葛桂珍，李佳，郝建榮北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院腎內(nèi)科，北京　102300

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鼻煙窩和前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)并發(fā)癥的分析

葛桂珍，李佳，郝建榮
北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院腎內(nèi)科，北京102300

［摘要］目的比較鼻煙窩和前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。方法方便選取2010年7月—2013年7月該院收治的86例尿毒癥患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將86例尿毒癥患者隨機(jī)分為觀察組（43例）和對(duì)照組（43例），觀察組行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，對(duì)照組實(shí)施鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。記錄并比較術(shù)后兩組患者初始血流量、成熟時(shí)間、透析時(shí)間等臨床療效以及3年內(nèi)累計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者在平均吻合口徑［（3.2±1.2）VS（2.4±1.2）］、初始血流量［（192.3±45.3）vs（188.3±42.5）］以及通暢率（80.41%vs80.73%）等臨床指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者的動(dòng)脈瘤發(fā)生率顯著高于觀察組（P＜0.05；25%vs 17.4）；對(duì)照組血管迂曲擴(kuò)張發(fā)生率顯著高于觀察組（P＜0.05，10%VS4.34%）。結(jié)論前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)比鼻煙窩內(nèi)瘺可顯著降低動(dòng)脈瘤和血管迂曲擴(kuò)張等并發(fā)癥的發(fā)生率。

［關(guān)鍵詞］動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；鼻煙窩內(nèi)瘺；前臂內(nèi)瘺；血管迂曲擴(kuò)張

血液透析是延長(zhǎng)尿毒癥患者生命的重要方法之一，建立并維持良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的基本條件，因此熟悉并掌握一個(gè)具有血流充足、時(shí)間長(zhǎng)以及并發(fā)癥少的血管通路的建立方法尤為重要［1］。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證明，自體靜動(dòng)脈內(nèi)瘺是血液透析最好的血管通路，具有操作簡(jiǎn)單、使用時(shí)間長(zhǎng)、可反復(fù)穿刺以及并發(fā)癥相對(duì)較小等優(yōu)點(diǎn)［2］。目前常見(jiàn)的自體內(nèi)瘺手術(shù)主要為前臂頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺和鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺［3］，其中前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，為了比較兩種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的臨床特點(diǎn)，對(duì)該院于2010年7月—2013年7月收治的86例患者分別進(jìn)行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院于2010年7月—2013年7月收治的86慢性腎功能不全尿毒癥期患者，根據(jù)患者自身情況以及意愿，將患者分為前臂內(nèi)瘺組和鼻煙窩內(nèi)瘺組，每組患者43例，分別進(jìn)行前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺手術(shù)和鼻煙窩內(nèi)瘺手術(shù)，均為端側(cè)吻合。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺組患者男21例，女22例；年齡27～79歲，平均年齡（65.5±31.4）歲。鼻煙窩內(nèi)瘺組患者男21例，女22例；年齡32～80歲，平均年齡（66.3±31.2）歲。兩組患者的一般資料如表1所示，兩組患者在性別、年齡、血紅蛋白以及透析時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 前臂內(nèi)瘺組和鼻煙窩內(nèi)瘺組患者一般資料比較（±s）

表1 前臂內(nèi)瘺組和鼻煙窩內(nèi)瘺組患者一般資料比較（±s）

平均年齡（歲）平均透析時(shí)間（月）尿量（mL）Bun（mmol/L）Cr（μmol/L）Hb（g/L）調(diào)查內(nèi)容65.5±31.4 42.4±6.2 481.4±242.5 27.5±12.9 905.3±742.7 83.5±12.3標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺組66.3±31.2 40.3±7.4 493.2±223.5 31.2±10.6 985±752.5 84.2±11.3鼻煙窩內(nèi)瘺組0.119 1.426 0.235 1.453 0.494 0.275 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 t值　P值

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方法采用左或右前臂頭靜脈橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)，吻合口內(nèi)徑6～8 mm在腕關(guān)節(jié)上2.0～4.0 cm處橈動(dòng)脈及頭靜脈之間切口，分離頭靜脈及橈動(dòng)脈，結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)端，45°角剪斷頭靜脈，于橈動(dòng)脈側(cè)壁剪開0.6～1.0 cm，應(yīng)用7-0不吸收縫合線進(jìn)行連續(xù)全層縫合頭靜脈斷端和橈動(dòng)脈側(cè)壁。

1.2.2 鼻煙窩內(nèi)瘺手術(shù)方法在患者術(shù)側(cè)鼻煙窩處分別分離出橈動(dòng)脈和頭靜脈，具體方法與前臂內(nèi)瘺手術(shù)相同。

1.3 觀察項(xiàng)目

對(duì)86例行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者建立相應(yīng)的檔案，并詳細(xì)記錄內(nèi)瘺時(shí)間、部位、內(nèi)瘺吻合方式、第一次內(nèi)瘺穿刺時(shí)間、透析時(shí)間、透析時(shí)血流量以及內(nèi)瘺并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所有數(shù)據(jù)均通過(guò)SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前臂內(nèi)瘺組和鼻煙窩內(nèi)瘺組患者臨床療效比較

兩組患者在平均吻合口徑、初始血流量、成熟時(shí)間、平均透析時(shí)間以及通暢率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這表示鼻煙窩內(nèi)瘺組和前臂內(nèi)瘺組患者臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 鼻煙窩內(nèi)瘺組和前臂內(nèi)瘺組患者臨床療效比價(jià)

續(xù)表2

2.2 鼻煙窩內(nèi)瘺組和前臂內(nèi)瘺組患者并發(fā)癥比較

對(duì)兩組患者進(jìn)行3年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血栓形成以及竊血綜合征并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是在動(dòng)脈瘤和血管迂曲擴(kuò)張方面，前臂內(nèi)瘺組顯著低于鼻煙窩內(nèi)瘺組（P＜0.05）。

表3 前臂內(nèi)瘺組和鼻煙窩內(nèi)瘺組患者3年累計(jì)并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

自1966年首次將頭靜脈和橈動(dòng)脈內(nèi)瘺用于血液透析成功以后［4］，大量的臨床實(shí)踐證明，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已經(jīng)成為血液透析的永久性血管通路。為了獲得更好的內(nèi)瘺方法和部位，大量學(xué)者在不同的部位進(jìn)行了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的部位不同和手術(shù)方法不同，導(dǎo)致內(nèi)瘺的質(zhì)量以及血管通透率也各不相同［5］。前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位于患者手腕橫紋上20～30 mm，目前大約有95%的尿毒癥患者采用該內(nèi)瘺方法，但是由于該內(nèi)瘺穿刺部位有限，反復(fù)穿刺容易產(chǎn)生血管狹窄、閉塞等，影響內(nèi)瘺暢通，加上該部位距離心臟較近，容易導(dǎo)致高輸出量心力衰竭，嚴(yán)重影響臨床效果。鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺主要利用患者第一掌骨間隙上部的橈動(dòng)脈與淺層的頭靜脈行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證明，與前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相比，鼻煙窩動(dòng)靜脈具有以下優(yōu)點(diǎn)：①頭靜脈與橈動(dòng)脈位置較為接近，易于操作；②該方式內(nèi)瘺切口小、恢復(fù)快以及并發(fā)癥少；③內(nèi)瘺部位位于手臂前端，成熟后前臂頭靜脈擴(kuò)張范圍廣，可以提供更多的穿刺部位；④距離心臟較遠(yuǎn)，對(duì)心臟影響小，不易出現(xiàn)心力衰竭；⑤該方式內(nèi)瘺位于手臂前端，即使發(fā)生血管閉塞，也可以在同一手臂上再行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。John等［6］人在對(duì)患者建立鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的同時(shí)，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示，鼻煙窩部組患者（20.4%）并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于前臂自體動(dòng)脈內(nèi)瘺組（36.4%），兩組患者的使用時(shí)間依次為（113.3±36.2）周和（119.3±28.4）周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詹先萍等［7］研究表明，前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)和鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成熟時(shí)間分別為（22.3±2.5）d和（20.4±2.6）d，平均血流量依次為（185±25.4）mL、（182± 23.3）mL，表明鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)在成熟時(shí)間和平均血流量方面與前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺差異不顯著。該研究發(fā)現(xiàn)，與前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)相比，鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的血管迂曲及動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生率稍高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)和前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)各具有優(yōu)缺點(diǎn)，目前對(duì)尿毒癥患者行那種內(nèi)瘺術(shù)具有一定的爭(zhēng)議［8］，筆者認(rèn)為在對(duì)患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前，根據(jù)患者的年齡、病情以及意愿選擇相應(yīng)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)。

該研究結(jié)果表明，前臂（腕部）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)和鼻煙窩動(dòng)靜脈手術(shù)在臨床療效方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與鼻煙窩內(nèi)瘺相比，前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可以（P＜0.05）減少動(dòng)脈瘤及血管迂曲并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)如果鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)失敗，也在同側(cè)手臂進(jìn)行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，為患者增加了一次生存的機(jī)會(huì)。該研究比較了兩種內(nèi)瘺術(shù)在成熟時(shí)間、透析使用時(shí)間等方面的異同點(diǎn)，尚不清楚兩種內(nèi)瘺術(shù)與尿毒癥的臨床治療效果是否有相關(guān)系，需要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，該研究表明鼻煙窩內(nèi)瘺術(shù)和前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)具有相同的臨床療效，為鼻煙窩內(nèi)瘺術(shù)的臨床推廣提供了科學(xué)依據(jù)。

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Analysis of Complications of Snuff-box and Forearm Native Arteriovenous Fistula Operation

GE Gui-zhen，LI Jia，HAO Jian-rong
Department of Nephrology，Beijing Coal Group General Hospital，Beijing，102300 China

［Abstract］Objective To compare the occurrence of complications after the snuff-box and forearm native arteriovenous fistula operation. Methods 86 cases of patients with uremia admitted and treated in our hospital from July 2010 to July 2013 were selected and randomly divided into two groups with 43 cases in each，the observation group were treated with forearm arteriovenous fistula operation，the control group were treated with snuff-box arteriovenous fistula operation，the clinical curative effects such as initial blood flow，ripening time and dialysis time and occurrence of cumulative complications within 3 years were recorded and compared between the two groups after operation. Results The differences in the clinical indexes such as average anastomotic bore［（3.2±1.2）vs（2.4±1.2）］，initial blood flow［（192.3±45.3）vs（188.3±42.5）］and patency rate （80.41%vs 80.73%）were not obvious，P＞0.05，the incidence rate of aneurysm in the control group was obviously higher than that in the observation group，P＜0.05，（25%vs 17.4%），the incidence rate of tortuous dilation of blood vessel in the control group was obviously higher than that in the observation group，P＜0.05，（10%vs 4.34%）. Conclusion Compared with snuff-box arteriovenous fistula operation，the forearm arteriovenous fistula operation can obviously reduce the incidence rates of complications such as the aneurysm and tortuous dilation of blood vessel.

［Key words］Arteriovenous fistula；Snuff-box fistula；Forearm fistula；Tortuous dilation of blood vessel

［中圖分類號(hào)］R654.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）04（a）-0068-02

［作者簡(jiǎn)介］葛桂珍（1981-），女，山東膠州人，本科，主治醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科醫(yī)療工作。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.10.068

收稿日期：（2015-12-29）