸膜，至胸膜點(diǎn)狀滲血，注意力度適中并避開(kāi)胸壁顯露的血管，溫水沖洗胸腔，關(guān)胸后將患者改為平臥位，患者蘇醒后拔除氣管插管，聽(tīng)診并比較雙肺呼吸音。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施胸腔鏡乳暈單孔肺大皰切除術(shù)，沿患者患側(cè)乳暈邊緣弧形切開(kāi)一長(zhǎng)約2.5 cm切口，該切口即為觀(guān)察孔及操作孔，沿乳腺邊緣切開(kāi)，不損傷乳腺，于第4肋間進(jìn)胸，保持肌肉部分切口長(zhǎng)度可容兩指，方便術(shù)中操作。觀(guān)察、操作及切割縫合均通過(guò)該孔，術(shù)畢于切口處置胸管。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，術(shù)后半年隨訪(fǎng)患者對(duì)疤痕滿(mǎn)意程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果比較 兩組所有手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中改變手術(shù)方式、二次手術(shù)或死亡病例。術(shù)后兩周，患者傷口均能順利愈合拆線(xiàn)，無(wú)皮膚缺血壞死或傷口感染發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)切口大小、術(shù)后引流量、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P< 0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

2.2 疤痕滿(mǎn)意程度比較 術(shù)后半年實(shí)驗(yàn)組對(duì)疤痕非常滿(mǎn)意者有37例(71%)，對(duì)照組為6例(38%)，兩組疤痕滿(mǎn)意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.559，P< 0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后半年疤痕滿(mǎn)意程度比較

3 討論

近年來(lái)腔鏡技術(shù)在胸外科手術(shù)中得到飛速發(fā)展，大部分氣胸手術(shù)均由胸腔鏡完成，胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)具有視野清晰，操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)短，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)疤痕小等特點(diǎn)，較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，而隨著胸外科工作者對(duì)胸腔鏡技術(shù)的熟悉及對(duì)微創(chuàng)美容的追求，手術(shù)切口逐漸由原先的三孔法向兩孔法甚至一孔法過(guò)度[2]。自Marescaux等[3]首次成功經(jīng)陰道切除膽囊以來(lái)，外科手術(shù)“無(wú)疤痕”的觀(guān)念更是得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的響應(yīng)，經(jīng)陰道、膀胱、胃等自然腔道和經(jīng)臍非自然腔道等隱痕手術(shù)相繼成功開(kāi)展，而乳暈部位顏色較深，手術(shù)瘢痕不明顯[4]，也成為無(wú)疤理念手術(shù)的入路選擇，Youben等[5]利用乳暈行腔鏡甲狀腺切除，涂遠(yuǎn)榮等[6]經(jīng)乳暈單孔行胸交感神經(jīng)切斷治療手汗癥均取得很好的美容效果，胸腔鏡乳暈單孔肺大皰切除術(shù)同樣采用乳暈入路手術(shù)，兼有單孔微創(chuàng)和疤痕隱匿的特點(diǎn)，我們成功開(kāi)展該手術(shù)并均取得了理想的手術(shù)效果。

目前研究發(fā)現(xiàn)肺大皰患者大多數(shù)為青少年男性患者且為先天性，占原發(fā)性氣胸的83%，男∶女為4.2∶1[7]，跟肺快速發(fā)育引起的缺血有關(guān)，多形成于肺尖[8]，下肺大皰或彌漫性肺大皰少見(jiàn)，除非于術(shù)前檢查明確下肺多發(fā)肺大皰及有明顯胸腔粘連，該術(shù)式為其絕對(duì)適應(yīng)證。男性乳腺組織少，自乳暈切口進(jìn)胸可不損傷乳腺組織，且青年患者較中老年患者求美需求更高，因此非常適用于青少年男性氣胸患者[9]。對(duì)于女性患者，考慮皮下切口稍大，不能避免乳腺損傷，目前為其非適應(yīng)證。而對(duì)于部分有求美需求的中老年男性患者，其中氣胸病因一般后天性因素較大，部分患者合并COPD，肺大皰數(shù)常較多、不局限于上肺且易合并胸腔粘連，甚至需行肺減容手術(shù)，手術(shù)難度較大，一般不考慮該術(shù)式。但如患者有該求美需求，術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌可行該術(shù)式，故為相對(duì)適應(yīng)證[10]。手術(shù)過(guò)程中我們需要注意[11，12]：①乳頭平對(duì)第四肋間，但會(huì)隨著術(shù)中體位改變而有所變化，故在擺好體位后找尋乳暈附近兩肋間的位置，自乳暈邊緣取一弧形切口，為保證充分的血供，注意避免完全游離乳暈，我們的經(jīng)驗(yàn)是切口長(zhǎng)度小于乳暈周長(zhǎng)的2/3，切口方向根據(jù)術(shù)中需要而定，由第三或第四肋間進(jìn)胸，操作中注意避開(kāi)乳腺組織。為方便術(shù)中操作，分離至乳腺下時(shí)適當(dāng)擴(kuò)大內(nèi)部切口，用小拉鉤拉開(kāi)皮膚及乳腺，充分游離胸肌、肋間肌，保證切口能容納兩橫指。②扶鏡手與術(shù)者位于患者兩側(cè)，與對(duì)照組相同。由于切口相對(duì)較大，腔鏡鏡頭依托性稍差，容易出現(xiàn)滑動(dòng)，扶鏡手需一手握鏡把，一手固定鏡桿并根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行微調(diào)。③該術(shù)式觀(guān)察孔位于第三或第四肋間，位置較高，可充分暴露上肺，但對(duì)于下肺或中下肺暴露效果稍差，術(shù)中需要較大幅度調(diào)整腔鏡位置，有時(shí)需反向探查及操作，因此頭架及患側(cè)手臂固定需稍靠后。④乳暈切口完成進(jìn)胸后，小心置入胸腔鏡探查，如發(fā)現(xiàn)胸腔粘連較廣，我們建議于腋中線(xiàn)6～7肋間加行一孔作為觀(guān)察孔，如腔鏡下難以分離粘連則必要時(shí)需加行小切口操作。

通過(guò)兩組結(jié)果觀(guān)察及對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組切口單一，較兩孔法操作困難，觀(guān)察與操作在同一孔內(nèi)進(jìn)行，操作鉗、腔鏡、切割縫合器易出現(xiàn)“碰撞”，較難協(xié)調(diào)三者關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)，如肺大皰位于中上肺，兩者手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異，但如肺大皰位于下肺則暴露、操作難度均有所增加，手術(shù)時(shí)間相對(duì)增加近10分鐘。青年性肺大皰多發(fā)生于肺尖，胸腔致密粘連少見(jiàn)，一般操作簡(jiǎn)便，且我們通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛均較對(duì)照組小；最后比較兩組患者術(shù)后半年隨訪(fǎng)情況，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后半年實(shí)驗(yàn)組對(duì)疤痕非常滿(mǎn)意者有37例(71%)，對(duì)照組為6例(38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分說(shuō)明了該術(shù)式的可靠可行性。這與梅新宇等[13]的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，對(duì)于兩孔法肺大皰切除術(shù)，胸腔鏡乳暈單孔術(shù)式更具有微創(chuàng)、乳暈隱痕的特點(diǎn)，短期內(nèi)具有胸部不適感輕微等優(yōu)勢(shì)，術(shù)后患者適應(yīng)快，心理壓力小，更容易被患者所接受，降低了患者對(duì)手術(shù)的抵觸感及心理負(fù)擔(dān)，是青年男性氣胸患者的較好選擇，值得在臨床推廣。

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本刊2016年7月第13卷第4期205～208頁(yè)《人類(lèi)抗白念珠菌感染免疫機(jī)制的研究進(jìn)展》通訊作者單位為:1.西南醫(yī)科大學(xué)，2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所。

2016年9月第13卷第5期228～230頁(yè)《中樞聽(tīng)功能障礙與阿爾茨海默病早期診斷》通訊作者單位為:1.西南醫(yī)科大學(xué)，2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。

Therapeutic effect of bulla ectomy under VATS by areola single-hole approach and double-hole approach in the treatment of pneumothorax in young men

HEJiang，JINXing，JINXiao-fei，LIZhong
(DepartmentofCardiothoracicSurgery，SuzhouWuzhongPeople’sHospital，Suzhou215128，China)

LIZhong

Objective To compare the clinical outcomes of bulla ectomy for pneumothorax in young male patients under VATS by areola single-hole approach and double-hole approach.Methods Seventy-nine patients with pneumothorax

bulla ectomy under VATS between January 2012 and May.2016，in which，22 cases used double-hole approach while 57 cases used single-hole approach.The mean operation time，incision length，total postoperative drainage，the mean hospital stay after surgery，and the secondary day postoperative pain score scaled by visual analog scores (VAS) were compared between the two groups.After 6-month follow-up，the recurrence rate and scar cosmetic satisfaction evaluation were also compared.Results The differences in the operation time and postoperative hospital stay were not statistically significant between the two groups (P> 0.05).The differences in the incision length，postoperative drainage and VAS scores in the double-hole approach group were significant higher than that in the single-hole approach group (P< 0.05).Finally，37 patients in the single-hole approach group (71%) showed very satisfaction for scar while 6 patients in the double-hole approach group (38%) presented satisfaction.The difference was statistically significant (P< 0.01).Conclusion The bulla ectomy under VATS by areola single-hole approach is a better surgical choice for young male with pneumothorax.

Pneumothorax；VATS；Areola

李 鐘

R655.3

A

1672-6170(2016)06-00101-03

2016-05-30；

2016-07-24)