王志文　鄭觀榮.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，山東濰坊　26053；2.東營(yíng)勝利油田中心醫(yī)院麻醉科，山東東營(yíng)　257034

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鹽酸右美托咪定對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者圍術(shù)期腎功能的影響

王志文1鄭觀榮2▲
1.濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系，山東濰坊261053；2.東營(yíng)勝利油田中心醫(yī)院麻醉科，山東東營(yíng)257034

［摘要］目的探討鹽酸右美托咪定對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者圍術(shù)期腎功能的影響。方法將60例擇期在全身麻醉下施行結(jié)直腸手術(shù)的患者隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和生理鹽水組（C組），D組接受4 h的右美托咪定持續(xù)輸注，C組患者接受相同時(shí)間等量的0.9%氯化鈉注射液。記錄兩組患者在接受輸注后4 h和12 h的尿量以及術(shù)前、術(shù)后24 h和72 h的血肌酐、尿素氮、胱抑素C和內(nèi)生肌酐清除率。結(jié)果D組誘導(dǎo)后4 h及12 h尿量明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。D組術(shù)后24 h及72 h血肌酐、尿素氮、胱抑素C比術(shù)前均有不同程度的降低，同時(shí)內(nèi)生肌酐清除率比術(shù)前增高。D組術(shù)后24 h和72 h血肌酐、尿素氮、胱抑素C及內(nèi)生肌酐清除率與C組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論持續(xù)靜脈輸注鹽酸右美托咪定能增加結(jié)直腸手術(shù)患者圍術(shù)期的尿量，降低血肌酐、尿素氮、胱抑素C及增加內(nèi)生肌酐清除率，提示其具有一定的腎功能保護(hù)作用。

［關(guān)鍵詞］右美托咪定；圍術(shù)期；腎功能；結(jié)直腸手術(shù)

▲通訊作者

據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，胃腸道腫瘤的發(fā)病率日益增高，其中70%的胃腸腫瘤患者超過(guò)65歲［1］。對(duì)于患有胃腸道腫瘤，尤其是惡性腫瘤的患者，手術(shù)是治療疾病的主要手段，此類手術(shù)多數(shù)創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，在手術(shù)過(guò)程中不可避免地導(dǎo)致重要臟器出現(xiàn)不同程度的損傷。α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑的器官保護(hù)效應(yīng)是近幾年研究的熱點(diǎn)。右美托咪定作為一種新型高選擇性α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以抑制交感神經(jīng)的活性［2］，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。本文旨在研究全身麻醉下持續(xù)輸注右美托咪定對(duì)結(jié)直腸手術(shù)患者圍術(shù)期腎功能的影響，為右美托咪定的臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1～10月?lián)衿谟谌砺樽硐滦薪Y(jié)直腸手術(shù)患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡60～75歲，身高158～176 cm，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：插管困難者，高血壓、糖尿病病史等可能累及腎臟者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，肝、腎功能障礙者，對(duì)α-2腎上腺素能受體激動(dòng)藥過(guò)敏者及術(shù)前長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物者。所有病例入院1周前未使用過(guò)腎上腺素能受體激動(dòng)/阻滯劑、利尿劑和其他鎮(zhèn)靜劑。本試驗(yàn)所有參與受試患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)，并經(jīng)東營(yíng)市勝利油田中心醫(yī)院科教科醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。60例患者隨機(jī)分為兩組，其中右美托咪定治療組（D組）30例，生理鹽水對(duì)照組（C組）30例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、圍術(shù)期12 h補(bǔ)液量和手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況比較（n=30）

1.2麻醉方法

①常規(guī)術(shù)前禁飲禁食8 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入手術(shù)室前排空尿液，持續(xù)導(dǎo)尿，入室后連接Beneview T8多功能監(jiān)測(cè)儀（Marry公司，中國(guó)）監(jiān)護(hù)，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和平均動(dòng)脈壓（MAP），由麻醉信息管理系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)時(shí)采集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。然后開(kāi)放外周靜脈通路，切皮前輸注乳酸鈉林格氏液（5～7）mL/kg，行左橈動(dòng)脈穿刺和中心靜脈穿刺置管。用0.9%的生理鹽水將右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，2 mL∶200 μg，產(chǎn)品批號(hào)：15060632）200 μg/支，稀釋為4 μg/mL。D組麻醉誘導(dǎo)前10 min先給予負(fù)荷量1 μg/kg，誘導(dǎo)結(jié)束以（0.2～0.7）μg/（kg·h）維持，泵注時(shí)間4 h。C組則泵注相同時(shí)間相同容量的生理鹽水作對(duì)照。

②麻醉誘導(dǎo)經(jīng)靜脈通路注射咪達(dá)唑侖（0.05～0.1）mg/kg、舒芬太尼（0.5～1）μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg和丙泊酚（1.5～2.5）mg/kg。經(jīng)口明視下氣管導(dǎo)管，所有患者20 s內(nèi)完成操作。插管成功后連接Drager Primus麻醉機(jī)行控制機(jī)械通氣（controlled medical ventilation，CMV），通氣參數(shù)設(shè)置為：潮氣量（6～8）mL/kg，吸入氧流量（1.5～2）L/min，吸入氧濃度60%～80%，吸呼比1∶1.5～1∶2，呼吸頻率（10～12）次/min，術(shù)中根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。術(shù)中兩組均采用舒芬太尼-丙泊酚-七氟烷-順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。若平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降＞25%，給予麻黃堿5～10 mg靜注；若出現(xiàn)高血壓（MAP較基礎(chǔ)值升高＞30%），給予烏拉地爾5～15 mg靜注；若HR＜45次/min，給予阿托品0.2 mg靜注。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥的用量，使血壓波動(dòng)維持在基礎(chǔ)值的30%以內(nèi)，MAP＞60 mmHg。術(shù)中輸注乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉（晶膠比2∶1）10 mL/（kg·h）。所有患者術(shù)后均入PACU復(fù)蘇拔管。

1.3觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)后4 h及12 h記錄兩組患者的尿液量；分別檢測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h、72 h血肌酐（Scr）、血尿素氮（Bun）和胱抑素C（Cys C），并通過(guò)Cockroft-Gault公式，根據(jù)患者的血肌酐、性別、年齡及體重計(jì)算患者術(shù)前及術(shù)后24 h、72 h的內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和管理采用Microsoft-Excel 2013、SPSS 23.0對(duì)資料進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組各時(shí)段尿量比較

兩組患者術(shù)前均排空尿液，D組患者尿量在麻醉誘導(dǎo)后4 h及12 h均明顯高于C組患者。對(duì)D組和C組患者4 h和12 h尿量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，資料符合正態(tài)性和方差齊性，差異性比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組各時(shí)間點(diǎn)腎功能指標(biāo)比較

D組患者術(shù)后24 h及72 h血肌酐、尿素氮、胱抑素C比術(shù)前均有不同程度的降低，同時(shí)內(nèi)生肌酐清除率比術(shù)前增高（P＜0.05）。與C組比較，D組患者術(shù)后24 h及術(shù)后72 h的血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平均明顯降低，而內(nèi)生肌酐清除率明顯增高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2　兩組患者麻醉誘導(dǎo)后4 h及12 h總尿量比較（±s，mL）

表2　兩組患者麻醉誘導(dǎo)后4 h及12 h總尿量比較（±s，mL）

4 h　12 h D組C組組別　n 30 30 t值　P值964±243 417±106 2.457 0.032 1618±209 756±157 3.030 0.009

表3　圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)兩組間腎功能指標(biāo)變化（±s）

表3　圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)兩組間腎功能指標(biāo)變化（±s）

尿素氮（mmol/L）術(shù)前　術(shù)后24 h　術(shù)后72 h　F時(shí)間值　P時(shí)間值D組C組組別　n 血肌酐（μmol/L）術(shù)前　術(shù)后24 h　術(shù)后72 h　F時(shí)間值　P時(shí)間值30 30 t值P值70.60±19.80 69.40±10.30 0.816 0.913 64.20±18.70 80.80±20.50 3.365 0.022 65.40±19.20 79.90±18.70 2.457 0.036 5.96　0.048 12.8　0.030　4.98±0.70 5.24±0.72 0.682 0.874組別　n 4.26±0.98 7.22±1.03 4.303 0.028 4.33±0.94 7.06±0.97 2.447 0.037胱抑素C（mg/L）術(shù)前　術(shù)后24 h　術(shù)后72 h　F時(shí)間值　P時(shí)間值D組C組t值P值30 30 0.82±0.20 0.78±0.18 0.718 0.665 0.65±0.26 0.80±0.16 3.182 0.040 0.69±0.21 0.80±0.15 3.143 0.044內(nèi)生肌酐清除率（mL/min）術(shù)前　術(shù)后24 h　術(shù)后72 h　F時(shí)間值　P時(shí)間值8.42　0.039　72.00±6.60 72.00±7.20 0.694 0.924 83.00±7.90 64.00±6.70 2.650 0.029 85.00±5.80 63.00±9.10 2.160 0.037 13.1　0.027

3　討論

高齡現(xiàn)已成為圍術(shù)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。老年患者各個(gè)臟器功能減退、對(duì)麻醉藥物反應(yīng)性增強(qiáng)、手術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致的有效循環(huán)血量不足等因素，均可造成老年患者麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致重要臟器以及周圍組織的供氧不足，增加患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。因此既保證麻醉質(zhì)量和麻醉安全，又使患者的重要臟器得到保護(hù)，是老年結(jié)直腸手術(shù)患者臨床麻醉關(guān)注的重點(diǎn)。右美托咪定作為一種新型高選擇性α-2受體激動(dòng)劑，近年來(lái)越來(lái)越多的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)驗(yàn)證明，右美托咪定能夠抑制中性粒細(xì)胞的激活以及腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）等炎性因子的釋放而發(fā)揮全身性的抗炎作用，同時(shí)也可減少術(shù)后躁動(dòng)、抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、抑制拔管刺激、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、降低腦血流量、保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)態(tài)平衡，對(duì)心、腦、腎、肺等多器官具有保護(hù)作用［4-6］。

本研究顯示，麻醉誘導(dǎo)后4 h與12 h兩組患者間的尿量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)對(duì)于患者而言，雖然是一個(gè)接受治療的過(guò)程，但也不免是一個(gè)創(chuàng)傷的過(guò)程。麻醉相關(guān)的各項(xiàng)操作以及手術(shù)本身帶來(lái)的各種心理壓力及身體創(chuàng)傷刺激作為應(yīng)激源貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)［7］。圍術(shù)期腎臟應(yīng)激反應(yīng)能引起抗利尿激素分泌的增加，增強(qiáng)腎小管對(duì)水、鈉的回收作用。交感神經(jīng)興奮會(huì)使血管收縮，尿量減少。麻醉和手術(shù)前患者的緊張焦慮情緒會(huì)通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用引起腎血管收縮，從而使腎血漿流量和尿量減少［8］。Villela等［9］發(fā)現(xiàn)右美托咪定可以通過(guò)減少腎臟交感神經(jīng)的作用，抑制抗利尿激素的釋放、增強(qiáng)心房利鈉多肽及心鈉素的釋放、降低尿滲透壓及血漿精氨酸加壓素水平，產(chǎn)生利尿作用，與本研究的結(jié)果是相符的。

本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可增加腎臟血流，原因可能是腎臟無(wú)副交感神經(jīng)分布，而腎血流主要由腎交感神經(jīng)支配［10］。α-2腎上腺素能受體存在于突觸前神經(jīng)元細(xì)胞，右美托咪定為α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能激活該受體，從而使突觸前神經(jīng)元釋放的去甲腎上腺素減少，降低交感神經(jīng)的張力，繼而降低腎血管緊張性。腎血管張力降低，使腎血流量增加。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)右美托咪定可降低造影劑腎病時(shí)腎髓質(zhì)的血流量［11］，同時(shí)能改善大鼠腎臟的缺血再灌注損傷，且呈劑量依賴性，同時(shí)大鼠的Ccr有所增加［12］。

Gu等［13］研究指出右美托咪定通過(guò)激動(dòng)α-2腎上腺素能受體，使腎臟細(xì)胞的凋亡得到抑制，下調(diào)TLR4蛋白表達(dá)以及血清中HMGB-1水平，是其發(fā)揮腎保護(hù)的主要機(jī)制。另外右美托咪定通過(guò)激動(dòng)α-2腎上腺素能受體抑制多條信號(hào)通路，如JAK/STAT信號(hào)通路、TLR-4/NF-KB/MAPKs通路，從而下調(diào)炎癥產(chǎn)物發(fā)揮抗炎作用［14-16］。在本研究中，血和尿的腎功能指標(biāo)都證實(shí)圍術(shù)期持續(xù)輸注右美托咪定能顯著降低外科手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致的血肌酐、尿素氮等含氮代謝產(chǎn)物以及胱抑素C的水平，并能夠顯著增加患者內(nèi)生肌酐清除率的水平，具有改善腎功能的作用。而且在術(shù)后72 h同樣具有這些作用，說(shuō)明右美托咪定的腎保護(hù)效應(yīng)具有長(zhǎng)效性。

綜上所述，結(jié)直腸手術(shù)術(shù)中持續(xù)泵入右美托咪定能夠增加患者圍術(shù)期尿量，降低患者血肌酐、血尿素氮和胱抑素C水平，增加內(nèi)生肌酐清除率，保護(hù)患者腎功能。因本實(shí)驗(yàn)病例數(shù)較少，需在大樣本臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步研究右美托咪定的腎保護(hù)作用和機(jī)制。

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Effect of dexmedetomidine hydrochloride on perioperative renal function in patients undergoing colorectal surgery

WANG Zhiwen1ZHENG Guanrong2
1.Department of Anesthesiology，Weifang Medical University，Weifang 261053，China；2.Anesthesia Department，Shengli Oilfield Central Hospital，Dongying 257034，China

［Abstract］Objective To explore the effect of dexmedetomidine hydrochloride on perioperative renal function in patients undergoing colorectal surgery. Methods Sixty patients were randomly divided into two groups（n=30 in each group）: dexmedetomidine group（group D）and placebo group（group C）. All the patients underwent colorectal surgery under general anesthesia. Patients in the group D received 4 h continuous infusion of dexmedetomidine，and while patients in the group C received the same amount of 0.9%normal saline（NS）. Four and twelve hours later，urine was collected from all the patients and urine volume was recorded. Moreover，serum creatinine，urea nitrogen，cystatin C and creatinine clearance were measured before the surgery and postoperative 24 and 72 hour. Results Urine volume at 4 h and 12 h in the group D was both significantly higher than those in the group C（P＜0.05）. Besides，serum creatinine，urea nitrogen，cystatin C in the group D were significantly lower but creatinine clearance was statistically higher than those before the surgery and in the group C postoperative 24 and 72 hour（P＜0.05）. Conclusion Continuous intravenous infusion of dexmedetomidine shows a certain protective effect on perioperative renal function in patients undergoing colorectal surgery.

［Key words］Dexmedetomidine；Perioperative；Renal function；Coiorectal surgery

［中圖分類號(hào)］R614

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）10-0118-04

收稿日期：（2016-01-21）