黃東亞 苗毅 李強(qiáng)

急性胰腺炎的罕見病因
——腎綜合征出血熱(附一例報(bào)道和文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

黃東亞 苗毅 李強(qiáng)

目的 探討腎綜合征出血熱合并急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)和治療預(yù)后，以提高臨床對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析1例腎綜合征出血熱合并急性胰腺炎病人的臨床資料及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)本病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進(jìn)行分析。結(jié)果 病人因腹痛、嘔吐、發(fā)熱入院，結(jié)合高淀粉酶/脂肪酶血癥、腹部CT提示胰周積液，診斷為急性胰腺炎。但考慮到其同時(shí)存在頭痛、結(jié)膜充血、顏面部潮紅、腎損傷以及血小板低等臨床征象，這些都是單純急性胰腺炎所不能解釋的，而更符合腎綜合征出血熱的臨床特點(diǎn)。最終通過詳細(xì)詢問病史，獲悉其常有接觸老鼠病史，查腎綜合征出血熱病毒抗體IgG、IgM均為陽(yáng)性，最終得以確診。結(jié)論 臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)腎綜合征出血熱并發(fā)急性胰腺炎的認(rèn)識(shí)，早期診斷和治療對(duì)病人預(yù)后至關(guān)重要。

腎綜合征出血熱； 急性胰腺炎

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)常見的原因包括膽系結(jié)石、飲酒以及高脂血癥等。病毒感染引起的AP較為罕見?，F(xiàn)報(bào)道我院1例以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀的腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)病人，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)討論，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

臨 床 資 料

病人，男性，51歲，因上中腹痛伴嘔吐4 d于2013年12月入院。病人4 d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上中腹痛，腹痛較劇烈，伴惡心，頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱、畏寒，腹瀉多次，無(wú)便血，于外院就診，腹部B超、胸片檢查未見明顯異常。給予保守治療后上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，來(lái)我院就診。查血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.97×109/L，中性粒比值0.68，血小板計(jì)數(shù)18×109/L，血紅蛋白 180 g/L。血淀粉酶754.2 U/L，血脂肪酶635.4 U/L。腹部CT提示：胰腺周圍及兩側(cè)腎周、腹腔多發(fā)絮狀滲出，符合急性胰腺炎表現(xiàn)。雙側(cè)腎周筋膜增厚，腎周及腎門血管周圍多發(fā)滲出(圖1)。遂以“急性胰腺炎”收住入院。體格檢查：體溫39.3 ℃，脈搏116次/min，呼吸24次/min，血壓108/96 mmHg。神志清楚，顏面潮紅，雙眼結(jié)膜充血，臍周壓痛(+)，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)叩痛(+)，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常。入院后予禁食、胃腸減壓，繼續(xù)抗炎、抑制胰酶、補(bǔ)液等治療。查腎功能：尿素氮26.54 mmol/L，肌酐348.60 μmol/L。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶221.4 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶98.3 U/L，三酰甘油2.1 mmol/L。凝血功能：PT 11.8 s，APTT 72.1 s。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.00×109/L，中性粒細(xì)胞0.71，血紅蛋白168 g/L，血小板計(jì)數(shù)32×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，紅細(xì)胞216.8/μl。糞便隱血試驗(yàn)(+)。病人血小板持續(xù)較低，APTT延長(zhǎng)，肝腎功能損傷，腹痛伴有頭痛，且在冬天發(fā)病，考慮HFRS合并急性胰腺炎可能性較大。詳細(xì)詢問病史后獲悉病人居于農(nóng)村，常有接觸老鼠病史，查腎綜合征出血熱病毒抗體提示IgG 、IgM均為陽(yáng)性。診斷為HFRS合并急性胰腺炎。予血液透析、利巴韋林抗病毒、補(bǔ)液、抑酸、抑酶、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等治療后，病人癥狀逐漸改善，尿量、肝腎功能、血小板恢復(fù)正常，2周后病人痊愈出院。出院2個(gè)月后隨訪病人一般情況良好。

圖1 腹部CT平掃提示胰腺周圍及兩側(cè)腎周、腹腔多發(fā)絮狀滲出,符合急性胰腺炎表現(xiàn);雙側(cè)腎周筋膜增厚,腎周及腎門血管周圍多發(fā)滲出

討 論

急性胰腺炎是臨床上常見的急腹癥。其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[1]：①與急性胰腺炎符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；③CT、MRI和腹部超聲呈典型的影像學(xué)改變。臨床上符合以上3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷急性胰腺炎。本例病人符合上述所有的急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性胰腺炎常見原因有膽石癥、酒精、高脂血癥，少見的原因還包括藥物、腫瘤、外傷等。該病人無(wú)飲酒史、外傷史，無(wú)近期藥物攝入史，入院后B超、CT均未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石以及占位性病變，生化檢查提示三酰甘油正常。因此，胰腺炎常見的病因基本可以排除。臨床上有少數(shù)急性胰腺炎可由病毒感染引起，如巨細(xì)胞病毒[2]、EB病毒[3]、水痘-帶狀皰疹病毒[4]、肝炎病毒[5]、HIV病毒[6]、H1N1流感病毒[7]等均可引起胰腺炎。

HFRS是由漢坦病毒引起的以發(fā)熱、休克、出血和急性腎功能衰竭等癥狀為主要表現(xiàn)的傳染病[8]，鼠是其主要傳染源。我國(guó)是HFRS的重疫區(qū)，占據(jù)了全世界90%以上的病例[9]。調(diào)查顯示近年來(lái)我國(guó)HFRS的新發(fā)病例數(shù)約20 000～50 000/年，且在部分地區(qū)呈逐年增加的趨勢(shì)[10-12]。漢坦病毒感染后，臨床上大多數(shù)病人以腎損害為主要表現(xiàn)，胰腺損害較少見。漢坦病毒感染引起的急性胰腺炎可見于一些散在的病例報(bào)道。目前關(guān)于急性胰腺炎在HFRS中的發(fā)病率尚缺乏令人信服的數(shù)據(jù)。Zhu等[13]回顧了218例HFRS病人，僅6例(2.8%)病人并發(fā)急性胰腺炎。HFRS合并急性胰腺炎，這類病人除了具有急性胰腺炎的癥狀外，通常還伴有頭痛、血小板下降、多個(gè)系統(tǒng)出血以及腎功能惡化的表現(xiàn)，在臨床上不難診斷。本例病人以發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐起病，血淀粉酶/脂肪酶升高，且有CT影像學(xué)證據(jù)，上述均為典型的急性胰腺炎特征，但其表現(xiàn)也有不完全符合急性胰腺炎特點(diǎn)的方面，如病人入院后逐漸出現(xiàn)頭痛、結(jié)膜充血、顏面部潮紅以及血小板低等臨床征象，這些都是單純急性胰腺炎所不能解釋的，而更符合HFRS的臨床特點(diǎn)。最終通過詳細(xì)詢問病史，獲悉其居住于農(nóng)村，在家中以及田間勞作時(shí)常常接觸老鼠，查腎綜合征出血熱病毒抗體IgG 、IgM均為陽(yáng)性，最終得以確診。

由于難以建立合適的動(dòng)物模型，漢坦病毒引起急性胰腺炎的具體機(jī)制尚不清楚。考慮可能與其影響血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管以及小血管的損傷有關(guān)。此外，漢坦病毒不僅可以直接破壞胰腺細(xì)胞的功能結(jié)構(gòu)，還可誘發(fā)人體的免疫應(yīng)答和各種細(xì)胞因子釋放，從而引起胰腺的損傷，這可能也是引起急性胰腺炎的原因[14]。

需要指出的是，腹痛以及腰背痛不僅是急性胰腺炎的重要癥狀，也是HFRS的常見表現(xiàn)。Bui-Mansfield等[15]報(bào)道在HFRS病人中，大約有46%的病人在住院期間會(huì)出現(xiàn)腹痛，其病理生理機(jī)制可能與漢坦病毒感染后引起的血管通透性增加有關(guān)[16]。腹痛、腰背痛在急性胰腺炎和HFRS中的表現(xiàn)有所重疊，這在一定程度上增加了診斷難度，但在獲悉病人有鼠類接觸史后，結(jié)合冬季起病、合并血小板減少及腎損傷等臨床特點(diǎn)，通過腎綜合征出血熱病毒抗體檢查后，最終確診為HFRS。

HFRS合并AP的早期診斷十分重要。治療方面，對(duì)于AP給予針對(duì)性處理，同時(shí)也要輔以積極的抗病毒治療，充分補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等，必要時(shí)血液透析，病情危重考慮轉(zhuǎn)入ICU病房。

綜上所述，漢坦病毒感染是急性胰腺炎的罕見原因，急性胰腺炎病人如有疫區(qū)或老鼠接觸史，且伴有與胰腺炎嚴(yán)重程度不符合的腎功能不全、高熱、出血等癥狀時(shí)，要考慮漢坦病毒感染的可能。

1 Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut,2012,62:102-111.DOI:10.1136/gutjnl-2012-302779.

2 Chan A,Bazerbachi F,Hanson B,et al.Cytomegalovirus hepatitis and pancreatitis in the immunocompetent.Ochsner J,2014,14:295-299.

3 Singh S,Khosla P.A rare case of acute pancreatitis and life-threatening hemolytic anemia associated with Epstein-Barr virus infection in a young healthy adult. J Infect Public Health,2016,9:98-101.DOI:10.1016/j.jiph. 2015.06.011.

4 Kulasegaran S,Wilson EJ,Vasquez L,et al.Varicella zoster virus:a rare cause of acute pancreatitis in an immunocompetent child.BMJ Case Rep,2016.DOI: 10.1136/bcr-2015-213581.

5 Kamar N,Marion O,Abravanel F,et al.Extrahepatic manifestations of hepatitis E virus.Liver Int,2016, 36:467-472.DOI: 10.1111/liv.13037.

6 Dragovic G.Acute pancreatitis in HIV/AIDS patients: an issue of concern.Asian Pac J Trop Biomed,2013,3:422-425. DOI:10.1016/S2221-1691(13)60091-X.

7 Habib A,Jain A,Singh B,et al.H1N1 influenza presenting as severe acute pancreatitis and multiorgan dysfunction. Am J Emerg Med,2016.DOI:10.1016/j.ajem. 2016.01.019.

8 Jiang H,Du H,Wang LM,et al.Hemorrhagic fever with renal syndrome: Pathogenesis and clinical picture. Front Cell Infect Microbiol,2016,6:1.DOI:10.3389/fcimb.2016.00001.

9 Wang L,Wang T,Cui F,et al.Hemorrhagic fever with renal syndrome,Zibo City,China,2006-2014.Emerg Infect Dis,2016,22:274-276.DOI:10.3201/eid2202.151516.

10Hansen A,Cameron S,Liu Q,et al.Transmission of haemorrhagic fever with renal syndrome in china and the role of climate factors:a review.Int J Infect Dis,2015, 33:212-218.DOI: 10.1016/j.ijid.2015.02.010.

11Bai Y,Xu Z,Lu B,et al.Effects of climate and rodent factors on hemorrhagic fever with renal syndrome in Chongqing, China,1997-2008.PLoS One,2015,10:e133218.DOI:10. 1371/journal.pone. 0133218.

12Wang T,Liu J,Zhou Y,et al.Prevalence of hemorrhagic fever with renal syndrome in Yiyuan County, China, 2005-2014. BMC Infect Dis,2016,16:69.DOI:10.1186/s12879-016-1404-7.

13Zhu Y,Chen YX,Zhu Y,et al.A retrospective study of acute pancreatitis in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome. BMC Gastroenterol,2013,13:171.DOI:10.1186/1471-230X-13-171.

14Kim YO,Yang CW,Yoon SA,et al.Intestinal protein loss in patients with haemorrhagic fever with renal syndrome.Nephrol Dial Transplant,2000,15:1588-1592.DOI:10.1093/ndt/15.10.1588.

15Bui-Mansfield LT,Torrington KG,Kim T.Acute pancreatitis in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome.Mil Med,2001,166:167-170.

16Kang ES,Lee S,Kim W,et al.Acute pancreatitis associated with haemorrhagic fever with renal syndrome. Nephrology (Carlton),2005,10:421-422.DOI:10.1111/j.1440-1797.2005.00428.x.

Hemorrhagic fever with renal syndrome: a rare cause of acute pancreatitis

HuangDongya,MiaoYi,LiQiang.

DepartmentofPancreasCenter,FirstAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Correspondingauthor:LiQiang,Email:liqiang020202@163.com

Objective To describe the clinical features,treatment and prognosis of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) complicated with acute pancreatitis.Methods With a case report and review of the related literatures,the etiology,clinical manifestations,diagnosis,and therapeutic management of HFRS associated with acute pancreatitis were described.Results A 51-year-old male was admitted to the hospital with a history of fever,abdominal pain,vomiting.Diagnosis of acute pancreatitis was based on clinical features,elevated lipase and amylase and peripancreatic fluid collections in CT scan.In consideration of facial flushing,conjunctival congestion,acute kidney injury,and thrombocytopenia,HFRS was suspected.A history of exposure to rats and positive anti-Hantavirus IgM and IgG made a definitive diagnosis -- HFRS from Hantavirus virus,associated with acute pancreatitis.Conclusions It is necessary to improve awareness of HFRS induced acute pancreatitis,and recognition of the disease timely and early therapy are crucial to the disease.

Hemorrhagic fever with renal syndrome; Acute pancreatitis

·論 著·(重癥急性胰腺炎專題)

210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心

李強(qiáng)，Email：liqiang020202@163.com

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.009

2016-09-19)