白燕，孫瓊，馮俊松，陳關(guān)芬曲靖市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南曲靖　655000

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改良側(cè)側(cè)吻合技術(shù)在動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)中的運(yùn)用分析

白燕，孫瓊，馮俊松，陳關(guān)芬
曲靖市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南曲靖655000

［摘要］目的探討改良側(cè)側(cè)吻合技術(shù)在動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)的臨床運(yùn)用效果分析。方法2012年2月—2015年10月選取該院收治的64例慢性腎衰竭患者隨機(jī)分為兩組，各32例。常規(guī)組采用端端吻合術(shù)創(chuàng)建動(dòng)靜脈血管內(nèi)瘺，改良組采用改良側(cè)側(cè)吻合動(dòng)靜脈瘺吻合術(shù)，均采用連續(xù)鎖邊縫合法。對(duì)比兩組患者動(dòng)靜脈瘺直徑、血流、成功率等。結(jié)果改良組的吻合口直徑、血流量與常規(guī)組相比有顯著性差異（P＜0.05）；改良組吻合成功率91.3%，高于常規(guī)組的69.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。改良組并發(fā)癥發(fā)生率4.34%，顯著低于對(duì)照組的21.74%（P＜0.05）。結(jié)論改良側(cè)側(cè)吻合技術(shù)施行頭靜脈與橈動(dòng)脈吻合術(shù)者，吻合口血管開口增大，血流增多，靜脈血管明顯擴(kuò)張，內(nèi)瘺成熟度提高。成功率明顯高于端端吻合的血管內(nèi)瘺，提高手術(shù)成功率及內(nèi)瘺成熟率。結(jié)論改良側(cè)側(cè)吻合技術(shù)能夠擴(kuò)大吻合口直徑，增加血流流量，減少并發(fā)癥，并縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，提高手術(shù)成功率。

［關(guān)鍵詞］改良側(cè)側(cè)吻合術(shù)；動(dòng)靜脈瘺；端端吻合

動(dòng)靜脈瘺指動(dòng)脈和靜脈之間存在異常通道，是進(jìn)行血液透析的必要條件。其中內(nèi)瘺可長期、反復(fù)穿刺，且無皮膚外露，感染率低，成為臨床上首選血液透析方式［1］。一直以來，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功率是腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員共同面臨的難題。首要困難便是大多數(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺創(chuàng)建后，常常會(huì)出現(xiàn)血流量過少、瘺口狹窄的問題，根本無法滿足透析的需要。究其原因，是動(dòng)靜脈血管纖細(xì)、吻合方式等所造成。該院對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的吻合方式進(jìn)行改良，將對(duì)2012年2月—2015年10月入院的64例動(dòng)靜脈瘺患者進(jìn)行治療，分別采用端端吻合技術(shù)與改良側(cè)側(cè)吻合技術(shù)建立動(dòng)靜脈瘺，取得了不同的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院住院治療的慢性腎衰竭患者64例臨床資料，均接受手術(shù)創(chuàng)建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，均自主入組，并通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男性49例，女性15例；年齡18～87歲，平均年齡（38.7±10.2）歲。原發(fā)?。郝阅I炎17例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病12例，多囊腎引起的腎衰2例，痛風(fēng)性關(guān)腎病引起的腎衰竭2例。按照患者入院先后隨機(jī)分為常規(guī)組和改良組，各32例。常規(guī)組：其中男性25例，女性7例；年齡18～82歲，平均年齡（38.5±10.2）歲。原發(fā)?。郝阅I炎8例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病6例，多囊腎引起的腎衰1例，痛風(fēng)性關(guān)腎病引起的腎衰竭1例；改良組：其中男性24例，女性8例；年齡18～87歲，平均年齡（38.9±10.2）歲。原發(fā)病：慢性腎炎9例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病6例，多囊腎引起的腎衰1例，痛風(fēng)性關(guān)腎病引起的腎衰竭1例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組局麻，常規(guī)皮膚消毒，橈骨莖突近端平面橈動(dòng)脈、頭靜脈中間部位做一長2 cm切口，方向與兩血管平行，依次解剖、游離頭靜脈、橈動(dòng)脈，1#線于遠(yuǎn)心端結(jié)扎，動(dòng)脈夾阻斷近心端血管血流，充分剝離血管外膜，并修整。適當(dāng)擴(kuò)張近心端血管管徑，使吻合口控制在5～6 mm。足量肝素生理鹽水沖洗靜脈近心端、橈動(dòng)脈管腔內(nèi)積血，并攏血管夾。行端端吻合術(shù)。靜脈、動(dòng)脈斷端切口吻合，長端對(duì)短端，短端對(duì)長端。6-0縫線于瘺口兩側(cè)縫合牽引，連續(xù)縫合關(guān)閉瘺口。松開靜脈夾、動(dòng)脈夾，觀察吻合口是否通暢、漏血，以及時(shí)處理?？p合皮膚，抬高手術(shù)側(cè)肢體。

1.2.2 改良組行側(cè)側(cè)吻合術(shù)，但遠(yuǎn)心端接扎斷開，無血流向遠(yuǎn)心端分流，實(shí)質(zhì)為端端，但方法為側(cè)側(cè)吻合技術(shù)，其余操作與常規(guī)組相同。采用頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎斷開，血管夾夾住近心端，肝素鹽水注入血管充盈。靠動(dòng)脈端側(cè)切口約6 mm開口，與橈動(dòng)脈側(cè)切口進(jìn)行吻合，對(duì)頭靜脈較細(xì)，可以避免側(cè)端吻合靜脈口較小，吻合口＜5 mm，減少流量。此方法可使3 mm內(nèi)徑以下靜脈血管，增加吻合口徑，血流量增加50%，成熟時(shí)間縮短。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以術(shù)后4～6周內(nèi)瘺成熟，首次用于透析成功，血流量為200 mL/min以上為手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組吻合口直徑、血流量對(duì)比

改良組吻合口直徑較常規(guī)組有所擴(kuò)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；改良組吻合口血流量較常規(guī)組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。改良組的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間交常規(guī)組有明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吻合口直徑、血流量對(duì)比（±s）

表1 兩組吻合口直徑、血流量對(duì)比（±s）

改良組（n=23）常規(guī)組（n=23）tP組別4.94±0.88 2.21±0.35 6.58 ＜0.05吻合口直徑（mm）164.5±99.2 93.0±90.8 11.23 ＜0.05 24±3.3 31±2.5 8.81 ＜0.05吻合口血流量（mL·min）成熟時(shí)間（d）

2.2 兩組患者吻合效果分析

改良組吻合成功率91.3%，常規(guī)組吻合成功率69.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者吻合成功率對(duì)比［n（%）］

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

改良組出現(xiàn)血栓1例，感染0例，并發(fā)癥發(fā)生率4.34%；常規(guī)組出現(xiàn)血栓4例，感染0例，并發(fā)癥發(fā)生率21.74%。改良組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)方法并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］

3 討論

一直以來，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成功率是腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員共同面臨的難題。該院對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的吻合方式進(jìn)行改良，采用頭靜脈與橈動(dòng)脈的側(cè)切口吻合，其成功率為91.3%，而常規(guī)頭靜脈與橈動(dòng)脈端端吻合成功率為69.6%。提示，改良側(cè)側(cè)吻合更具優(yōu)越性，能夠提高內(nèi)瘺的成功率。很多動(dòng)靜脈內(nèi)瘺創(chuàng)建后，常常會(huì)出現(xiàn)血流量過少、瘺口狹窄的問題，根本無法滿足透析的需要。究其原因，是動(dòng)靜脈血管纖細(xì)、吻合方式等所造成［2-3］。也

就是說，在進(jìn)行血管吻合時(shí)，一定要嚴(yán)格把握動(dòng)靜脈內(nèi)徑的大小。該研究中，結(jié)果顯示改良組的吻合口直徑很大程度上增加。提示，動(dòng)靜脈血管的側(cè)切口進(jìn)行吻合，能夠擴(kuò)大內(nèi)徑，即使條件差的血管，也能夠?yàn)檠鞒溆峁┝己玫臈l件。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞主要是血管條件較差，吻合口狹窄，與較大的血流充盈形成沖擊，容易導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，充血水腫，阻礙血液流過［4-5］。另一方面，頭靜脈直徑小，無法提供正常的血流量，吻合口血流不暢，容易在此堆積形成血栓。需要注意的是，慢性腎衰竭患者大多合并有低血壓，這也是引起內(nèi)瘺閉塞的重要原因［6-7］。血壓過低的狀態(tài)下，血液流速緩慢，粘稠度增加，極易在吻合口形成血栓。因此，血栓的預(yù)防對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能否成功與否起著關(guān)鍵性的作用。該資料顯示，常規(guī)端端吻合的血栓發(fā)生率為21.74%，而改良后側(cè)側(cè)吻合的血栓發(fā)生率僅為4.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，將采用改良側(cè)側(cè)吻合的方式，能夠有效預(yù)防血栓的形成，保證內(nèi)瘺的成功。此外，改良組的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間較常規(guī)組也有顯著性縮短。

在透析用上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床研究一文中提出，心力衰竭在一定程度上與內(nèi)瘺口的直徑大小、血流量，尤其是直徑0.8 cm以上的內(nèi)瘺［8］。但該探究實(shí)驗(yàn)中并無患者出現(xiàn)心力衰竭現(xiàn)象，故沒有數(shù)據(jù)支持這一觀點(diǎn)，該理論的成立與否還需要有待于進(jìn)一步研究。同時(shí)有報(bào)道研究端端吻合技術(shù)在動(dòng)靜脈瘺成形術(shù)中的應(yīng)用。與端端吻合技術(shù)相比，改良側(cè)側(cè)吻合技術(shù)具有能夠擴(kuò)大吻合口直徑，增加血流流量，減少并發(fā)癥，并縮短內(nèi)瘺成熟時(shí)間，提高手術(shù)成功率等優(yōu)勢。

［參考文獻(xiàn)］

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Analysis of Modified Side-to-side Anastomosis in the Application of Arteriovenous Fistula Plasty

BAI Yan，SUN Qiong，F(xiàn)ENG Jun-song，CEHN Guan-fen
Nephrology Department，Qujing Second People′s Hospital，Qujing，Yunnan Province，655000 China

［Abstract］Objective To discuss and analyze the clinical effect of modified side-to -side anastomosis in the application of AVF plasty. Methods 64 cases of patients with chronic renal failure treated from February 2012 to October 2015 were randomly divided into two groups with 32 cases in each，the conventional group adopted end-to-end anastomosis for establishing arterio-venous fistula，the modified group adopted modified side-to-side anastomosis，both groups adopted interlocking suture，and the diameter of arteriovenous fistula，blood flow and successful rate were compared between the two groups. Results There were obvious differences in the diameter of anastomosis and blood flow between the modified group and the conventional group by comparison，（P＜0.05），the success rate of anastomosis in the modified group was higher than that in the conventional group（91.3%vs 69.6%），and the difference had statistical significance（P＜0.05），the incidence rate of complications in the modified group was obviously lower than that in the control group（4.34%vs 21.74%）（P＜0.05）. Conclusion Modified side -to -side anastomosis can enlarge the diameter of anastomosis，increase blood flow，reduce complications，shorten the mature time of internal fistula and improve the success rate of operation.

［Key words］Modified side-to -side anastomosis；Arteriovenous fistula；End-to-end anastomosis

［中圖分類號(hào)］R6

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1674-0742（2016）04（a）-0036-03

［作者簡介］白燕（1979-），女，云南曲靖人，本科，主要從事腎臟病、血液凈化技術(shù)及血管通路建立工作。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.10.036

收稿日期：（2016-01-04）