陳　娜,耿　莉,陳　璇,吳　冰,張　旋

延續(xù)護(hù)理對(duì)糖尿病病人干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

陳娜,耿莉,陳璇,吳冰,張旋

摘要:[目的]評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理對(duì)糖尿病病人的干預(yù)效果。[方法]計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library(2015年2期)、JBI Library(1980年—2015年)、PubMed(1966年—2015年)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI,1978年—2015年)、萬(wàn)方(1980年—2015年)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(1989年—2015年)中關(guān)于延續(xù)護(hù)理對(duì)糖尿病病人干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和提取資料,對(duì)符合治療要求的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。[結(jié)果]共納入26篇RCT,結(jié)果顯示延續(xù)護(hù)理可以明顯提高糖尿病病人的生活質(zhì)量[生理功能WMD=5.51,95%CI(2.44,8.58),P<0.000 4,生理職能WMD=4.94,95%CI(1.53,8.34),P=0.004,軀體疼痛WMD=4.42,95%CI(0.39,8.46),P=0.03,一般狀況WMD=6.46,95%CI(3.54,9.38),P<0.000 1,精力WMD=6.98,95%CI(4.59,9.37),P<0.000 01,社會(huì)功能WMD=6.19,95%CI(3.38,9.01),P<0.000 1,情感職能WMD=8.27,95%CI(5.92,10.63),P<0.000 01,精神健康WMD=7.28,95%CI(3.95,10.61),P<0.0001],可以有效降低糖尿病病人的HbA1c值[WMD=-1.33,95%CI(-2.10,-0.56),P=0.0007],延續(xù)護(hù)理組焦慮水平的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=1.22,95%CI(0.61,1.83),P<0.000 1],延續(xù)護(hù)理組自尊水平的提高優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=5.90,95%CI(5.14,6.66),P<0.000 01],此外延續(xù)護(hù)理還可提高病人的依從性。[結(jié)論]對(duì)糖尿病病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理,可以有效地控制血糖,提高病人的依從性和生活質(zhì)量,對(duì)預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

關(guān)鍵詞:延續(xù)護(hù)理;糖尿病;系統(tǒng)評(píng)價(jià);Meta分析；生活質(zhì)量；糖化血紅蛋白；心理狀態(tài)

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2013年的最新統(tǒng)計(jì),全球糖尿病人數(shù)已達(dá)3.82億[1],而我國(guó)每十個(gè)人中就有一個(gè)糖尿病病人,患病率為11.6%,總數(shù)已達(dá)到1.139億人[2]。我國(guó)大部分的糖尿病病人在出院后因得不到及時(shí)的護(hù)理和指導(dǎo),導(dǎo)致血糖控制較差,從而影響了治療效果[3]。延續(xù)護(hù)理是指通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì),旨在確保病人在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù),通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù),包括由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[4]。目前關(guān)于糖尿病病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理的文獻(xiàn)較多,但干預(yù)的時(shí)間等變異較大,評(píng)價(jià)干預(yù)效果的指標(biāo)也較多,本研究旨在評(píng)價(jià)延續(xù)護(hù)理對(duì)糖尿病病人依從性、血糖控制、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的效果。

1資料與方法

1.1檢索策略本文檢索了中文/英文公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。以英文關(guān)鍵詞“transitional care”“diabetes mellitus” “diabetes ”檢索了Cochrane Library(2015年2期)、JBI Library(1980年—2015年)、PubMed(1966年—2015年)。以中文關(guān)鍵詞“延續(xù)護(hù)理”“延伸護(hù)理”“糖尿病”檢索了中國(guó)知網(wǎng)(CNKI,1978年—2015年)、萬(wàn)方(1980年—2015年)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(1989年—2015年)。文獻(xiàn)檢索步驟:①檢索Cochrane Library和JBI Library中相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析;②在PubMed、CNKI、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始研究,并對(duì)所獲文獻(xiàn)的文題、摘要、關(guān)鍵詞進(jìn)行分析,以進(jìn)一步確定檢索的關(guān)鍵詞;③運(yùn)用相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索;④通過(guò)所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象:符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人,觀察組為在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用延續(xù)護(hù)理的糖尿病病人,對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理的糖尿病病人;③干預(yù)措施:觀察組是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用延續(xù)護(hù)理,包括對(duì)病人實(shí)施評(píng)估、建立檔案,成立延續(xù)護(hù)理小組進(jìn)行健康宣教、電話隨訪、家庭隨訪等,從而對(duì)病人進(jìn)行生活方式的干預(yù)。對(duì)照組為常規(guī)健康教育及出院指導(dǎo),包括飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)等。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象有精神異常、認(rèn)知障礙者,合并嚴(yán)重心、腦、腎等疾病者;③綜述、無(wú)對(duì)照組、重復(fù)發(fā)表、述評(píng)類文獻(xiàn);④資料無(wú)法提取或結(jié)果中無(wú)具體數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2.3結(jié)局指標(biāo)①血糖控制水平:HbA1c;②生活質(zhì)量:簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表(SF-36);糖尿病生活質(zhì)量量表(DQOL);③依從性:包括飲食控制、服藥、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、低血糖反應(yīng)等;④心理狀態(tài):焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、自尊量表(SES)等。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)均由第一作者和另一位碩士研究生完成。首先每人按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)容包括:①隨機(jī)順序的產(chǎn)生;②隨機(jī)方案的分配隱藏;③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法;④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法;⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性;⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果;⑦其他方面的偏倚。獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)后,兩人再根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論,如有爭(zhēng)議,再請(qǐng)第三名碩士研究生進(jìn)行評(píng)價(jià),最后一起決定是否納入。

1.4提取資料閱讀全文后提取資料,內(nèi)容包括研究設(shè)計(jì)、樣本入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量,研究對(duì)象的基本資料、干預(yù)措施、頻率和持續(xù)時(shí)間,結(jié)局指標(biāo)和結(jié)論等。1.5資料分析采用RevMan5.2軟件進(jìn)行資料分析。首先判斷有無(wú)異質(zhì)性,如果P>0.1,I2<50%,認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型;如果P<0.1,I2≥50%,異質(zhì)性的來(lái)源不能用臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性解釋,則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源,則放棄Meta分析,采用描述性分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)初檢出相關(guān)文獻(xiàn)202篇(中文166篇,英文36篇),經(jīng)逐步排除后,最后納入26篇RCT(中文25篇,英文1篇)。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn),結(jié)果納入的26篇RCT方法學(xué)質(zhì)量大多為中等,由于延續(xù)護(hù)理很難做到研究者和病人的盲法,所以只評(píng)價(jià)是否做到評(píng)價(jià)者盲法。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見(jiàn)圖1,納入研究的一般情況及評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程

納入研究樣本量(T/C)干預(yù)時(shí)間 干預(yù)措施 T C 結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量評(píng)價(jià)褚寶玉2013[5]60(30/30)3個(gè)月對(duì)照組基礎(chǔ)上延續(xù)護(hù)理,包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自我監(jiān)測(cè)護(hù)理常規(guī)宣教指導(dǎo)①③A何桂蘭2013[6]60(30/30)6個(gè)月對(duì)照組基礎(chǔ)上延續(xù)護(hù)理,完善出院健康教育流程,建立檔案出院指導(dǎo)和隨訪⑤⑥B楊淑萍2013[7]97(50/47)3個(gè)月延續(xù)護(hù)理,個(gè)性化健康教育、情緒管理常規(guī)護(hù)理和宣教②B江仁美2014[3]90(45/45)6個(gè)月延續(xù)護(hù)理,包括針對(duì)性的教育、建立檔案及心理、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)血糖常規(guī)宣教和指導(dǎo)①B劉偉彥2014[8]169(93/76)12個(gè)月 延續(xù)護(hù)理,包括:建立檔案,宣教資料,用藥、血糖血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、心理和生活方式干預(yù)常規(guī)健康教育和出院指導(dǎo)②B魏梅2013[9]188(97/91)12個(gè)月 延續(xù)護(hù)理,包括評(píng)估、建立檔案、血糖血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)、心理和生活方式干預(yù)常規(guī)健康教育和出院指導(dǎo)⑤⑥⑦B潘宗美2011[10]86(43/43)3個(gè)月延續(xù)護(hù)理,包括完善健康教育、建立出院檔案、回訪常規(guī)出院指導(dǎo)①A羅穎2013[11]128(68/60)18個(gè)月 延續(xù)護(hù)理,包括建檔案、健康指導(dǎo)、心理、飲食、藥物、生活方式及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、糖尿病監(jiān)測(cè)等建檔案,常規(guī)出院指導(dǎo)①④B趙文新2015[12]138(69/69)9個(gè)月延續(xù)護(hù)理,包括健康教育、心理、飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等常規(guī)出院指導(dǎo)④B胡小紅2014[13]60(30/30)3個(gè)月以家庭照顧為本的社區(qū)延續(xù)護(hù)理,建立檔案,一對(duì)一親情服務(wù)傳統(tǒng)的家庭護(hù)理④A尹厚英2014[14]100(50/50)6個(gè)月延續(xù)護(hù)理,包括電話隨訪、家庭訪視或門(mén)診隨訪及飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)等常規(guī)出院指導(dǎo)④B李雪芹2010[15]80(40/40)6個(gè)月延續(xù)護(hù)理,包括電話隨訪、家庭訪視或門(mén)診隨訪及心理、飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)等常規(guī)出院指導(dǎo)①④B王文貴2013[16]160(80/80)12個(gè)月 延續(xù)護(hù)理,包括電話隨訪、家庭訪視、提供教育資料、形成互助小組常規(guī)出院指導(dǎo)④B梁艷妮2014[17]78(39/39)3個(gè)月延續(xù)護(hù)理,包括對(duì)胰島素注射知識(shí)、要點(diǎn)等的指導(dǎo)常規(guī)出院指導(dǎo)①④A牟起雯2013[18]70(35/35)6個(gè)月延續(xù)護(hù)理,電話隨訪常規(guī)出院指導(dǎo)⑤⑥B張梅紅2013[19]128(64/64)6個(gè)月延續(xù)護(hù)理,電話隨訪,心理干預(yù),健康指導(dǎo)常規(guī)出院指導(dǎo)②B錢(qián)惠芳2014[20]70(35/35)6個(gè)月延續(xù)護(hù)理,包括電話回訪、家庭隨訪、健康教育活動(dòng)常規(guī)出院指導(dǎo)④B焦桂華2014[21]122(61/61)12個(gè)月 延續(xù)護(hù)理,電話回訪常規(guī)出院指導(dǎo)①B楊巧紅2014[22]96(48/48)3個(gè)月高級(jí)實(shí)踐護(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理,電話隨訪常規(guī)出院指導(dǎo)①④B王瑩2013[23]136(68/68)12個(gè)月 延續(xù)護(hù)理,包括健康宣教、飲食、用藥、合理運(yùn)動(dòng)常規(guī)出院指導(dǎo)⑤B李素秀2014[24]126(63/63)12個(gè)月 延續(xù)護(hù)理,包括電話隨訪、家庭隨訪常規(guī)出院指導(dǎo)②④A洪賽賽2013[25]88(44/44)12個(gè)月 延續(xù)護(hù)理,包括電話隨訪、家庭隨訪常規(guī)出院指導(dǎo)②④A羅常春2012[26]124(62/62)12個(gè)月 延續(xù)護(hù)理,綜合護(hù)理干預(yù),電話回訪,家庭回訪常規(guī)復(fù)查及健康教育①B欒雯2014[27]60(30/30)6個(gè)月延續(xù)護(hù)理,建立檔案,電話隨訪,家庭隨訪常規(guī)出院指導(dǎo)④B何玲2014[28]180(90/90)12個(gè)月 延續(xù)護(hù)理,包括評(píng)估、建立檔案,成立小組,回訪常規(guī)隨診①⑤⑥⑦BWong2005[29]101(52/49)6個(gè)月護(hù)士隨訪的延續(xù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理①④B 注:T為延續(xù)護(hù)理組,C為常規(guī)護(hù)理組;①HbA1c;②SF36;③DQOL;④依從性;⑤SAS;⑥SDS;⑦SES。

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1發(fā)表性偏倚由于漏斗圖制作一般需要納入較多研究(>10篇),故只對(duì)11篇測(cè)量HbA1c的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表性偏倚估計(jì),漏斗圖左右兩側(cè)未呈現(xiàn)對(duì)稱的圖形,可見(jiàn)偏倚程度較大,由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量大多不高,因此本研究的漏斗圖尚不能完全代表發(fā)表性偏倚的高低。

2.2.2延續(xù)護(hù)理對(duì)血糖控制的影響14篇研究評(píng)價(jià)了延續(xù)護(hù)理對(duì)糖尿病病人血糖控制的影響,其中有11篇文獻(xiàn)測(cè)量了HbA1c。Meta分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理可以有效降低糖尿病病人的HbA1c值 [WMD=-1.33,95%CI(-2.10,-0.56),P=0.000 7](見(jiàn)圖2)。根據(jù)干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短,臨床上干預(yù)效果分為短期效果(3個(gè)月)、中期效果(3個(gè)月～6個(gè)月)和遠(yuǎn)期效果(>6個(gè)月)3類[30],因此按此分類進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組短期效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.59,95%CI(-1.31,-0.12),P=0.11],而延續(xù)護(hù)理組中長(zhǎng)期效果均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=-1.19,95%CI(-2.08,-0.29),P<0.01；WMD=-2.47,95%CI(-3.33,-1.61),P<0.000 01]。

圖2　延續(xù)護(hù)理對(duì)HbA1c影響的Meta分析結(jié)果

2.2.3延續(xù)護(hù)理對(duì)生活質(zhì)量的影響6篇研究評(píng)價(jià)了延續(xù)護(hù)理對(duì)糖尿病病人生活質(zhì)量的影響,其中5篇采用了SF-36量表,1篇采用了DQOL量表。對(duì)5篇采用SF-36量表的研究進(jìn)行Meta分析。

2.2.3.1延續(xù)護(hù)理對(duì)SF-36生理功能評(píng)分的影響Meta分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理組生理功能評(píng)分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=5.51,95%CI(2.44,8.58),P=0.000 4]。見(jiàn)圖3。

縣人大財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)委員朱剛在參加全縣中小企業(yè)發(fā)展情況專題調(diào)研時(shí)由衷地說(shuō)：“自2017年以來(lái)，縣人大常委會(huì)通過(guò)加強(qiáng)專門(mén)委員會(huì)建設(shè)，常態(tài)化組織開(kāi)展視察調(diào)研等活動(dòng)，進(jìn)一步拓寬了代表履職渠道，豐富了代表履職內(nèi)容，提高了代表履職積極性，為代表密切聯(lián)系群眾搭建了新平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了專門(mén)委員會(huì)開(kāi)展活動(dòng)的規(guī)范化，促進(jìn)了代表與群眾聯(lián)系的常態(tài)化，下一步我要積極參加各項(xiàng)調(diào)研活動(dòng)，加強(qiáng)與人民群眾的溝通聯(lián)系，真正發(fā)揮好人大代表的橋梁紐帶作用?！?/p>

圖3　延續(xù)護(hù)理對(duì)生理功能評(píng)分影響的Meta分析結(jié)果

2.2.3.2延續(xù)護(hù)理對(duì)SF-36生理職能評(píng)分的影響Meta分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理組生理職能評(píng)分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=4.94,95%CI(1.53,8.34),P=0.004]。見(jiàn)圖4。

圖4　延續(xù)護(hù)理對(duì)生理職能評(píng)分影響的Meta分析結(jié)果

2.2.3.3延續(xù)護(hù)理對(duì)SF-36軀體疼痛評(píng)分的影響Meta分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理組軀體疼痛評(píng)分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=4.42,95%CI(0.39,8.46),P=0.03]。見(jiàn)圖5。

圖5　延續(xù)護(hù)理對(duì)軀體疼痛評(píng)分影響的Meta分析結(jié)果

2.2.3.4延續(xù)護(hù)理對(duì)SF-36一般狀況評(píng)分的影響Meta分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理組一般狀況評(píng)分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=6.46,95%CI(3.54,9.38),P<0.000 1]。見(jiàn)圖6。

圖6　延續(xù)護(hù)理對(duì)一般狀況評(píng)分影響的Meta分析結(jié)果

2.2.3.5延續(xù)護(hù)理對(duì)SF-36精力評(píng)分的影響Meta分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理組精力評(píng)分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=6.98,95%CI(4.59,9.37),P<0.000 01]。見(jiàn)圖7。

圖7　延續(xù)護(hù)理對(duì)精力評(píng)分影響的Meta分析結(jié)果

2.2.3.6延續(xù)護(hù)理對(duì)SF-36社會(huì)功能評(píng)分的影響Meta分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理組社會(huì)功能評(píng)分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=6.19,95%CI(3.38,9.01),P<0.000 1]。見(jiàn)圖8。

圖8　延續(xù)護(hù)理對(duì)社會(huì)功能評(píng)分影響的Meta分析結(jié)果

圖9　延續(xù)護(hù)理對(duì)情感職能評(píng)分影響的Meta分析結(jié)果

2.2.3.8延續(xù)護(hù)理對(duì)SF-36精神健康評(píng)分的影響Meta分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理組精神健康評(píng)分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=7.28,95%CI(3.95,10.61),P<0.000 1]。見(jiàn)圖10。

圖10　延續(xù)護(hù)理對(duì)精神健康評(píng)分影響的Meta分析結(jié)果

2.2.4延續(xù)護(hù)理對(duì)心理狀態(tài)的影響5篇研究評(píng)價(jià)了延續(xù)護(hù)理對(duì)糖尿病病人心理狀態(tài)的影響。5篇均用到了SAS,有4篇用到了SDS,有2篇用到了SES。2.2.4.1延續(xù)護(hù)理對(duì)SAS評(píng)分的影響5篇研究報(bào)道了延續(xù)護(hù)理后焦慮評(píng)分的變化,Meta分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理組焦慮水平的改善優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=1.22,95%CI(0.61,1.83),P<0.000 1]。見(jiàn)圖11。

圖11　延續(xù)護(hù)理對(duì)焦慮水平影響的Meta分析結(jié)果

2.2.4.2延續(xù)護(hù)理對(duì)SDS評(píng)分的影響4篇研究報(bào)道了延續(xù)護(hù)理后SDS評(píng)分的變化,Meta分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理組抑郁水平的改善與常規(guī)護(hù)理組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.37,95%CI(-6.71,9.46),P=0.74]。見(jiàn)圖12。

圖12　延續(xù)護(hù)理對(duì)抑郁水平影響的Meta分析結(jié)果

2.2.4.3延續(xù)護(hù)理對(duì)SES評(píng)分的影響2篇研究報(bào)道了延續(xù)護(hù)理后SES評(píng)分的變化,Meta分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理組自尊水平的提高優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[WMD=5.90,95%CI(5.14,6.66),P<0.000 01]。見(jiàn)圖13。

圖13　延續(xù)護(hù)理對(duì)自尊水平影響的Meta分析結(jié)果

2.2.5延續(xù)護(hù)理對(duì)依從性的影響13篇研究評(píng)價(jià)了延續(xù)護(hù)理對(duì)糖尿病病人依從性的影響。由于測(cè)量工具均為研究者自行設(shè)計(jì),結(jié)果的測(cè)量也有較大的異質(zhì)性,故無(wú)法進(jìn)行Meta分析,描述性分析結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理可以提高糖尿病病人飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、行為生活方式等方面的依從性。

3討論

3.1納入研究的方法學(xué)質(zhì)量本次納入的26篇文獻(xiàn)中,由于延續(xù)護(hù)理很難做到研究者和病人的盲法,所以只包括評(píng)價(jià)者盲法。僅有8篇文獻(xiàn)(30.8%)描述了具體的隨機(jī)分組方法,然而,所有文獻(xiàn)均未報(bào)道分配方案的隱藏,也均未報(bào)道評(píng)價(jià)者是否采用了盲法。有2篇文獻(xiàn)(7.7%)報(bào)道了病例的失訪,失訪率分別為3.13%、4.00%,其中1篇文獻(xiàn)交代了失訪的原因。所有研究都比較了病人的年齡、性別比例、病程、治療方法、文化程度、血糖狀況等基線資料,結(jié)果均顯示干預(yù)組和對(duì)照組之間具有可比性(P>0.05)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量大多為中等,由于結(jié)局的評(píng)價(jià)指標(biāo)變異較大,最終只對(duì)采用相對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

3.2延續(xù)護(hù)理可以有效降低HbA1c本研究結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理可以有效降低糖尿病病人的HbA1c值(P<0.000 7)。HbA1c可以反映病人8周～12周的血糖控制水平,研究表明,2型糖尿病病人HbA1c值每下降1%,其患心、腦血管疾病的危險(xiǎn)性分別降低25%和11%,患糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性降低29%[31]。通過(guò)對(duì)糖尿病病人進(jìn)行家庭訪視、電話隨訪,對(duì)病人進(jìn)行飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、自我血糖監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)等,有利于病人改變不良生活方式,提高治療的積極性和依從性,從而有利于血糖的控制。

3.3延續(xù)護(hù)理可以提高病人的生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示,延續(xù)護(hù)理能夠顯著改善病人的生活質(zhì)量,SF-36量表中的生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組(P值為0.03～0.000 01)。分析原因,可能與延續(xù)護(hù)理的優(yōu)越性有關(guān),延續(xù)護(hù)理保證了照護(hù)的完整性和連續(xù)性,長(zhǎng)期的隨訪也有利于提高病人治療的依從性,本研究也顯示,延續(xù)護(hù)理可以有效降低病人的HbA1c,而較好的血糖控制有利于延緩并發(fā)癥的發(fā)生,這些都有助于提高病人的生活質(zhì)量。

3.4延續(xù)護(hù)理對(duì)心理狀態(tài)的影響延續(xù)護(hù)理組病人的抑郁評(píng)分與常規(guī)護(hù)理組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但延續(xù)護(hù)理組病人焦慮水平的改善和自尊水平的提高優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組?？赡芘c延續(xù)護(hù)理的干預(yù)方式有關(guān),延續(xù)護(hù)理多采用的是家庭訪視和電話隨訪的方式對(duì)病人進(jìn)行心理指導(dǎo),并未對(duì)病人的進(jìn)行系統(tǒng)的心理干預(yù)。而系統(tǒng)的心理護(hù)理比一般的心理護(hù)理在改善病人的抑郁情緒方面具有更明顯的優(yōu)勢(shì)[32]。

3.5異質(zhì)性和亞組分析由于延續(xù)護(hù)理對(duì)生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等影響的納入文獻(xiàn)較少,不宜再細(xì)分做亞組分析。因此,本研究就延續(xù)護(hù)理對(duì)血糖控制的影響進(jìn)行了亞組分析,分組的依據(jù)為干預(yù)時(shí)間,考慮異質(zhì)性可能與HbA1c測(cè)量方法較多有關(guān),如離子層析法、免疫凝集法、化學(xué)發(fā)光法等,測(cè)量方法不統(tǒng)一所造成。此外,由于在本研究中,各個(gè)Meta分析結(jié)果中均沒(méi)有明顯的奇異數(shù)據(jù),因此暫未做敏感性分析。

3.6本研究的局限性及對(duì)未來(lái)研究的啟示雖然國(guó)內(nèi)近3年來(lái)對(duì)糖尿病病人實(shí)施延續(xù)護(hù)理的文獻(xiàn)逐年增多,但文獻(xiàn)質(zhì)量均不高,對(duì)結(jié)果的可靠性可能有一定影響,而且大多數(shù)研究缺乏良好的研究設(shè)計(jì),發(fā)表在核心期刊上的文獻(xiàn)甚少。由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)在樣本和方法學(xué)上存在異質(zhì)性,干預(yù)時(shí)間變異較大,評(píng)價(jià)干預(yù)效果的指標(biāo)也較多,這些可能都是導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的原因。此外,由于只檢索了公開(kāi)發(fā)表的中文和英文文獻(xiàn),可能存在收錄不全的情況。

4小結(jié)

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,延續(xù)護(hù)理對(duì)改善糖尿病病人的血糖控制,提高糖尿病病人的依從性、生活質(zhì)量和自尊水平具有優(yōu)越性,建議今后開(kāi)展嚴(yán)謹(jǐn)研究設(shè)計(jì)的高質(zhì)量的RCT,規(guī)范延續(xù)護(hù)理的干預(yù)方法、內(nèi)容、時(shí)間及評(píng)價(jià)指標(biāo),從而為循證護(hù)理的實(shí)踐提供高質(zhì)量的證據(jù)。

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(本文編輯孫玉梅)

Systern evaluation on intervention effect of continuity of care for patients with diabetes mellitus

Chen Na,Geng Li,Chen Xuan,et al

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210029 China)

AbstractObjective：To evaluate the intervention effect of continuity of care for patients with diabetes mellitus Methods：RCTs were searched in the Cochrane Library(2015)，JBI Library(1980-2015)PubMed(1966-2005)，CNKI(1978-2015)，Wanfang(1980-2015)，VIP database(1989-2015) on intervention effect of continuity of care for patients with diabetes mellitus：The quality of literature was evaluated and the data was extracted by 2 researchers，Meta analysis was carried out for the literatures which met the treatment requirements.Results：A total of 26 articles were included in the RCT.The results showed that continuity of care could significantly improve the quality of life of diabetic patients.[Physiological function WMD=5.51,95%CI(2.44,8.58)，P<0.0004，physiological functions WMD=4.94,95%CI(1.53,8.34)，P=0.004，bodily pain WMD=4.42,95%CI(0.39,8.46)，P=0.03，general condition WMD=6.46,95%CI(3.54,9.38)，P<0.000 1，energy WMD=6.98,95%CI(4.59,9.37)，P<0.000 01，social function WMD=6.19,95%CI(3.38,9.01)，P<0.000 1，emotional function WMD=8.27,95%CI(5.92,10.63)，P<0.000 1 mental health WMD=7.28,95%CI (3.95,10.61)，P<0.000 1],could effectively reduce diabetes HbA1c values[WMD=-1.33,95%CI(-2.10，-0.56)，P<0.000 7].In the continuity of care group,the improvement of anxiety level was better than that in routine nursing group[WMD=1.22,95%CI(0.61,1.83)，P<0.000 1]，improvement of self-esteem level was better than that in routine nursing group[WMD=5.90，95% CI(5.14,6.66)，P<0.000 01] moreover continuity of care could improve patient’s compliance.Conclusion：Continuity of care for patients with diabetes mellitus could effectively control blood glucose，improve patients’ compliance and quality of life，and had important significance to prevent and reduce the occurrence of complications

Keywordscontinuing nursing；diabetes mellitus；system assesment；Meta analysis;quality of life;HbA1c;mental state

作者簡(jiǎn)介陳娜,碩士研究生在讀,單位:210029,南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院;耿莉單位:230061,安徽省婦幼保健院;陳璇(通訊作者)單位:210029,南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；吳冰單位:210009,江蘇省腫瘤醫(yī)院;張旋單位:210029,江蘇省中醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.013

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06A-1966-07

(收稿日期:2015-07-29;修回日期:2016-05-06)