陳怡唐山工人醫(yī)院神經(jīng)外科，河北唐山　063000

?

急性腦損傷高鈉血癥鼻飼治療的臨床對比研究

陳怡
唐山工人醫(yī)院神經(jīng)外科，河北唐山063000

［摘要］目的分別通過米湯、清水鼻飼和靜脈輸液治療急性腦損傷高鈉血癥，比較其糾正重癥高鈉血癥的臨床效果。方法整群收集該院2013年11月—2015年9月間收治的132名急性腦損傷的高鈉血癥患者，分為米湯鼻飼治療組54例，清水鼻飼治療組45例，靜脈輸液對照組33例。比較3組患者出現(xiàn)高鈉血癥的血鈉水平、血鈉恢復(fù)正常所需時間、腸鳴音恢復(fù)所需時間、胃內(nèi)容物隱血、死亡率及米湯和清水鼻飼并發(fā)癥情況。結(jié)果3組患者性別、年齡、APACHII評分、出現(xiàn)高鈉血癥及血鈉恢復(fù)時的血鈉值之間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；米湯組血鈉恢復(fù)所需時間（87.74± 6.64）h與清水組血鈉恢復(fù)時間（90.17±8.14）h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但都短于對照組（183.26±11.31）h，（P＜0.05）；米湯組的腸鳴音恢復(fù)時間（31.34±5.47）h短于清水組（78.62±5.50）h，兩組都短于對照組（352.18±36.05）h，（P＜0.05）；胃內(nèi)容物隱血清水組多于米湯組，但都少于對照組（P＜0.05）；米湯組的并發(fā)癥發(fā)生率均低于清水組（P＜0.05）。米湯組與清水組死亡率均為33.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均明顯低于對照組63.63%，（P＜0.05）。結(jié)論鼻飼是一種簡便、安全的糾正高鈉血癥的治療方法，使用米湯鼻飼能使患者腸功能較快恢復(fù)，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。［關(guān)鍵詞］高鈉血癥；鼻飼；米湯；清水

表1 3組患者一般情況比較（±s）

表1 3組患者一般情況比較（±s）

米湯組（n=54）清水組（n=45）對照組（n=33）F值P值分組48.17±10.55 49.43±8.30 48.41±8.42 0.47 0.72年齡（歲）20.14±6.25 29.82±5.89 30.05±6.02 0.62 0.81 APACHII評分（分）175.51±5.48 176.05±5.59 175.42±5.72 0.71 0.85 143.74±4.28 144.58±5.02 145.09±5.21 0.57 0.70高血鈉水平（mmol/L）血鈉恢復(fù)水平（mmol/L）

電解質(zhì)紊亂是重癥急性腦損傷患者臨床常見并發(fā)癥，其中高鈉血癥是其主要的并發(fā)癥之一，持續(xù)高水平的血鈉濃度對顱腦損傷有著明顯的不利影響，因此臨床及時有效的恢復(fù)血鈉水平對患者預(yù)后十分重要［1］。既往臨床上一但出現(xiàn)高鈉血癥，大多采用靜脈大量輸液以降低血鈉水平，但常因快速過度補液引起心力衰竭以及費水腫等并發(fā)癥，因此臨床上又給予胃腸道鼻飼清水治療高鈉血癥，并被推廣使用［2-4］；而重度腦損傷伴高鈉血癥的患者不能正常進食，常導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，臨床上常給予鼻飼米湯等流質(zhì)飲食補充能量，為了觀察鼻飼米湯對重度顱腦損傷高鈉血癥的作用，于2013年11月—2015年9月間對該院收治的132例腦外傷并發(fā)高鈉血癥患者分別給予米湯鼻飼、清水鼻飼以及靜脈補液，并對其結(jié)果進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群該研究的132例急性腦外傷并發(fā)高鈉血癥患者為該院2013年11月—2015年9月間住院患者，其中男性84例，女性48例，年齡24～79歲，其中顱腦外傷患者75例，腦出血36例，腦梗塞15例，其他6例，均于發(fā)病2小時內(nèi)初診入院，按照格拉斯哥昏迷評分（GCS）標準［2］均為重度顱腦損傷，入院時GCS≤8分，既往均無顱腦外傷史、無原發(fā)性腦血管病史，該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并簽署書面知情同意書。132例患者隨機分為3組，其中米湯鼻飼治療組54例，男36人，女18人，其中顱腦外傷30例，腦出血15例，腦梗塞9例，發(fā)病初診入院時間（1.27±0.47）h，入院時GCS評分（4.47±1.40）分；清水鼻飼治療組45例，男30人，女15人，其中顱腦外傷27例，腦出血12例，腦梗塞6例，發(fā)病初診入院時間（1.30±0.43）h，入院時GCS評分（4.49±1.38）分；靜脈輸液對照組33例，男18人，女15人，其中顱腦外傷18例，腦出血9例，腦梗塞6例，發(fā)病初診入院時間（1.29±0.38）h，入院時GCS評分（4.51±1.42）分。3組患者病因、入院時間和GCS評分比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；一般情況如年齡、性別、APACHII評分比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），出現(xiàn)高鈉血癥時血鈉值及治療后血鈉恢復(fù)的數(shù)值3組比較亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者入院后均采用抗感染、脫水、營養(yǎng)腦細胞等常規(guī)處理，并給予持續(xù)電解質(zhì)水平監(jiān)測，1次/d，血鈉＞148 mmol/L診斷為高鈉血癥。對照組患者采用靜脈補液（5%等滲糖水及0.9%生理鹽水）；清水組和米湯組給予鼻飼治療，清水組鼻飼白開水，米湯組鼻飼米湯。每日鼻飼量按如下公式計算［2］：［血清鈉測定值（mmol/l）-142］×體重（kg）×常數(shù)；當(dāng)日補給計算量的1/3，分3～5次鼻飼。

1.3 觀察指標

①高鈉血癥血鈉恢復(fù)所需時間；分別記錄3種方法治療后血鈉恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ枰臅r間；②腸鳴音恢復(fù)時間及患者胃內(nèi)容物隱血情況；③鼻飼并發(fā)癥；④臨床死亡率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.5統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用方差分析，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用X2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 .3 組患者治療效果比較

米湯組血鈉恢復(fù)時間與清水組血鈉恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但都短于對照組（P＜0.05）；米湯組的腸鳴音恢復(fù)時間短于清水組（P＜0.05），兩組都短于對照組（P＜0.05），米湯組胃內(nèi)容物隱血較另兩組發(fā)生少（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者治療效果比較（±s）

表2 3組患者治療效果比較（±s）

注：*與米湯組比較，P＞0.05；#與對照組比較，P＜0.01。

米湯組（n=54）清水組（n=45）對照組（n=33）F值P值分組（87.74±6.64）#（90.17±8.14）#（183.26±11.31）#*369.46 ＜0.05血鈉恢復(fù)時間（h）（31.34±5.47）#（78.62±5.50）*#（352.18±36.05）*1285.84 ＜0.05 （1.05±0.14）#（2.40±0.22）*#（4.07±0.16）*118.75 ＜0.05腸鳴音恢復(fù)時間（h）胃內(nèi)容物隱血（“+”個數(shù)）

2.2 并發(fā)癥及死亡率比較

米湯組的胃反流、腹瀉、嘔吐、胃儲留發(fā)生率均低于清水組（P＜0.05）。米湯組與清水組死亡率均為33.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者并發(fā)癥及死亡率

3 討論

重癥急性腦損傷患者由于大腦的中樞損害可導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的控制失衡以及中樞性尿崩等，加之使用甘露醇脫水以及利尿劑治療腦水腫，使其患者高鈉血癥的發(fā)生率明顯增多［3-6］。相關(guān)研究證實，重癥急性腦損傷患者的生存率與其高血鈉程度和持續(xù)時間有密切的相關(guān)性［1］，合理科學(xué)的糾正患者的高鈉水平對其預(yù)后有顯著影響。大量研究［5-8］證實，首選口服或鼻飼補液治療糾正血液高血鈉濃度是值得推薦的［8］。既往臨床上對于重癥患者出現(xiàn)高鈉血癥的治療治療方式多首選為大量靜脈補液，但其并發(fā)癥如心衰、腦水腫、肺水腫等的發(fā)生率高居不下，因此，臨床上通過胃腸道補充清水治療重癥患者出現(xiàn)的高鈉血癥，降低了大量靜脈補液出現(xiàn)的肺、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，并被臨床廣泛使用［9］。

大多重癥患者處于不能進食狀態(tài)，特別是重度顱腦損傷患者病情危重病程長，其營養(yǎng)長期處于不足狀態(tài)，考慮在其出現(xiàn)高鈉血癥時以米湯代替清水補液是否可一方面糾正高鈉血癥，一方面補充營養(yǎng)，并加強腸道功能恢復(fù)。因此，對收治的重癥高鈉血癥患者采用鼻飼補液治療進行觀察發(fā)現(xiàn)，使用米湯作為鼻飼液糾正高鈉血癥能較快恢復(fù)腸功能，且并發(fā)癥少，取得了較好的臨床療效；通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鼻飼補液較靜脈補液糾正血鈉迅速，在發(fā)現(xiàn)高鈉血癥之后立即進行鼻飼治療，米湯組血鈉恢復(fù)所需時間（87.74±6.64）h與清水組血鈉恢復(fù)時間（90.17±8.14）h比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但都短于對照組（183.26±11.31）h，（P＜0.05）；結(jié)果與宋秋鳴等［8］［清水VS靜脈：（3.2±0.2）d VS（8.3± 1.4）d］血鈉恢復(fù)所需時間研究的結(jié)果一致。且米湯是本身還有大量維生素B族、脂肪酸等營養(yǎng)成分，鼻飼可以加強腸道功能的恢復(fù)，并通過發(fā)酵反應(yīng)調(diào)節(jié)腸道菌群，促進腸蠕動和消化功能恢復(fù)，并提供熱量和營養(yǎng)［10］。根據(jù)研究分析發(fā)現(xiàn)，雖然米湯和清水鼻飼治療高鈉血癥血鈉恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但米湯組的腸鳴音恢復(fù)時間（31.34±5.47）h短于清水組（78.62±5.50）h，兩組都短于對照組（352.18±36.05）h（P＜0.05），且由于米湯可以促進腸粘膜恢復(fù)，其胃內(nèi)容物隱血較另兩組發(fā)生少，與曾鈞發(fā)等［10］［（米湯VS糖鹽水鼻飼：（1.0±0.1）d VS（2.0±0.3）d腸鳴音恢復(fù)時間的研究結(jié)果相符合。

消化道癥狀是鼻飼常見并發(fā)癥，如嘔吐、返流、腹瀉等。研究發(fā)現(xiàn)米湯組的胃反流、腹瀉、嘔吐、胃儲留發(fā)生率均低于清水組（P＜0.05），分析其原因可能與米湯本身作為營養(yǎng)物質(zhì)可改善胃腸道消化功能，增加腸道蠕動以及調(diào)節(jié)腸道菌群等有關(guān)。有文獻表明［11］，顱腦損傷患者實施米湯喂養(yǎng)可明顯減少患者腹瀉的發(fā)生（觀察組出現(xiàn)腹瀉3例，對照組出現(xiàn)腹瀉12例），與筆者的研究結(jié)果一致。

研究認為高血鈉的程度和持續(xù)的時間是患者死亡的重要危險因素，認為長時間血鈉水平高于160 mmol/L是導(dǎo)致患者死亡的直接因素［12-14］。通過對比研究發(fā)現(xiàn)，米湯組與清水組死亡率均為33.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均明顯低于對照組63.63%（P＜0.05），結(jié)果提示及時有效的降低血鈉水平可以降低患者的死亡率。

綜上所述，對于腦損傷高鈉血癥患者應(yīng)推薦早期鼻飼治療，可考慮采用米湯等流質(zhì)營養(yǎng)液作為鼻飼的成分，同時在治療期間要加強血鈉的監(jiān)測，根據(jù)血鈉水平進行鼻飼量的調(diào)整，同時可采用少量多次鼻飼治療預(yù)防鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生。

［參考文獻］

［1］望亭松，葉靜，車在前，等.急診重癥監(jiān)護病房內(nèi)高鈉血癥患者的臨床分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（2）：150-152.

［2］江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海：上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：402.

［3］張冀軍，程尉新，張春民，等.ICU內(nèi)高鈉血癥病因及治療的臨床分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（12）：750-752.

［4］滕靈方，邵波.重型顱腦損傷后高鈉血癥與預(yù)后關(guān)系分析［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（5）：353-355.

［5］Kahn T.Hypematremia with edema［J］.Arch Intern Med，2007，159（81）：93-98.

［6］Adrogue HJ，Madias NE.Hypematremia［J］.N Ensl J Med，2009，342（90）：1493-1499.

［7］吳彩軍，李春盛.醫(yī)源性高鈉血癥對危重癥患者預(yù)后的影響［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（8）：474-477.

［8］宋秋鳴，許興，王雙利，等.清水鼻飼對腦損傷合并高鈉血癥的療效分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23（9）：650.

［9］郭海濤.鼻飼補液應(yīng)用于腦卒中并高滲性高鈉血癥［J］.臨床誤診誤治，2005，18（11）：796.

［10］曾鈞發(fā)，駱志清，申文娟，等.燕麥米湯對嚴重?zé)齻颊咝菘似谀c道復(fù)蘇的影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2011，11（2）：320-322.

［11］周錦玲，李群香，陳映荷.米湯預(yù)防顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的效果觀察［J］.中國實用護理雜志，2009，25 （3）：33-34.

［12］張豐，張家留，高覺民，等.重癥患者并發(fā)高鈉血癥的臨床研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（3）：281-284.

［13］李育，美克拉依，肖東，等.顱腦損傷后并發(fā)高鈉血癥患者預(yù)后危險因素分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30（4）：244-245.

［14］Aiyagari V，Deibert E，Diringer M N. Hypernatremia in the neurologic intensive care unit：how high is too high［J］.J Crit Care，2006，21（2）：163-172.

Clinical Comparative Research on Nasal Feeding in Treatment of Acute Brain Injury and Hypernatronemia

CEHN Yi
Department of Neurosurgery，Tangshan Worker Hospital，Tangshan，Hebei Province，063000 China

［Abstract］Objective To compare the clinical effects of rice water nasal feeding，clear water nasal feeding and venous transfusion in treatment of acute brain injury and hypernatronemia. Methods 132 cases of patients with acute brain injury and hypernatronemia admitted and treated in our hospital form November 2013 to September 2015 were collected and divided into the rice water nasal feeding treatment group with 54 cases，clear water nasal feeding treatment group with 45 cases and venous transfusion control group with 33 cases，the hyponatremia level，hyponatremia returning to normal time，recovery time of borborygmus，gastric content occult blood，death rate and complications of rice water and clear water nasal feeding were compared between the three groups. Results There was no obvious difference in the gender，age，APACHII score，hyponatremia values at the time of occurrence of hyponatremia and recovery of hyponatremia between the three groups（P＞0.05），the difference in the recovery time of hyponatremia between the rice water group and the clear water group had no statistical significance，［（87.74±6.64）h vs（90.17±8.14）h］，（P＞0.05），but the recovery time of hyponatremia in the two groups was shorter than that in the control group，which was（183.26±11.31）h，（P＜0.05），the recovery time of borborygmus in the rice water group was shorter than that in the clear water，［（31.34±5.47）h vs（78.62±5.50）h］，but the recovery time of borborygmus was less than that in the control group，which was（352.18±36.05）h，（P＜0.05），the gastric content occult blood in the clear water group was more than that in the rice water group，but the gastric content occult blood in the two groups was less than that in the control group，（P＜0.05），the incidence rate of complications in the rice water group was fewer than that in the clear water group，（P＜0.05），the difference in the death rate between the rice water group and the clear water group was not obvious，（33.33%vs 33.33%），（P＞0.05），and the death rate in the two groups was fewer than that in the control group，which was 63.63%，（P＜0.05）. Conclusion Nasal feeding is an easy and safe method of treating hypernatronemia，the application of rice water nasal feeding can speed up the recovery of intestinal function with fewer complications，which is worth clinical promotion and application.

［Key words］Hypernatronemia；Nasal feeding；Rice water；Clear water

［中圖分類號］R473.74

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）04（a）-0007-04

［基金項目］河北省衛(wèi)計委指導(dǎo)性課題（20150942）：對危重癥鼻飼患者應(yīng)用胃腸減壓測定胃殘留量的研究。

［作者簡介］陳怡（1979.3-），女，河北唐山人，本科，主管護師，研究方向：危重癥鼻飼護理。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.10.007

收稿日期：（2016-01-05）