閆 巖，孫艷格，杜雪平，黃 凱，于 溯

100045 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(閆巖，孫艷格，杜雪平，于溯)；寧波市第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(黃凱)

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·專題研究·

超聲骨密度檢查對社區(qū)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥篩查效果評價

閆 巖，孫艷格，杜雪平，黃 凱，于 溯

100045 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(閆巖，孫艷格，杜雪平，于溯)；寧波市第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(黃凱)

【摘要】目的觀察超聲骨密度檢查(QUS)對社區(qū)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的篩查效果。方法2011年8月—2012年7月，采用目的抽樣法，在北京市西城區(qū)北區(qū)、西城區(qū)南區(qū)、東城區(qū)、海淀區(qū)各選擇1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，分別是首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、雙榆樹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過募集志愿者的方式征集研究對象，最終共選擇符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的絕經(jīng)后婦女717例為研究對象。根據(jù)年齡分為3組，≤59歲組304例，60～69歲組231例，≥70歲組182例。所有研究對象同時進(jìn)行雙能X線吸收儀(DXA)骨密度檢測和QUS，以DXA骨密度檢測為金標(biāo)準(zhǔn)。DXA骨密度檢測股骨頸骨密度值，檢查結(jié)果用T值表示；QUS測量雙足跟骨骨密度，檢查結(jié)果用T值表示，選取最低T值作為本研究數(shù)據(jù)。結(jié)果DXA骨密度檢測結(jié)果顯示，717例絕經(jīng)后婦女中，241例(33.6%)骨量正常，341例(47.6%)骨量低下，135例(18.8%)骨質(zhì)疏松癥。各組絕經(jīng)后婦女DXA骨密度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨年齡增加，低T值(T值≤-2.5)比例增加=123.381，P<0.001)。QUS結(jié)果顯示，717例絕經(jīng)后婦女中，53例(7.4%)T值≥-1.0，152例(21.2%)-1.5≤T值<-1.0，243例(33.9%)-2.0≤T值<-1.5，156例(21.8%)-2.5

【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松,絕經(jīng)后；超聲檢查；骨密度；篩查

閆巖，孫艷格，杜雪平，等.超聲骨密度檢查對社區(qū)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥篩查效果評價[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(14)：1629-1632.[www.chinagp.net]

Yan Y,Sun YG,Du XP,et al.Evaluation of the effect of calcaneus quantitative ultrasound bone mineral density test on the screening of osteoporosis in postmenopausal women[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1629-1632.

雙能X線吸收儀(DXA)骨密度檢測是公認(rèn)的診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但該設(shè)備數(shù)量較少且價格昂貴，不適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)用[1]。因此，選擇一種較好的骨質(zhì)疏松癥社區(qū)篩查工具越來越重要。本研究于2011年8月—2012年7月選擇北京市部分社區(qū)絕經(jīng)后婦女，比較超聲骨密度檢查(QUS)與DXA骨密度檢測結(jié)果，評價QUS對絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥及骨量減少的篩檢能力，探討其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的應(yīng)用價值。

1對象與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：北京市社區(qū)女性戶籍人口，停經(jīng)12個月以上，未接受過抗骨質(zhì)疏松癥治療，同意參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，已經(jīng)接受抗骨質(zhì)疏松癥治療者。

1.2研究對象及分組2011年8月—2012年7月，采用目的抽樣法，在北京市西城區(qū)北區(qū)、西城區(qū)南區(qū)、東城區(qū)、海淀區(qū)各選擇1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，分別是首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、雙榆樹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過募集志愿者的方式征集研究對象，最終共選擇符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的絕經(jīng)后婦女717例為研究對象。年齡43～86歲，平均年齡(62.9±8.4)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5～29.9 kg/m2，平均BMI(24.2±2.5)kg/m2；絕經(jīng)年限1～41年，平均絕經(jīng)年限(13.8±8.9)年。根據(jù)年齡分為3組，≤59歲組304例，60～69歲組231例，≥70歲組182例。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.3研究方法所有研究對象同時進(jìn)行DXA骨密度檢測和QUS，以DXA骨密度檢測為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1DXA骨密度檢測選擇美國Hologic公司的Discovery Wi(S/N 85458)型DXA機(jī)測量股骨頸骨密度。檢查結(jié)果用T值表示〔T值=(測定值-骨峰值)/正常成年人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差〕。根據(jù)WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：T值≥-1.0為骨量正常，-2.5

1.3.2QUS選擇OsteoSys公司生產(chǎn)的型號為sonost 3000的QUS測量儀測量雙足跟骨骨密度，檢查結(jié)果用T值表示，選取最低T值作為本研究數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

表1各組絕經(jīng)后婦女DXA骨密度比較〔n(%)〕

Table1ComparisonofbonemineraldensitytestedbyDXAamongthethreegroupsofpostmenopausalwomen

組別例數(shù)T值≥-1.0-2.5

表2各組絕經(jīng)后婦女QUS骨密度比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of bone mineral density tested by QUS among the three groups of postmenopausal women

組別例數(shù)T值≥-1.0-1.5≤T值<-1.0-2.0≤T值<-1.5-2.5

2.3DXA骨密度與QUS骨密度的相關(guān)性DXA骨密度為(-2.0±1.1)，QUS骨密度為(-1.9±0.6)。DXA骨密度與QUS骨密度呈正相關(guān)(r=0.488，P<0.05)。

2.4QUS診斷骨質(zhì)疏松癥的價值QUS診斷骨質(zhì)疏松癥的AUC為0.793，95%CI(0.752，0.834)(見圖1)。QUS骨密度T值<-2.0診斷骨質(zhì)疏松癥的AUC為0.734，95%CI(0.687，0.781)(見表3)，T值=-2.0診斷骨質(zhì)疏松癥的靈敏度為75.6%、特異度為71.3%、總符合率為72.1%、Youden′s指數(shù)為46.9%、Kappa值=0.339(見表4)；T值<-2.2診斷骨質(zhì)疏松癥的AUC為0.716，95%CI(0.664，0.768)(見表3)，T值=-2.2診斷骨質(zhì)疏松癥的靈敏度為60.7%、特異度為82.5%、總符合率為78.4%、Youden′s指數(shù)為43.2%、Kappa值=0.379(見表4)。

3討論

QUS在骨密度檢測中有其優(yōu)越性：無放射性、可提供骨量以外骨的結(jié)構(gòu)信息、價格低廉和易于攜帶[2]。國外多項(xiàng)研究表明，目前唯一有效應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥篩查的QUS部位是跟骨，跟骨QUS應(yīng)該成為骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折有效的篩查方法[3-4]。然而，關(guān)于QUS篩查骨質(zhì)疏松癥臨界值的選擇沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國外相關(guān)文獻(xiàn)也指出，目前仍沒有統(tǒng)一的儀器標(biāo)準(zhǔn)和確定的臨界值[5]。本研究對社區(qū)絕經(jīng)后婦女進(jìn)行QUS和DXA骨密度檢測，對比QUS骨密度與金標(biāo)準(zhǔn)DXA骨密度的相關(guān)性，并力求找到一個理想的診斷臨界值。

圖1　QUS診斷骨質(zhì)疏松癥的ROC曲線

T值A(chǔ)UC95%CIP值<-2.50.626(0.568,0.683)<0.001<-2.40.663(0.607,0.719)<0.001<-2.30.686(0.631,0.741)<0.001<-2.20.716(0.664,0.768)<0.001<-2.10.721(0.670,0.771)<0.001<-2.00.734(0.687,0.781)<0.001<-1.90.717(0.671,0.763)<0.001<-1.80.700(0.655,0.746)<0.001<-1.70.679(0.634,0.724)<0.001<-1.60.662(0.617,0.707)<0.001<-1.50.649(0.604,0.693)<0.001<-1.40.619(0.572,0.665)<0.001<-1.30.597(0.550,0.645)<0.001<-1.20.573(0.524,0.623)<0.001<-1.10.553(0.502,0.603)<0.001

注：AUC=受試者工作特征曲線下面積

表4不同QUS骨密度臨界值診斷骨質(zhì)疏松癥的靈敏度、特異度、總符合率、Youden′s指數(shù)、Kappa值

Table 4Sensitivity,specificity,total consistent rate,Youden′sindex andKappavalue in the diagnosis of osteoporosis by different critical values of QUS

臨界值(T值)靈敏度(%)特異度(%)總符合率(%)Youden's指數(shù)(%)Kappa值-2.531.993.381.725.20.296-2.442.290.481.332.60.348-2.350.486.879.937.20.361-2.260.782.578.443.20.379-2.165.978.275.944.10.358-2.075.671.372.146.90.339-1.979.364.166.943.40.286-1.883.756.461.540.10.241-1.787.448.555.835.90.199-1.691.940.550.232.40.166-1.595.634.245.744.10.144-1.497.825.939.523.70.107-1.398.521.035.619.50.085-1.298.516.231.714.70.062-1.198.512.028.310.50.043

本研究結(jié)果顯示，各組絕經(jīng)后婦女DXA骨密度、QUS骨密度均有差異，且隨年齡增加，低T值比例增加。DXA骨密度與QUS骨密度呈正相關(guān)(r=0.488)，T值=-2.0診斷骨質(zhì)疏松癥的靈敏度為75.6%、特異度為71.3%、Youden′s指數(shù)為46.9%，提示QUS骨密度與DXA骨密度相關(guān)關(guān)系中等，靈敏度和特異度尚可。對比國內(nèi)一項(xiàng)納入344例女性的研究，跟骨QUS骨密度與腰椎、股骨近端骨密度的相關(guān)系數(shù)為0.435～0.510，QUS與DXA相比，診斷骨質(zhì)異常(包括骨質(zhì)疏松癥及骨量低下)的靈敏度為47.4%～54.2%，特異度為69.7%～80.3%[6]。本研究QUS篩查骨質(zhì)疏松癥的靈敏度優(yōu)于上述研究，相關(guān)系數(shù)和特異度與上述研究基本一致，考慮原因可能有：(1)樣本量不同，本研究樣本量較大。(2)DXA檢測部位不同，本研究是與股骨頸骨密度對比，而上述研究是與腰椎和股骨近端骨密度對比。因此，筆者認(rèn)為，QUS可以作為絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的篩查工具。

本研究結(jié)果顯示，QUS骨密度取T值=-2.2時有最大的Kappa值(0.379)，此時靈敏度為60.7%，特異度為82.5%；取T值=-2.0時Youden′s指數(shù)和AUC最大，分別為46.9%和0.734，此時靈敏度為75.6%，特異度為71.3%，此臨界值靈敏度、特異度更為均衡。Liu等[7]通過對上海9 352例40歲以上的居民研究表明，QUS作為骨質(zhì)疏松癥的篩查技術(shù)，其篩查絕經(jīng)后婦女存在非椎體骨折、臨床椎體骨折及多發(fā)骨折高危風(fēng)險的最佳臨界值分別為-1.25、-1.55、-1.80。分析兩項(xiàng)研究之間的差異，Liu等[7]的研究是QUS與發(fā)生非椎體骨折、臨床椎體骨折及多發(fā)骨折高危風(fēng)險作對比，本研究是QUS與診斷骨質(zhì)疏松癥金標(biāo)準(zhǔn)DXA骨密度檢測作對比。因此筆者認(rèn)為，本研究對于骨質(zhì)疏松癥的診斷更具價值。此外，本研究臨界值較低，如果應(yīng)用于社區(qū)篩查工作中，相應(yīng)的轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)行DXA骨密度檢測的人群較少，在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源。值得注意的是，QUS篩查骨質(zhì)疏松癥準(zhǔn)確性較好，AUC為0.793，但Kappa值偏低(<0.400)，說明診斷一致性較差，臨床上尚不能用QUS代替DXA骨密度檢測診斷骨質(zhì)疏松癥。且本研究對象是絕經(jīng)后婦女，QUS是否可以作為社區(qū)全人群的骨質(zhì)疏松癥篩查方法，目前尚缺乏數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，QUS可以作為絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的篩查工具應(yīng)用于社區(qū)；取T值=-2.0作為診斷的臨界值有較好的靈敏度和特異度；確診仍需進(jìn)一步行DXA骨密度檢測。

作者貢獻(xiàn)：閆巖、孫艷格、黃凱撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；孫艷格進(jìn)行課題設(shè)計與實(shí)施；孫艷格、杜雪平進(jìn)行質(zhì)量控制及審校；黃凱、于溯負(fù)責(zé)課題實(shí)施、資料收集整理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Evaluation of the Effect of Calcaneus Quantitative Ultrasound Bone Mineral Density Test on the Screening of Osteoporosis in Postmenopausal Women

YANYan,SUNYan-ge,DUXue-ping,etal.

YuetanCommunityHealthServiceCenter,FuxingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100045,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of calcaneus quantitative ultrasound bone mineral density test(QUS) on the screening of osteoporosis in postmenopausal women.MethodsFrom August 2011 to July 2012,we chose one community health service center from each of four districts in Beijing,namely Beijing Xicheng North District,Xicheng South District,Dongcheng District and Haidian District,by purpose sampling method.The four community health service centers were Yuetan Community Health Service Center of Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University,Guangnei Community Health Service Center,Tiantan Community Health Service Center and Shuangyushu Community Health Service Center.Volunteers were enrolled from each community health service center as subjects,and 717 postmenopausal women who accorded with inclusion and exclusion criteria were enrolled.According to age,the subjects were divided into three groups:≤59 group(n=304),60-69 group(n=231) and ≥70 group(n=182).All subjects received bone mineral density test by both DXA and QUS,with the result of DXA as the golden criterion.The bone mineral density of femoral neck bone was measured by DXA,with T value showing the result.The bone mineral density of calcaneus of both feet was measured by QUS,with T value showing the result and the lowest T value was taken as research data.ResultsDXA bone mineral density test showed that,among 717 postmenopausal women,there were 241(33.6%) subjects who had normal bone mineral density,341(47.6%) subjects who had low bone mineral density,and 135(18.8%) who had osteoporosis.The three groups were significantly different in the bone density tested by DXA(P<0.05).With age increasing,the proportion of subjects with low T value(T value≤-2.5) =123.381,P<0.001).QUS showed that,among 717 postmenopausal women,there were 53(7.4%) with T value ≥-1.0,and 152(21.2%) with -1.5≤T value<-1.0,243 (33.9%) with -2.0≤T value<-1.5,156 (21.8%) with -2.5

【Key words】Osteoporosis,postmenopausal;Ultrasonography;Bone density;Screening

基金項(xiàng)目：北京市西城區(qū)2013年優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助項(xiàng)目(20130046)

通信作者：孫艷格，100045 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；E-mail：yange_sun@163.com

【中圖分類號】R 681.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.005

(收稿日期：2015-07-30；修回日期：2015-12-03)