戴仁鋒　劉　英　王偉娟　李坤旺浙江省麗水市人民醫(yī)院麻醉科，浙江麗水　323000

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瑞芬太尼抑制氣管插管及拔管期循環(huán)反應的最低有效濃度測定

戴仁鋒劉英王偉娟李坤旺
浙江省麗水市人民醫(yī)院麻醉科，浙江麗水323000

[摘要]目的研究瑞芬太尼抑制氣管插管及拔管期循環(huán)反應的最低有效濃度。方法選擇擇期行全麻腰椎間盤摘除術(shù)的患者30例，設(shè)定丙泊酚血漿靶濃度為3 μg/mL，瑞芬太尼濃度為2 ng/mL，根據(jù)Dixon上下序貫法原則合理調(diào)整瑞芬太尼濃度，觀察比較T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7的HR、BIS、MAP水平等情況。結(jié)果氣管插管前后患者BIS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Dixon上下序貫法計算出氣管插管期瑞芬太尼EC50值為1.92 ng/mL，其95%CI為（1.62～2.22）ng/mL，拔管期EC50值為1.56 ng/mL，其95%CI為（1.44～1.70）ng/mL。誘導中出現(xiàn)嗆咳8例（26.67%），術(shù)后未出現(xiàn)明顯疼痛、惡心嘔吐等不良反應。結(jié)論丙泊酚維持濃度3 μg/mL時，抑制氣管插管及拔管期循環(huán)反應的瑞芬太尼最低有效濃度分別為1.92 ng/mL和1.56 ng/mL。

[關(guān)鍵詞]瑞芬太尼；氣管插管；氣管拔管；循環(huán)反應；最低有效濃度

氣管插管及拔管屬于刺激性操作，會引起交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)心率加快、循環(huán)波動大等心血管反應，為此采取有效麻醉方式、選擇有效麻醉濃度、穩(wěn)定氣管插管及拔管期血流動力學成為當下研究的重點[1]。目前臨床上常用的麻醉藥物包括丙泊酚、瑞芬太尼等，前者具有起效快、持續(xù)輸注等特點，后者具有起效快、精確控制輸注劑量、鎮(zhèn)痛效果佳等特點，兩者聯(lián)用起協(xié)同作用，在全憑靜脈麻醉等手術(shù)麻醉中應用廣泛[2]。同時相關(guān)研究證實拔管期持續(xù)輸注瑞芬太尼對患者循環(huán)反應抑制有效，但關(guān)于其抑制最低有效濃度研究不是很多。本研究針對瑞芬太尼抑制氣管插管及拔管期循環(huán)反應的最低有效濃度，旨在為瑞芬太尼臨床安全高效應用提供參考。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2013年1月～2014年1月?lián)衿谛腥檠甸g盤摘除術(shù)的30例患者為研究對象，納入標準：①ASAⅠ～Ⅱ級；②麻醉手術(shù)時間2 h以下；③符合腰椎間盤摘除術(shù)適應證；④自愿簽訂知情同意書；排除標準：①肝腎功能嚴重障礙；②高血壓等慢性疾病史、體重指數(shù)30以上患者；③瑞芬太尼、丙泊酚過敏或長時間用藥史患者；④氣管插管或拔管困難史。其中男22例，女8例，年齡21～79歲，平均（50.6±1.2）歲，平均體重（60.5±2.5）kg。

1.2研究方法

本組30例患者術(shù)前半個小時行0.5 mg阿托品[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司生產(chǎn)，國藥準字H42021296]、3 mg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19990027）肌肉注射。進入手術(shù)室后對患者心率、呼吸、動脈壓、血氧飽和度等生命體征全面監(jiān)測，及時建立多條靜脈通道，且誘導前輸注（6～8）mg/mL乳酸鈉林格液（哈爾濱三精艾富西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20063423），同時與丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注泵連接。持續(xù)面罩吸氧5 mL/min，同時開始丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20133360）TCI（靜脈靶控輸注），設(shè)置其濃度為3 μg/mL，2 min后行瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20030199）TCI，設(shè)置血漿靶濃度2 μg/mL。根據(jù)Dixon上下序貫法原則，若前例患者插管或拔管后5 min內(nèi)MAP或HR在其插管或拔管后數(shù)值15%及以上，則下例患者瑞芬太尼濃度上升0.2 ng/mL，否則下降0.2 ng/mL。插管或拔管過程中若應激反應明顯（HR或MAP比誘導前高20%）則停止插管或拔管；丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉，根據(jù)BIS（腦電雙頻指數(shù)）、HR、MAP適當調(diào)整藥物質(zhì)量，維持丙泊酚（2～5）μg/mL，瑞芬太尼（1.5～5.0）ng/mL；術(shù)中若出現(xiàn)心動過緩現(xiàn)象，則給予0.4 mg阿托品靜注；若發(fā)生低血壓癥狀，則行5 mg麻黃堿靜注。

1.3觀察指標

觀察和記錄所有患者T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7（分別對應麻醉誘導前、瑞芬太尼輸注前、氣管插管前、插管后即刻及插管后第1、2、3 min）的HR、BIS、MAP水平，觀察和分析患者拔管期是否存在嗆咳（不同瑞芬太尼濃度）、術(shù)后疼痛（VAS評分）、惡心嘔吐等不良反應。另外，按照Dixon序貫法計算公式，得出瑞芬太尼EC50（半數(shù)有效血漿靶濃度）及其95%CI。

1.4統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況

本組30例患者氣管插管、拔管均一次性成功，術(shù)中未出現(xiàn)嚴重心動過緩、低血壓及應激反應。根據(jù)Dixon序貫法計算公式，計算出氣管插管期瑞芬太尼TCI抑制心血管反應的EC50值為1.92 ng/mL，其95%CI為（1.62～2.22）ng/mL；氣管拔管期瑞芬太尼TCI抑制心血管反應的EC50值為1.56 ng/mL，其95%CI為（1.44～1.70）ng/mL。另外，30例患者術(shù)后VAS評分均不足3分，平均（1.8±0.3）分，未出現(xiàn)疼痛、惡心/嘔吐等不良反應。

2.2麻醉誘導過程中患者HR、MAP、BIS變化情況

丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼誘導過程中HR、MAP、BIS變化T3（氣管插管前）HR、MAP最低，分別為（66.4± 5.7）次/min、（77.1±6.0）mmHg，明顯低于其他時間段（P＜0.05）。另外，氣管插管前BIS平均（41.2±4.5），插管后平均（42.1±3.7），差異無統(tǒng)計學意義（t=0.85，P＞0.05）。見表1。

表1　麻醉誘導過程中患者HR、MAP、BIS變化情況不同時間段（±s）

表1　麻醉誘導過程中患者HR、MAP、BIS變化情況不同時間段（±s）

注：與其他時間段比較，*P＜0.05，HR：t=3.19、3.93、4.16、6.19、3.39、3.34；MAP：11.61、4.35、2.02、7.41、5.20、2.96

T1T2T3T4T5T6T7 73.1±10.0 72.6±6.5 66.4±5.7*73.5±7.4 79.5±10.1 73.1±9.2 73.0±9.2 95.7±6.4 85.3±8.4 77.1±6.0*80.5±7.0 90.2±7.6 85.5±6.5 81.5±5.5 41.2±4.5 42.1±3.7不同時間段　HR（次/min）　MAP（mmHg）　BIS

2.3拔管期間嗆咳發(fā)生率

30例患者拔管期出現(xiàn)嗆咳8例（26.67%），見表2。

表2　拔管期不同瑞芬太尼濃度嗆咳發(fā)生率比較

3　討論

全麻蘇醒拔管期可由麻醉減淺、疼痛、吸痰及氣管導管刺激導致不良反應，還會導致心肌缺血、腦出血等心腦血管意外。臨床上靜注丙泊酚抑制氣管插管及拔管期反應常在較深麻醉狀態(tài)下拔管。丙泊酚屬于起效快、短效靜脈麻醉誘導藥物，誘導后30 s～1 min內(nèi)便可發(fā)揮作用，但其維持時間較短，約10 min，鎮(zhèn)痛效果不是很好，需適當加大用藥劑量，但用量增加易產(chǎn)生循環(huán)抑制等并發(fā)癥，為此臨床常聯(lián)合瑞芬太尼麻醉誘導[3-5]。

瑞芬太尼屬于人工合成的μ1受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果強、消除快、作用時間段短，且無論輸注時間，輸注即時半衰期始終為3～5 min，對蘇醒時間無影響。同時其作用和輸注劑量、輸注時間沒有關(guān)聯(lián)，提示該藥物鎮(zhèn)痛程度能被精確掌控；兩種麻醉藥物的藥代動力學優(yōu)勢提示其可有效用于全麻手術(shù)[6，7]。

由于氣管插管、拔管是傷害性操作，在一定程度上興奮交感神經(jīng)，導致機體血液中兒茶胺水平上升，引發(fā)心率增快、心肌收縮增加等心血管反應，增加手術(shù)風險[8，9]。相關(guān)研究表明年齡、體重等是影響丙泊酚、瑞芬太尼藥代動力學的重要因素，老年人群相比年齡人，對丙泊酚鎮(zhèn)靜、心血管作用更敏感[10]。國外學者研究認為老年患者行丙泊酚靜脈靶控輸注時，其靶濃度比正常要小20%～25%，避免丙泊酚用量過多。本研究30例患者平均（50.6±1.2）歲，設(shè)置丙泊酚濃度為3 ng/mL。相關(guān)學者研究報道[11]，瑞芬太尼濃度在（5～7）ng/mL時，對氣管插管循環(huán)反應起有效抑制作用。王曉燕[12]等認為全麻手術(shù)中靜脈靶控輸注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，兩者濃度分別為3 ng/mL、1.93 ng/mL時，不僅麻醉誘導效果好，而且能有效抑制氣管插管期的循環(huán)反應。本研究聯(lián)合丙泊酚全麻時，瑞芬太尼抑制氣管插管期循環(huán)反應的最低有效濃度為1.92 ng/mL，其95% CI（1.62～2.22）ng/mL，與王曉燕等[12]研究結(jié)果基本一致。另外，對于氣管拔管期來說，受疼痛、導管、麻醉效果等多因素影響，易出現(xiàn)短暫不良循環(huán)反應，若反應明顯可能造成腦出血等嚴重并發(fā)癥。Shajar[13]等研究發(fā)現(xiàn)拔管前給予1 μg/kg瑞芬太尼注射，能顯著減輕全麻拔管期心血管反應，但單獨給藥麻醉恢復時間相對較長，且可能出現(xiàn)嗆咳癥狀，提示需聯(lián)合其他藥物麻醉。本研究采取丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈靶控輸注方式，能準確預測瑞芬太尼血漿濃度，最大限度地保持藥物濃度與目標濃度相符[14，15]，以提高麻醉效果及安全性[16，17]。本研究計算得出瑞芬太尼抑制氣管拔管期循環(huán)反應的最低有效濃度為1.56 ng/mL，其95% CI為（1.44～1.70）ng/mL。同時研究發(fā)現(xiàn)拔管期嗆咳發(fā)生率高達26.67%，且瑞芬太尼濃度越低，嗆咳發(fā)生率卻越高[18，19]，提示不影響呼吸的前提下，高濃度瑞芬太尼抑制循環(huán)波動及嗆咳的效果更明顯。

此外，BIS作為臨床上用于鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測的重要指標，和丙泊酚的血藥濃度有相關(guān)性及一致性。本研究氣管插管前后BIS值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且均＜65，提示患者氣管插管及拔管前后均處于有效麻醉深度，且BIS值不能預測全麻誘導過程中的鎮(zhèn)痛不足，同時表明BIS值和瑞芬太尼濃度、血流動力學改變不存在明顯相關(guān)性。

綜上所述，丙泊酚維持濃度3 μg/mL時，瑞芬太尼抑制氣管插管期循環(huán)反應的最低有效濃度為1.92 ng/mL，拔管期最低有效濃度為1.56 ng/mL。

[參考文獻]

[1]楊寶林，石雪松，顧兵，等.不同濃度的瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉效果分析[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18（7）：965-967.

[2]李仔男，孫巖，劉巖，等.不同劑量瑞芬太尼對全麻誘導期氣管插管血流動力學的影響[J].中國實驗診斷學，2013，17（9）：1674-1677.

[3]范雪梅，王平，潘楚雄，等.靶控輸注不同濃度瑞芬太尼對無痛人流手術(shù)抑制體動丙泊酚EC50及麻醉效果的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（11）：1085-1087.

[4]孔素梅.丙泊酚靶控輸注復合雷米芬太尼麻醉期間右旋美托咪啶對麻醉深度的影響[J].中國藥物經(jīng)濟學，2013，12（2）：202-203.

[5]陳正，杭黎華，吳進，等.右美托咪啶對瑞芬太尼抑制切皮體動反應量效關(guān)系的影響[J].中國臨床藥理學雜志，2013，29（2）：121-123.

[6]何洹，張春梅，施沖，等.靶控輸注異丙酚復合瑞芬太尼麻醉時NI與BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的比較[J].中華麻醉學雜志，2010，30（3）：282-284.

[7]馬玨，陳怡靜，趙國棟，等.舒芬太尼與瑞芬太尼對全麻氣管插管時心血管反應和Narcotrend參數(shù)影響的對比研究[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（17）：2878-2880.

[8]梁東科，張炳東，梁蓓薇，等.硫酸鎂聯(lián)合復方利多卡因乳膏對丙泊酚麻醉下瑞芬太尼抑制雙腔支氣管插管反應的半數(shù)有效量[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（1）：36-38.

[9]陳宏志，劉妍雨.瑞芬太尼與丙泊酚合劑降低全麻患者氣管插管反應的效果觀察[J].中國醫(yī)科大學學報，2013，42（7）：641-643，647.

[10]劉華，劉煥結(jié)，呂東森，等.不同劑量瑞芬太尼配伍丙泊酚靜脈誘導抑制中青年氣管插管反應的效果[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，10（35）：3956-3958.

[11]丁玲玲，袁維秀，米衛(wèi)東，等.不同效應室靶濃度瑞芬太尼對患者異丙酚鎮(zhèn)靜效應的影響[J].中華麻醉學雜志，2011，31（4）：419-421.

[12]王曉燕，孫雪峰，郝建華，等.瑞芬太尼抑制老年患者氣管插管反應的最低有效濃度[J].軍醫(yī)進修學院學報，2013，34（5）：481-483，488.

[13] Shajar AM，Thompson JP，Hall AP，et al．Effect of a remifentanil bolus dose on the cardiovascular response to emergence fromanaesthesia and tracheal extubation[J]．Br J Anaesth，1999，83（4）：654-656.

[14]王曉燕，孫雪峰，郝建華，等.瑞芬太尼抑制氣管拔管期心血管反應的最低有效濃度的測定[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2013，8（2）：43-45.

[15]楊海濤，盧想，熊鷹，等.不同濃度靶控輸注瑞芬太尼對切皮前后BIS值的影響[J].大連醫(yī)科大學學報，2013，35（5）：468-471.

[16] Keira P，Mason，Jerrold，Lerman. Review article：Dexmedetomidine in children：Current knowledge and future applications[J]. Anesthesia and Analgesia，2011，113（5）：1129-1142.

[17] Gówka FK，Kosicka K，Kara niewicz-ada M. HPLC method for determination of fluorescence derivatives of cortisol，cortisone and their tetrahydro-and allo-tetrahydro-metabolites in biological fluids[J]. Journal of chromatography. B，Analytical technologies in the biomedical and life sciences，2010，878（3-4）：283-289.

[18] Ehab，F(xiàn)arag，Maged，Argalious，Alaa，Abd-Elsayed，Zeyd，Ebrahim，D John，Doyle. The use of dexmedetomidine in anesthesia and intensive care：A review[J]. Current Pharmaceutical Design，2012，18（38）：6257-6265.

[19]李海博，武巖，李萌.瑞芬太尼抑制氣管插管應激反應的量效關(guān)系[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（35）：31-32.

The minimum effective concentration measure of remifentanil control tracheal intubation and extubation cycle reaction

DAI Renfeng LIU Ying WANG Weijuan LI Kunwang
Department of Anesthesiology，the People's Hospital of Lishui City in Zhejiang Province，Lishui 323000，China

[Abstract]Objective To study under the guidance of BIS（bispectral index），when total intravenous anesthesia，and effectively prevent tracheal intubation and extubation cycle reaction of minimum effective concentration of remifentanil infusion. Methods A total of 30 cases of patients were given general anesthesia lumbar discectomy at a choosing time，the target plasma concentration of propofol was set 3 ug/mL，remifentanil concentration was 2 ng/mL，according to the principle of up and down Dixon sequential method，if the precedent patients with intubation or after intubation，MAP within five minutes，MAP numerical value was above 15% before intubation，while remifentanil concentration of the following patients increased 0.2 ng/mL，or it decreased 0.2 ng/mL，before induction of anesthesia，before infusion of remifentanil，tracheal intubation，when intubation，after intubation，HR、BIS、MAP level at the first min，the second minute，the thirdminute were observed and compared. Results There was no significant difference in the comparison of BIS before and after tracheal intubation of patients（P＞0.05）. The remifentanil EC50value of tracheal intubation was conunted 1.56 ng/mL by using up and down Dixon sequential method，the 95%CI was（1.44-1.70）ng/mL. There were eight cases of choking in the induction（26.67%），there were no adverse reactions of pain，nausea and vomiting. Conclusion When propofol maintained concentration is 3 μg/mL，the lowest effective concentrations of controlling tracheal intubation and remifentanil of extubation cycle reaction were respectively 1.92 ng/mL、1.56 ng/mL.

[Key words]Reventani; Tracheal intubation; Tracheal extubation; Cyclic reaction; Minimum effective concentration

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）03-0120-03

[基金項目]浙江省麗水市級公益性技術(shù)應用研究項目（2014ZC002）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2013KYA235）

收稿日期：（2015-04-21）