王 惠，曲緒琴，張 倩，王冬梅，孫雪艷(山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院生殖中心，山東 煙臺 264003)

輔助生殖技術(shù)中異位妊娠的發(fā)生率及影響因素

王 惠，曲緒琴，張 倩，王冬梅，孫雪艷
(山東省煙臺市煙臺山醫(yī)院生殖中心，山東 煙臺 264003)

目的 分析應用輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)后異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)的發(fā)生率、影響因素，并對早期診療與防治進行探討。方法 選擇2001年12月至2015年12月在我院接受ART助孕治療的婦女4996個周期，其中獲得妊娠的2112例，包含EP74例。根據(jù)ART方法將全部4996個周期分為3組(IVF-ET組，2514例；ICSI-ET組，1424例；FET組，1058例)，對不同助孕方式EP發(fā)生率進行統(tǒng)計。將獲得妊娠的2112例分作新鮮移植周期組(1660例)和凍胚移植周期組(452例)，分析兩組間EP發(fā)生率是否存在差異。然后將EP組(74例)作為觀察組，宮內(nèi)妊娠組(2038例)作為對照組，進行兩組間EP發(fā)生單因素分析。采用Logistic回歸性分析ART后EP發(fā)生的影響因素。結(jié)果 ICSI-ET組和FET組間EP發(fā)生率差異無統(tǒng)計意義，而IVF-ET組EP發(fā)生率顯著高于ICSI-ET組和FET組(均P< 0.05)；新鮮周期發(fā)生EP的比例顯著高于凍融周期(P< 0.05)；根據(jù)Logistic回歸性分析，將ART后EP發(fā)生作為因變量，將其他因素作自變量，得到6個影響EP發(fā)生率的因素，即：原發(fā)不孕、既往盆腔手術(shù)史、輸卵管盆腔因素、排卵障礙、移植日內(nèi)膜厚度以及子宮內(nèi)膜異位癥及術(shù)后。結(jié)論 IVF-ET周期EP發(fā)生率顯著高于ICSI-ET和FET，而后兩組間EP發(fā)生率差異無統(tǒng)計意義。新鮮周期發(fā)生EP的比例顯著高于凍融周期。既往盆腔手術(shù)史、既往EP史、移植日內(nèi)膜厚度、輸卵管盆腔因素、排卵障礙以及子宮內(nèi)膜異位癥及術(shù)后是ART發(fā)生EP的危險因素，臨床治療應予以注意，以降低EP的發(fā)生率。

輸卵管生殖技術(shù)；異位妊娠；發(fā)生率；影響因素

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)在臨床上潛在風險很大，正常情況下EP發(fā)生的比例在1%左右[1]。部分因為輸卵管因素選擇輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)后，由于體外受精、誘發(fā)排卵等行為明顯提高了EP的發(fā)生率[2]。ART導致EP發(fā)生的原因至今仍未明確，僅能通過臨床數(shù)據(jù)對相關(guān)高危因素進行統(tǒng)計，加上早期的治療和預防來降低EP對孕婦的生命危害[3]。鑒于此，本文通過對我院使用ART后發(fā)生EP的患者進行深入探討，對相關(guān)助孕方式的選擇、影響因素以及防治措施加以分析，得到一些結(jié)論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年12月至2015年12月在我院接受ART助孕治療的4996個周期婦女，所有患者均具有輔助助孕治療的適應癥，并符合國家計劃生育政策，接受輔助生殖治療前均簽署知情同意書。其中獲得妊娠的2112例，包含EP74例。EP組年齡在21～39歲[(29.18±4.37)歲]，宮內(nèi)妊娠組年齡在20～39歲[(29.09±4.34)歲]。首先根據(jù)助孕方式不同將全部4996個周期分為體外受精-胚胎移植組(IVF-ET)2514例(妊娠1063例)、卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植組(ICSI-ET)1424例(妊娠597例)以及冷凍胚胎移植組(FET)1058例(妊娠452例)，其次將獲得妊娠的2112例分作新鮮移植周期組(1660例)和凍胚移植周期組(452例)，最后將EP組(74例)和宮內(nèi)妊娠組(2038例)作為觀察組與對照組進行EP發(fā)生的單因素分析。各組患者一般情況如年齡、不孕年限、體重指數(shù)、移植胚胎個數(shù)及既往妊娠史等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表3。

1.2 方法 在準備接受ART后進行身體調(diào)節(jié)，然后實施我中心的常規(guī)超促排卵方案。在注射人絨毛膜促性激素(HCG)34 h后經(jīng)陰道B超引導取卵，在體外培養(yǎng)3d后進行胚胎移植或適宜周期選擇冷凍胚胎移植。

1.3 觀察指標[4，5]對所有ART患者進行年齡、不孕年限、體重指數(shù)、既往手術(shù)史、盆腔炎性疾病病史、不孕類型、移植日子宮內(nèi)膜厚度等指標進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，并多元Logistic回歸方法對影響療效的因素進行分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同助孕方式ART后EP發(fā)生率對比 三組總?cè)焉锫时容^差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而IVF-ET組EP發(fā)生率顯著高于ICSI-ET組和FET組，差異有統(tǒng)計學意義(均P< 0.05)。ICSI-ET組和FET組兩組間EP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 不同ART后三組EP發(fā)生率比較[%(n)]

①與②比較，χ2=5.229，P<0.05；①與③比較，χ2=7.768，P<0.05；②與③比較，χ2=0.662，P>0.05

2.2 新鮮周期與凍融周期EP發(fā)生率比較 新鮮周期發(fā)生EP的比例顯著高于凍融周期，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見下表2。

2.3 影響ART后EP發(fā)生的單因素分析 兩組不孕年限、體重指數(shù)、原發(fā)不孕比例、染色體異常比例、移植胚胎個數(shù)以及男方因素比較無差異。而觀察組有既往盆腔手術(shù)史、既往EP史、輸卵管盆腔因素、排卵障礙以及子宮內(nèi)膜異位癥及術(shù)后產(chǎn)婦所占比例顯著高于對照組，而移植日內(nèi)膜厚度小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P< 0.05)。見表3。

表2 新鮮周期與凍融周期EP與宮內(nèi)妊娠發(fā)生率比較[n(%)]

表3 影響ART后EP發(fā)生的單因素分析

2.4 影響ART后EP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)Logistic回歸分析，將ART后EP發(fā)生作為因變量，將其他因素作自變量，得到6個影響因素：既往盆腔手術(shù)史、既往EP史、移植日內(nèi)膜厚度、輸卵管盆腔因素、排卵障礙、以及子宮內(nèi)膜異位癥及術(shù)后。既往EP史是ART后EP發(fā)生的相關(guān)因素(OR<1)，而其他5個因素是ART后EP發(fā)生的危險因素(OR>1)。見表4。

表4 影響ART后EP發(fā)生的多因素Logistic回歸性分析

3 討論

不孕癥的發(fā)生率不斷升高的今天，更多的家庭采用ART解決生育問題。但隨著ART的應用逐漸廣泛，EP的發(fā)生率也在逐漸升高[6]。在本研究中應用不同助孕方式后EP發(fā)生率存在較大區(qū)別，其中IVF-ET組EP發(fā)生率顯著高于ICSI-ET組和FET組，新鮮周期發(fā)生EP的比例顯著高于凍融周期。在李楠等的報道中也有類似結(jié)論[7，8]。在正常情況下EP的發(fā)生率在1%左右，在采用ART后EP發(fā)生率明顯翻倍。尤其是在采用IVF-ET后EP發(fā)生率上升到4.80%，可見助孕類型不同，對異位妊娠的發(fā)生密切相關(guān)，臨床上需要采用適當?shù)拇胧┮越档桶l(fā)生率。

同時本文通過Logistic回歸性分析得到6個ART后發(fā)生EP的影響因素，即：既往盆腔手術(shù)史、既往EP史、移植日內(nèi)膜厚度、輸卵管盆腔因素、排卵障礙、以及子宮內(nèi)膜異位癥及術(shù)后，與楊蕊等人的報道相符[9，10]。其中既往EP史是ART后EP發(fā)生的相關(guān)因素，而其他5個因素是ART后EP發(fā)生的危險因素。在所有因素中主要是輸卵管盆腔因素，在所有EP中占比例為87.84%。輸卵管及子宮均由苗勒氏管發(fā)育而來，兩者擁有類似的胚胎著床機制，因此，被種植在宮腔內(nèi)的胚胎在擠壓的過程中到達輸卵管也能繼續(xù)發(fā)育。尤其是在輸卵管出現(xiàn)相關(guān)病變時管腔逐漸狹窄，同時伴有纖毛的逐漸脫落，阻礙了受精卵的運送，進而引發(fā)EP[11]。這些都是因輸卵管盆腔因素導致EP發(fā)生的機制，并且發(fā)生率極高。

一般正常子宮在胚胎順利著床期間會合成白細胞介素-11等作用因子，這些因子對子宮內(nèi)膜的增厚以及重構(gòu)都有非常重要的作用，從而保證了胚胎的容受性。但是在移植日內(nèi)膜厚度較低、具有子宮內(nèi)膜異位癥及手術(shù)后等患者白細胞介素-11的水平非常低甚至沒有表達，這無疑增大了EP發(fā)生的可能性。除此之外，相關(guān)機械操作問題也有可能造成EP。

對于ART后EP的發(fā)生主要采用動態(tài)測血β-HCG的方法，同時結(jié)合B超檢查加以診斷[12，13]。如宮腔外發(fā)現(xiàn)有孕囊樣回聲，甚至可見胚芽并伴有心管搏動即可確診為EP。對于具有高頻率發(fā)生EP的病患，應在行ART前應告知對存在病變的輸卵管進行切除或者結(jié)扎，更有效地防止EP的發(fā)生。

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Incidence of ectopic pregnancy in assisted reproductive technology and its influence factors

WANGHui，QUXu-qin，ZHANGQian，WANGDong-mei，SUNXue-yan
(ReproductiveMedicalCenter，YantaishanHospital，Yantai264003，China)

Objective To analyze the incidence and influence factors of ectopic pregnancy (EP) after the application of assisted reproductive technology (ART) and to explore the early diagnosis and treatment of ectopic pregnancy.Methods We selected 4996 cycles who

ART to help pregnancy in our hospital from December 2001 to December 2015. Of these cycles，2112 cases were pregnant including 74 EP cases. First at al，total 4996 cycles were divided into IVF-ET group (n= 2514)，ICSI-ET group (n= 1424) and FET group (n= 1058) according to the method of ART. The incidence of EP in different groups was statistically analyzed. Secondly，for 2112 cases of pregnancy，the incidence of EP was compared between fresh cycles group (n= 1660) and freeze thaw cycles group (n= 452). Finally，we took EP (n= 74) as observation group and uterine pregnancy (n= 2038) as control group. The single factor analysis and multiple logistic regression analysis were used to analyze the influence factors of EP.Results There was no difference in the incidence of EP between the ICSI-ET and FET groups，while the prevalence of EP in the IVF-ET group was significantly higher than that in the ICSI-ET and FET groups (P< 0.05). The proportion of EP in the fresh cycle groups was significantly higher than that in the freezing thawing cycle groups (P< 0.05).There were 6 factors including primary infertility，previous history of pelvic surgery，fallopian tube pelvic factors，ovulation disorders，transplant the endometrial thickness and endometriosis and operation were influence factors for EP according to logistic regression analysis when EP incidence was used as dependent variable and other factors were used as the independent variables.Conclusion The incidence of EP in IVF-ET was significantly higher than that in ICSI-ET and FET，but there is no difference between the ICSI-ET and FET. The incidence of EP in fresh cycles was significantly higher than that in freeze thaw cycles. In clinic，the incidence of EP is reduced by the early examination. The history of pelvic surgery，history of EP，endometrial thickness of transfer day，fallopian tube pelvic factors，ovulation failure，and endometriosis and operation all are risk factors for EP. We should put attention to reduce the incidence of EP.

Tubal reproductive technology；Ectopic pregnancy；Incidence rate；Influence factor

R711.6

A

1672-6170(2016)06-0057-04

2016-06-22；

2016-08-30)