朱洪芬，王開美，張　進（南華縣人民醫(yī)院，云南南華　675200）

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生物羊膜移植治療翼狀胬肉的臨床療效觀察

朱洪芬，王開美，張進
（南華縣人民醫(yī)院，云南南華675200）

［摘要］目的：評價生物羊膜移植和自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的臨床療效。方法：把240例245眼住院治療的翼狀胬肉病人隨機分為治療組及對照組。治療組采用翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)；對照組采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)。治療組120例122眼，對照組120例123眼。觀察兩組術(shù)后眼表情況、角結(jié)膜上皮愈合情況、患者自覺癥狀、復(fù)發(fā)率以及視力變化。結(jié)果：術(shù)后1周眼表情況評估，治療組優(yōu)良115眼，占94.3%。對照組優(yōu)良95眼，占77.2%。術(shù)后觀察角結(jié)膜上皮愈合時間，治療組為3～7 d，3 d愈合率占73.1%，對照組為3～10 d，3 d愈合率占53.6%。治療組愈合時間明顯短于對照組；術(shù)后1周患者自覺癥狀治療組好于對照組；術(shù)后隨訪24月，治療組復(fù)發(fā)率為7%，對照組為13%。結(jié)論：翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植治療翼狀胬肉，術(shù)后眼表情況、患者自覺癥狀優(yōu)于自體角膜緣干細胞移植術(shù)；24月隨訪總復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，經(jīng)SPSS12.0軟件處理，自由度3，χ2=98.45，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組視力提高不明顯，部分提高原因主要是消除了翼狀胬肉導(dǎo)致的角膜散光，但經(jīng)SPSS12.0軟件處理，自由度2，χ2=1.66，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

［關(guān)鍵詞］生物羊膜；自體角膜緣干細胞；翼狀胬肉；移植

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 012

翼狀胬肉（pterygium）是眼表常見疾病。本地地處高海拔，平均海拔2 100 m，強烈的紫外線輻射，是翼狀胬肉高發(fā)的原因，有人報道翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率是20%～70%〔1〕，為了探討治療翼狀胬肉有效方法，減少復(fù)發(fā)率，現(xiàn)將在我院住院治療的翼狀胬肉240例，245眼患者進行回顧性分析。

1　對象和方法

1.1對象把2011年6月至2014年6月住院治療的翼狀胬肉病人240例245眼，隨機分為治療組及對照組。治療組120例122眼，男55例56眼，女65 例66眼，年齡38～76歲（平均51.4歲），治療組采用翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)。對照組120例123眼，男58例60眼，女62例63眼，年齡37～75歲（平均51.6歲）。對照組采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)。兩組患者翼狀胬肉侵犯范圍比較，治療組：侵入角膜緣內(nèi)0.5～2 mm 85眼，侵入角膜緣內(nèi)2～4 mm 31眼，侵入瞳孔緣內(nèi)6眼，對照組：侵入角膜緣內(nèi)0.5～2 mm 86眼，侵入角膜緣內(nèi)2～4 mm 28眼，侵犯瞳孔緣內(nèi)9眼。兩組翼狀胬肉侵入角膜范圍經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P＞0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1生物羊膜來源生物羊膜購于江西瑞濟生物工程技術(shù)有限公司，生物羊膜是人類胎盤的基底膜膠原組織，厚度是0.1～0.3 mm。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1周抗生素眼藥水點眼，按外眼手術(shù)進行。

1.2.3手術(shù)方法兩組均采用局部麻醉，在顯微鏡下進行。首先用尖刀片距離胬肉邊緣0.5 mm透明角膜面劃出胬肉切除范圍，深達角膜前彈力層，用圓刀片將胬肉組織在同一層面剝離至離半月皺襞前1 mm后切除，盡量保持角膜面光滑平整，清除鞏膜表面的增生組織，最后鞏膜壁適當(dāng)燒灼止血〔2〕。治療組：將裁剪形狀合適的生物羊膜，覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，上皮面向上，用10-0號尼龍線將植片縫合固定于淺層鞏膜及結(jié)膜創(chuàng)面上，術(shù)畢，結(jié)膜囊凃復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包扎術(shù)眼。

對照組：在患者顳上方取一塊能夠覆蓋胬肉創(chuàng)面的帶角膜緣干細胞的球結(jié)膜上皮，將其移植片上皮面向上，角膜緣對胬肉手術(shù)創(chuàng)面角膜緣，用10-0號尼龍線將植片縫合固定于淺層鞏膜及結(jié)膜創(chuàng)面上，術(shù)畢，結(jié)膜囊凃復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包扎術(shù)眼。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后48 h拆封，每天用復(fù)方妥布霉素地塞米松眼液和重組人表皮生長因子滴眼液交叉點眼，3～4次/d。

1.2.5術(shù)后隨訪觀察術(shù)后兩組患者的角結(jié)膜上皮愈合情況、植片生長情況及羊膜在眼表存活時間，比較兩種手術(shù)方法對眼表情況的影響、術(shù)后修復(fù)、復(fù)發(fā)率及對視力的變化。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后眼表情況術(shù)后1周眼表情況評判。優(yōu)：術(shù)后手術(shù)區(qū)干凈，眼表清潔，無充血，水腫。良：術(shù)后手術(shù)區(qū)視野局部干凈，眼表輕度充血水腫。中：術(shù)后手術(shù)區(qū)部分混濁，眼表輕度不清潔，中度充血水腫。差：術(shù)后手術(shù)區(qū)大部分混濁，眼表不清潔，重度充血水腫。見表1。

表1　兩組術(shù)后眼表情況

2.2角膜上皮愈合時間兩組角膜上皮愈合時間對比。見表2。

表2　兩組角膜上皮愈合時間對比

2.3術(shù)后患者自覺癥狀干澀癥是翼狀胬肉切除術(shù)后最為嚴重的并發(fā)癥〔3〕，約占10%～40%以上〔4〕，術(shù)后1周治療組干澀癥的發(fā)病率是6.5%，對照組是65%。見表3。

表3　兩組術(shù)后一周患者自覺癥狀對比

2.4術(shù)后復(fù)發(fā)率兩組術(shù)后24月復(fù)發(fā)率對比。見表4。

表4　兩組術(shù)后24月復(fù)發(fā)率對比

從表中可以看出，治療組術(shù)后24月復(fù)發(fā)率是7%；對照組是13%，兩組復(fù)發(fā)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5視力變化見表5。

表5　術(shù)后3～6月視力變化對比

從表中看出兩組視力均有不同程度提高，提高原因主要是消除了翼狀胬肉導(dǎo)致的角膜散光，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討論

翼狀胬肉是瞼裂部球結(jié)膜及結(jié)膜下組織發(fā)生變性、肥厚、增生，向角膜內(nèi)發(fā)展，呈三角形。因為它的形狀很象昆蟲的翅膀，如翼狀故得此名，它的原因至今還不清楚，一般認為本病與長期野外工作，受風(fēng)沙、塵土、冷、熱刺激及紫外線照射有關(guān)〔5〕。同時工作過度勞累、睡眠不足和結(jié)膜的慢性炎癥也是誘發(fā)因素。近年來也有人認為，翼狀胬肉與角膜緣干細胞（limbal stem cell，LSC）缺乏相關(guān)〔6〕，和內(nèi)直肌的節(jié)制韌帶發(fā)育過強及遺傳因素有密切關(guān)系。

翼狀胬肉的治療，現(xiàn)多采用手術(shù)治療，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率是治療翼狀胬肉的難點〔7〕。故世界眼科界對該手術(shù)進行了深入研究，不斷改進和完善了手術(shù)方法?，F(xiàn)多采用顯微鏡下切除翼狀胬肉加自體角膜緣干細胞移植手術(shù)，術(shù)中徹底切除胬肉，并使切除部位的角膜表面光滑〔8〕，因為只要角膜光滑，無角膜小靨，就不會形成淚液池和淚液潴留，也就將復(fù)發(fā)的因素減少到最小限度。同時進行自體角膜緣干細胞移植手術(shù)，消除了產(chǎn)生新生血管的刺激因素，從而阻止了翼狀胬肉的復(fù)發(fā)，抑制DNA和成纖維細胞的增生，也可防止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)〔9〕。但是自體角膜緣干細胞移植手術(shù)有其缺點：一是自體角膜緣干細胞移植必須是在患者角膜緣處切取組織，也就是說：一次手術(shù)有兩個手術(shù)損傷創(chuàng)面，一個是切除增生胬肉組織的創(chuàng)面，一個是取自體角膜緣干細胞移植片的創(chuàng)面，這就增加了手術(shù)創(chuàng)面，破壞了手術(shù)眼的眼表結(jié)構(gòu)，加重了患眼術(shù)后的不適感，延長了手術(shù)的恢復(fù)時間。二是切取患者的角膜緣移植片后，留下了疤痕增生，為以后的內(nèi)眼手術(shù)埋下了隱患，增加了內(nèi)眼手術(shù)的難度。生物羊膜是人體中最厚的基底膜，位于胎盤的最底層，從外向內(nèi)為上皮層、基底膜層、基質(zhì)層、纖維母細胞層和海綿層5層結(jié)構(gòu)，含有多種膠原蛋白，層黏連蛋白及多種生物活性因子，可以有效抑制正常成纖維細胞分化為肌成纖維細胞，還能促進角膜緣干細胞增生，加快角膜上皮細胞的增生和恢復(fù)。由于羊膜具有上述的組織學(xué)、免疫學(xué)和生物學(xué)特點，近年來生物羊膜廣泛應(yīng)用于治療翼狀胬肉、角膜潰瘍、青光眼、化學(xué)燒傷等眼科疾病，在眼科學(xué)中被公認為是一種理想的生物材料〔10〕。

翼狀胬肉手術(shù)切除術(shù)后，用生物羊膜移植，羊膜作為支架作用，將創(chuàng)面周圍正常的結(jié)膜組織引入創(chuàng)面來修復(fù)，更好的彌補了自體角膜緣干細胞移植的缺點。一是生物羊膜由于采用了先進的技術(shù)，凹凸面設(shè)計，縮短了羊膜復(fù)蘇時間；二是根據(jù)植床面積裁剪羊膜，植片大小更吻合，更有利于定位縫合〔11〕；三是避免二次創(chuàng)面的發(fā)生，更有利于患者術(shù)后眼表創(chuàng)面的俢復(fù)；四是對侵入角膜范圍大及復(fù)發(fā)性胬肉，切除后導(dǎo)致角膜創(chuàng)面太大，用羊膜移植可以覆蓋角膜創(chuàng)面，避免了角膜疤痕導(dǎo)致術(shù)后視力下降，同時也降低了手術(shù)對角膜損傷的風(fēng)險〔12〕。另外，生物羊膜克服了新鮮羊膜在獲取、制作和保存等方面存在的繁瑣，一般基層醫(yī)院不具備保存新鮮羊膜的條件，保存過程中羊膜有可能帶菌，增加手術(shù)后感染的機會。生物羊膜能隨取隨用，可使手術(shù)按期進行。對新鮮羊膜供者雖然已做各種傳染性疾病檢查，但不能排除其他疾病存在的可能，這將留下醫(yī)療糾紛隱患。生物羊膜避免了上述問題，取用方便，又有明確應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。實用性很強。

本組病例資料表明，生物羊膜移植和自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉，術(shù)后眼表修復(fù)情況、角膜結(jié)膜上皮愈合時間、術(shù)后患者自覺癥狀，生物羊膜移植明顯優(yōu)于自體角膜緣干細胞移植術(shù)。隨訪24月，生物羊膜移植復(fù)發(fā)率顯著比自體角膜緣干細胞移植術(shù)低。雖然兩組術(shù)后視力均有不同程度提高，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異性無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，生物羊膜移植治療翼狀胬肉，成本低廉，取材方便，術(shù)后眼表創(chuàng)面恢復(fù)時間短，避免二次創(chuàng)面帶來的不良后遺癥，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，患者容易接受，適合在基層醫(yī)院開展，值得推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯董杰）

Clinical Efficacy of Amniotic Membrane Transplantation Treating Pterygium

Zhu Hongfen, Wang Kaimei, Zhang Jin
（People's Hospital of Nanhua County, Nanhua, Yunnan 675200, China）

〔Abstract〕Objective: To evaluate clinical efficacy of biological amniotic membrane transplantation and autologous limbal stem cell transplantation in the treatment of pterygium. Methods: 245 eyes in 240 cases of pterygium hospitalized were randomly divided into treatment group and control group（120 cases in each group）. The treatment group received pterygium resection and biological amniotic membrane transplantation; the control group received pterygium excision combined with autologous limbal stem cell transplantation. There were 122 eyes in the treatment group, 123 eyes in the control group. Postoperative ocular conditions, corneal and conjunctival epithelial healing, patients with symptoms, relapse rates, and changes in vision were observed. Results: After a week of ocular surface assessment, 115 eyes were fine in the treatment group, accounting for 94.3%. 95 fine in the control group（77.2%）. The postoperative corneal and conjunctival epithelial healing time for the treatment group was 3 to 7 days, three-day healing rate was 73.1%. The healing time for the control group was 3 to 10 days and the three-day healing rate was 53.6%. The time of the treatmentment group was significantly shorter than that of the control group; patient's rational symptom a week after was better in the treatment group than the control group. In the 24-month postoperative follow-up, the recurrence rate was 7% in the treatment group, the control was 13%. Conclusion: The postoperative ocular conditions and the rational symptoms of pterygium resection and biological amniotic membrane transplantation were better than the limbal stem cell transplantation. The overall 24-month follow-up recurrence rate was significantly lower than the control group. Disposed with SPSS12.0 software, D/F was 3,χ2=98.45, the difference was significant（P<0.01）. Obvious visual acuity improvement was rarely found, few was improved due to the elimination of the cause of pterygium corneal astigmatism, but after SPSS12.0 software processing, the degree of freedom was 2,χ2=1.66, with no significant difference（P>0.05）.

〔Key words〕biological amnion; limbal stem cells; pterygium; transplantation

［中圖分類號］R777.33

［文獻標(biāo)志碼］B

［文章編號］1672-2345（2016）02-0041-04

［收稿日期］2015-03-10［修回日期］2015-09-21

［作者簡介］朱洪芬，主治醫(yī)師，主要從事細菌的耐藥性及耐藥機制研究.