新生兒膿毒癥危重病例評分與血小板數(shù)量關(guān)系探討

魏恩煥，楊 惠，黃建明
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院NICU，福建 福州 365000)

新生兒膿毒癥(sepsis)指新生兒期發(fā)生的、各種病原菌感染導(dǎo)致的、伴有全身炎癥反應(yīng)(SIRS)表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。其發(fā)生率占活產(chǎn)嬰的1‰～8‰，出生體重越輕，發(fā)病率越高，早產(chǎn)極低出生體重兒可高達(dá)164‰，長期住院者可更高達(dá)300‰[2]。新生兒膿毒癥病情進(jìn)展迅速，甚至并發(fā)休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭，危及患兒生命，但臨床表現(xiàn)不典型，使早期診斷存在一定困難，所以正確及時區(qū)別輕癥和重癥至關(guān)重要。近年來對血小板水平變化預(yù)測重癥感染、腫瘤等疾病病情和預(yù)后的研究越來越受到醫(yī)學(xué)科研工作者的關(guān)注?，F(xiàn)分析外周靜脈血血小板數(shù)量在不同新生兒膿毒癥危重病例評分的變化情況，為臨床診治新生兒膿毒癥重癥病例提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年12月我院NICU收治的血培養(yǎng)陽性新生兒膿毒癥患兒106例，參照新生兒膿毒癥診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新生兒膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤28天；③血培養(yǎng)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1周內(nèi)使用影響血小板、凝血功能、造血功能和免疫功能藥物者；②確診血液系統(tǒng)疾病者。根據(jù)新生兒危重病例評分法[3]，確診新生兒膿毒癥后24 h內(nèi)對所有患兒進(jìn)行評分，>90分為非危重組，71～90分為危重組，<70分為極危重組。106例患兒分布情況如下：非危重組56例，其中男30例，女26例；年齡(8.15±1.26)天。危重組28例，其中男18例，女10例，年齡(7.27±1.16)天。極危重組22例，其中男13例，女9例；年齡(7.17±1.13)天。3組患兒在年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法 血小板測定：3組患兒于確診新生兒膿毒癥后24 h內(nèi)采靜脈血，采集血量>1 ml，將血樣標(biāo)本置于EDTA抗凝管內(nèi)，隨后應(yīng)用血細(xì)胞分析儀(Sysmes，XT-2000i全自動血液分析儀，日本希森美康株式會社)對患兒血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)檢測，統(tǒng)計(jì)血小板數(shù)。

1.3 血小板異常的判定標(biāo)準(zhǔn)[4]末梢血血小板計(jì)數(shù)<100×109/L為血小板減少，末梢血血小板計(jì)數(shù)>300×109/L為血小板增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，組間的兩兩比較采用LSD-t法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板各段人數(shù)分布情況 表1結(jié)果表明，膿毒癥新生兒中危重組血小板增高(>300×109/L)人數(shù)占67.8%(19/28)，極危重組血小板數(shù)<100×109/L占68.1%(15/22)。

表1 3組患兒各段血小板計(jì)數(shù)人數(shù)分布情況 [n(%)]

2.2 血小板監(jiān)測結(jié)果比較 3組血小板計(jì)數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，進(jìn)一步兩兩比較，危重組血小板計(jì)數(shù)高于非危重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，顯著高于極危重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。見表2。

表2 3組患兒血小板計(jì)數(shù)比較

*與非危重組比較，t=3.46，P< 0.05；*與極危重組比較，t=5.68，P< 0.01

3 討論

血培養(yǎng)陽性新生兒膿毒癥指新生兒期細(xì)菌或真菌侵人血液循環(huán)并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。在發(fā)展中國家的病死率在30%～50%，是新生兒期主要的致死性疾病之一[5]。新生兒膿毒癥病情變化快且不典型，常導(dǎo)致判斷不準(zhǔn)確，治療不及時易發(fā)展為多臟器功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血而危及患兒生命[6]，早期發(fā)現(xiàn)和治療重癥新生兒膿毒癥患兒是降低死亡率的關(guān)鍵。因此，早期客觀指標(biāo)的變化至關(guān)重要，有助于及時發(fā)現(xiàn)重癥新生兒膿毒癥。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，外周靜脈血血小板的計(jì)數(shù)除了同凝血功能異常及出血性疾病關(guān)系密切外，還與敗血癥的的炎癥反應(yīng)以及病情的嚴(yán)重程度關(guān)系密切[7]。血小板是從骨髓巨核細(xì)胞脫落下來的胞質(zhì)小塊，成雙凸圓盤狀。血小板表面吸附有血漿蛋白，內(nèi)含血小板因子、血小板源性生長因子中、凝血酶敏感蛋白、5羥色胺等物質(zhì)。感染時由于內(nèi)毒素及炎性作用可使凝血酶激活，導(dǎo)致血小板聚集和活化，并釋放血栓素A2，血小板消耗和破壞的增加導(dǎo)致循環(huán)血液中的血小板減少。此外病原微生物可直接影響骨髓造血功能，導(dǎo)致貧血和血小板減少，其引起細(xì)菌感染的程度與血小板減少程度及預(yù)后關(guān)系密切[8]。本研究結(jié)果顯示危重組新生兒血小板高于非危重組和極危重組，且血小板增高人數(shù)占67.86%，說明危重組患兒大多數(shù)血小板是增加的，與國內(nèi)胡新德等研究發(fā)現(xiàn)敗血癥早期血小板減少，而恢復(fù)期明顯升高[9]，劉素麗等研究發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)⊙Y患兒血小板增高(3/52)[10]一致，本研究將血小板與危重度評分相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)在危重組新生兒血小板增高，考慮可能與感染性疾病早期血小板反應(yīng)性增多有關(guān)[11]。如膿毒癥得不到控制，感染更加嚴(yán)重，血小板粘附在血管內(nèi)皮，內(nèi)皮細(xì)胞被激活，血小板消耗和破壞增加，血小板還可對細(xì)菌脂多糖(LPS)和炎癥遞質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)發(fā)生凝集，致使血流中血小板減少，感染細(xì)胞內(nèi)病源微生物也可直接抑制骨髓造血功能，引起血小板減少[12]，有研究顯示究重癥感染并發(fā)血小板減少癥的可能機(jī)制為細(xì)菌及其代謝物的免疫刺激作用使得血小板遭到破壞。也可能是細(xì)菌內(nèi)毒素直接損害血小板引起的血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降[13]。本研究結(jié)果表明極危重組新生兒血小板減少占68.1%，此時提示病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良，應(yīng)積極采取多方面搶救措施以控制病情，本研究中極危重組血小板減少患兒中，有5例患兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，臨床死亡率22.72%(5/22)，提示極危重癥組患兒血小板降低，預(yù)后差。

本科所收治的患兒絕大部分由下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而來，而血小板計(jì)數(shù)在每個醫(yī)院幾乎均有開展，設(shè)備簡單、價格低、采集血標(biāo)本容易、而且患兒依從性好，可動態(tài)觀察其變化，了解膿毒癥新生兒病情危重程度，尤其當(dāng)極危重患兒血小板計(jì)數(shù)動態(tài)降低時應(yīng)高度重視，早期發(fā)現(xiàn)重癥患兒，加強(qiáng)支持治療，以降低膿毒癥新生兒死亡率，值得基層醫(yī)院推廣。

[1] 馮琪.新生兒膿毒癥診斷與治療[J].中國實(shí)用兒科雜志，2011，6(12)：902-905.

[2] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：340.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急診學(xué)組，新生兒學(xué)組.新生兒危重病例評分法(草案) [J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，15(6)：394.

[4] 萬學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：254

[5] 肖甜甜，王欣寧，余加林.新生兒敗血癥非特異性指標(biāo)的診斷價值評價[J].兒科藥學(xué)雜志，2010，16(3)：9-12.

[6] 石偉，朱小石，陳昌輝.降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白對新生兒膿毒癥病情及預(yù)后判斷的意義[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(4)：97-99.

[7] 孫曉，秦桂秀.血小板計(jì)數(shù)血小板體積及血清降鈣素原在新生兒敗血癥中的臨床意義[J].中國藥物與臨床，2014，14(8)：340-341.

[8] 陳鴻羽，鄧春，胡燕.新生兒血小板減少癥100例臨床分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2014，20(10)：11-13.

[9] 胡新德，劉寶濤.PCT、hs-CRP和血小板在新生兒敗血癥診斷中的價值及與病情的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(27)：56-57.

[10]劉素麗，崔偉倫，馮幗.新生兒繼發(fā)性血小板增多癥臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2015，7(3)：238-239.

[11]李君惠，劉嶸，胡濤，等.兒童反應(yīng)性血小板增多癥的臨床研究[J].中國醫(yī)刊，2014，49(7)：30-33.

[12]張連英.新生兒敗血癥血小板動態(tài)變化臨床意義[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11(10)：2356-2357.

[13]陳濤.重癥感染合并血小板減少癥的影響因素及其相關(guān)性分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45(1)：51-52.

2016-05-18；

2016-07-12)