王小平

限制性補(bǔ)液在急診創(chuàng)傷性休克治療中的應(yīng)用

王小平

目的 探討限制性補(bǔ)液在急診創(chuàng)傷性休克治療中的應(yīng)用。方法 選取100例創(chuàng)傷性休克患者作為本次研究對(duì)象，按住院?jiǎn)坞p號(hào)順序分為2組，50例研究組（接受限制性補(bǔ)液）和50例對(duì)照組（接受非限制性補(bǔ)液）。對(duì)比研究組和對(duì)照組多巴胺使用量、間羥胺使用量、住院時(shí)間及研究組和對(duì)照組DIC發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、死亡率。結(jié)果 對(duì)照組和研究組多巴胺使用量、間羥胺使用量、住院時(shí)間、DIC發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、死亡率分別為：（1358.4±374.6）mg、（1247.3±362.0）mg、（12.5±3.6）d、18%、16%、22%；（984.2±125.6）mg、（926.4±145.2）mg、（9.4±2.5）d、6%、4%、8%；2組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 本次研究認(rèn)為發(fā)生急診創(chuàng)傷性休克時(shí)，采用限制性補(bǔ)液可以取得較好療效，縮短患者住院時(shí)間，降低死亡率。

限制性補(bǔ)液；急診；創(chuàng)傷性休克

隨著社會(huì)交通業(yè)的發(fā)達(dá)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克的發(fā)病比例不斷增高，創(chuàng)傷后患者發(fā)生低血容量、酸中毒、DIC等疾病，傷亡率和傷殘率很高。研究指出早期補(bǔ)液在治療中起到重要的作用。因此本研究選取100例創(chuàng)傷性休克患者，探討限制性補(bǔ)液的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2015年1月常德第四人民醫(yī)院診斷為創(chuàng)傷性休克的100例患者作為本次研究對(duì)象，受傷原因?yàn)榻煌▊?、墜落傷、刺傷、爆炸。按住院?jiǎn)坞p號(hào)順序分為2組，50例研究組（接受限制性補(bǔ)液）和50例對(duì)照組（接受非限制性補(bǔ)液）。研究組平均年齡（46.8±8.7）歲，男38例，女12例；對(duì)照組平均年齡（47.9±9.6）歲，男39例，女11例；2組人員性別，年齡，受傷原因上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呷朐簳r(shí)表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、煩躁不安。

1.2 補(bǔ)液方法

1.2.1 研究組 （1）選擇遠(yuǎn)離受傷部位的靜脈血管作為靜脈通道,如上腹部以上位置受傷,可選擇下肢靜脈,如腹部以下受傷,選擇上肢靜脈。（2）輕、中度休克者予2條靜脈通路輸液,1條靜脈通路在輸入平衡鹽500～1000mL左右，另1條靜脈通路補(bǔ)充高滲鹽水4mL/kg,靜脈輸入晶體液后,再予膠體液。休克緩解后減慢輸液速度,若患者仍有面色蒼白、煩躁不安，則積極作血型、血交叉，準(zhǔn)備輸血,維持收縮壓大于90mmHg。（3）重度休克者予2條以上通路。增加液體輸入量，平衡鹽在1000～1500mL，晶膠體液1000mL以上,輸入全血。（4）藥物治療多巴胺0.5～1mg/kg，間羥胺0.2～0.5mg/kg。

1.2.2 對(duì)照組 補(bǔ)液原則為以較大量補(bǔ)液來維持血壓，進(jìn)行容量復(fù)蘇。液體補(bǔ)充類型為：晶體液、膠體液、紅細(xì)胞。治療目標(biāo)使患者尿量大于0.5mL/（kg?h）,平均動(dòng)脈壓大于60mmHg。治療中配合血管活性藥物的使用，補(bǔ)液速度控制在1000～1500mL/h。

1.3 觀察項(xiàng)目 對(duì)比（1）研究組和對(duì)照組多巴胺使用量、間羥胺使用量、住院時(shí)間；（2）研究組和對(duì)照組DIC發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將資料錄入Econometrics Views6.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用“x±s”描述，使用Student’s t檢驗(yàn)。兩樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組多巴胺使用量、間羥胺使用量、住院時(shí)間比較 研究組和對(duì)照組多巴胺使用量、間羥胺使用量、住院時(shí)間結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組和對(duì)照組多巴胺使用量、間羥胺使用量、住院時(shí)間比較（x±s）

2.2 研究組和對(duì)照組DIC發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、死亡率比較 研究組和對(duì)照組DIC發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、死亡率結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組和對(duì)照組DIC發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、死亡率比較[n(%)]

3 討論

創(chuàng)傷性休克發(fā)生后，機(jī)體面臨組織缺血、低體溫、DIC、酸堿失衡，需要在早期補(bǔ)充有效的循環(huán)血量。以往有學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)液復(fù)蘇要盡快、盡早、足量,目的為恢復(fù)患者丟失的有效循環(huán)血量,維持心、腦、腎、肝臟等器官的正常灌流[1]。還有學(xué)者建議創(chuàng)傷性休克患者的補(bǔ)液種類要包括晶體液、膠體液及血漿,補(bǔ)液量約為失血量的50%～100%[2]。

但是隨著研究報(bào)道的深入，循證醫(yī)學(xué)提出早期若給予過量的液體復(fù)蘇，會(huì)造成血管張力增加，血管通透性增高,反而加重肺水腫及繼發(fā)感染的幾率。而且在出血尚未停止的時(shí)候，即給予大量補(bǔ)液，會(huì)造成出血部位血栓脫落，反而導(dǎo)致出血增多[3]。而且有學(xué)者對(duì)創(chuàng)傷性休克白兔模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)早期大量液體補(bǔ)充后，會(huì)導(dǎo)致白兔體內(nèi)凝血因子、血小板功能下降，降低凝血功能[4]。可以看出創(chuàng)傷性休克發(fā)生后,大量補(bǔ)液是盲目的。我國學(xué)者[5]研究發(fā)現(xiàn)輸液量與患者預(yù)后無明顯相關(guān)性。而且本次研究中我們同樣發(fā)現(xiàn)采取限制性補(bǔ)液的研究組在多巴胺使用量、間羥胺使用量、住院時(shí)間、DIC發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、預(yù)后死亡率上明顯優(yōu)于未使用限制性補(bǔ)液的對(duì)照組。

限制性補(bǔ)液的定義為在應(yīng)用手術(shù)治療前,尋求復(fù)蘇平衡點(diǎn)，通過小心適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注,穩(wěn)定的維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少內(nèi)出血的發(fā)生[6]。有學(xué)者對(duì)犬創(chuàng)傷性休克模型進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)接受限制性補(bǔ)液的犬能更好的改善出血癥狀，提高術(shù)后存活率。對(duì)于限制性補(bǔ)液的具體使用公式，有學(xué)者[7-8]提出利用休克指數(shù)（S）來指導(dǎo)輸液，即S=脈搏（次/分）/收縮壓(kPa)。但S大于2.0時(shí)，代表有臟器破損、血管斷裂導(dǎo)致嚴(yán)重的的液體損失，使血容量明顯不足。S為1～2時(shí)代表丟失的血容量為總?cè)萘康?0%～50%。S=0.5時(shí)代表休克基本已經(jīng)糾正，血容量接近正常[9]。

此外創(chuàng)傷性休克發(fā)生后，機(jī)體會(huì)釋放大量炎性細(xì)胞，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素,激活補(bǔ)體和激肽，造成DIC和多臟器功能衰竭[10]。因此除了在補(bǔ)充液體的同時(shí)，還要注意抗炎、糾正酸中毒、觀察皮膚、粘膜的出血，預(yù)測(cè)DIC發(fā)生的可能，及早采取對(duì)策。

綜上所述，本次研究認(rèn)為發(fā)生急診創(chuàng)傷性休克時(shí)，采用限制性補(bǔ)液可以取得較好療效，縮短患者住院時(shí)間，降低死亡率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.11.020

湖南 415000 常德市第四人民醫(yī)院（長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）（王小平）