王本孝　王鵬　商利利　牛祥　王俊珺

234011 安徽宿州皖北煤電集團總醫(yī)院(蚌埠醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院)神經(jīng)內科

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表現(xiàn)為雙側前后循環(huán)腦梗死的Trousseau綜合征一例

王本孝王鵬商利利牛祥王俊珺

234011 安徽宿州皖北煤電集團總醫(yī)院(蚌埠醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院)神經(jīng)內科

關鍵詞：腦梗死；Trousseau綜合證

1865 年Trousseau首次報道了血栓栓塞事件與惡性癌腫之間的關系，此后人們將癌腫患者并發(fā)各種血栓栓塞事件稱為Trousseau 綜合征[1]，其臨床多表現(xiàn)為深靜脈血栓，表現(xiàn)為腦梗死者并不常見[2]，而首發(fā)表現(xiàn)為急性腦梗死且雙側前后循環(huán)均受累者鮮有報道?，F(xiàn)報告作者醫(yī)院收治的1例以雙側前后循環(huán)腦梗死為主要表現(xiàn)的Trousseau 綜合征患者。

1病例報告患者男，61歲。因“言語不清2 d，右側上下肢體無力1 d”于2015-06-01入院。2 d前出現(xiàn)言語不清，表達不清，能部分理解；1 d后出現(xiàn)右側上下肢體無力，步態(tài)不穩(wěn)，右上肢持物不穩(wěn)，無肢體抽搐，無飲水嗆咳及吞咽困難。2015-05-15曾出現(xiàn)頭暈伴視物模糊，就診當?shù)蒯t(yī)院診斷為腦梗死，予以抑制血小板聚集、調脂、活化腦細胞、控制血壓等治療，于5月27日好轉出院；有膽管癌手術史10個月；有高血壓史5年；否認糖尿病、心臟病史。入院查體：血壓140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識清楚，全身皮膚黏膜無黃染，無淤點淤斑，心肺聽診未見明顯異常，混合性失語，右側鼻唇溝變淺，伸舌偏右，咽反射存在，右側上下肢體肌張力減低，右側上下肢體肌力Ⅲ級，右側Babinski征(+)，雙側共濟檢查不合作，雙側針刺覺檢查對稱，腦膜刺激征(-)。實驗室檢查(括號內為正常值范圍)：血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質均正常；同型半胱氨酸10 μmol/L(0～20 μmol/L)；腫瘤標志物檢查顯示，甲胎蛋白3.6 IU/mL(0～16.5 IU/mL)，癌胚抗原 1.8 ng/mL(0～5 ng/mL)，糖類抗原125為275.1 U/mL(0～35 U/mL)，糖類抗原199為12395.0 U/mL(0～37 U/mL)，總前列腺特異性抗原1.1 μg/L(0～4 μg/L)，糖類抗原242>200.0 IU/mL(0～10 IU/mL)；凝血功能檢查示，國際標準化比值1.53(0.8～1.6)，凝血酶原時間13.8 s(11～13.7 s)，纖維蛋白原5.3 g/L(2～4 g/L)，D-二聚體1.12 mg /L(0～1 mg/L)；心臟彩超檢查結果示左室舒張功能減退，二、三尖瓣輕中度返流；頸部血管彩超檢查結果示雙側頸動脈硬化伴斑塊形成；頭顱MRI+MRA檢查結果顯示雙側小腦半球、兩側枕葉及兩側頂葉腦梗死(圖1)，顱內動脈管壁欠光滑(圖2)。入院診斷：腦梗死、高血壓、膽管癌術后。給予抑制血小板聚集、調節(jié)血脂、活化腦細胞、控制血壓等治療，患者右側上下肢體無力進行性加重，2015-06-04出現(xiàn)癲癇發(fā)作兩次，發(fā)作后處于淺昏迷狀態(tài)，復查頭顱CT示左側大腦半球大面積腦梗死(圖3)，家屬拒絕行去骨瓣減壓術，患者發(fā)生腦疝死亡。

2討論近年來，綜合治療使惡性腫瘤患者生存期延長，但血栓栓塞發(fā)生幾率卻明顯提高，成為惡性腫瘤患者第二大常見死亡原因。多數(shù)惡性腫瘤患者在其發(fā)病過程中均不同程度地涉及凝血和纖溶機制異常，臨床上從慢性無癥狀的高凝狀態(tài)演化為血栓栓塞。Trousseau 綜合征可能是機體對腫瘤細胞的防御在凝血和纖溶系統(tǒng)上的反映，此反映適當可限制腫瘤的擴散，過強則導致血栓栓塞等并發(fā)癥。腦梗死的形成主要與惡性腫瘤造成的高凝狀態(tài)有關，其發(fā)病機制為腦血管內血凝固[3]。

圖1　患者頭顱MR-DWI成像檢查顯示雙側小腦半球(A)、雙側枕葉(B)、雙側額枕葉(C)以及左側頂葉及右側頂葉(D)急性腦梗死灶　　圖2　患者頭顱MRI檢查示顱內動脈管壁欠光滑　　圖3　患者頭顱CT檢查示左側大腦半球大面積腦梗死

該例為老年患者，以腦卒中起病，頭部MRI檢查顯示為急性雙側前后循環(huán)腦梗死，頸部及顱內血管檢查提示動脈硬化較輕，心臟檢查未發(fā)現(xiàn)心內血栓，雖經(jīng)積極治療但梗死灶仍擴大，出現(xiàn)大面積腦梗死。結合患者臨床癥狀、膽管癌病史及凝血功能檢測，診斷為Trousseau 綜合征。Trousseau 綜合征需與轉移瘤、分水嶺或低灌注性腦梗死和非細菌性心內膜炎栓子脫落致腦栓塞相鑒別。本例患者頭部MRI檢查示多發(fā)異常信號，均勻而非結節(jié)狀、環(huán)狀或囊狀同時存在，未見瘤體占位效應及周圍水腫，腦灰質和白質均有病灶而非集中于灰白質交界區(qū)，故不支持腫瘤腦轉移。病灶分布不符合分水嶺腦梗死，結合頸部及顱內血管檢查無嚴重狹窄，無低血壓及低血容量的證據(jù)，故亦不符合分水嶺或低灌注性腦梗死。本例患者超聲心動圖無明顯異常，未見心內血栓，且同時出現(xiàn)心源性雙側前后循環(huán)腦栓塞的可能性很小。這也進一步支持了作者對其發(fā)病機制可能為腦血管內血凝固的推測。

臨床醫(yī)師應認識急性雙側前后循環(huán)腦梗死的特征性影像學改變可能與惡性腫瘤有關，并進一步補充完善各項凝血功能檢測，可能有助于Trousseau 綜合征的早期診斷和治療。

參考文獻：

[1]Trouseau A.Phlegmasia alba dolens：clinique medicale de I′Hotel-Dieu de Paris[J].N Sydenham Soc，1865，3(1)：94-95.

[2]Schwarzbach CJ，Schaefer A，Ebert A，et al.Stroke and cancer：the importance of cancer-associated hypercoagulation as a possible stroke etiology[J].Stroke，2012，43(11)：3029-3034.

[3]張云利，秦超，梁志堅，等.以急性腦梗死為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤患者臨床特點探討[J].廣西醫(yī)科大學學報，2014，31(6)：929-931.

(本文編輯：時秋寬)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.03.019

通訊作者：王本孝，Email：wangbenxiao@126.com

中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：D

文章編號：1006-2963(2016)03-0227-02

(收稿日期：2015-11-18)