林昌永　姜利佳.浙江省溫州市中醫(yī)院普外科，浙江溫州　35000；浙江省溫州市第二人民醫(yī)院消化科，浙江溫州　35000

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外科肝膽手術(shù)患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果

林昌永1姜利佳2
1.浙江省溫州市中醫(yī)院普外科，浙江溫州325000；2浙江省溫州市第二人民醫(yī)院消化科，浙江溫州325000

［摘要］目的對比分析外科肝膽手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用常規(guī)保肝支持與給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持后患者的營養(yǎng)狀態(tài)情況。方法隨機(jī)選取2014年1月～2015年3月期間在我院肝膽外科手術(shù)治療的120例患者作為研究對象，采取奇偶數(shù)隨機(jī)分組的原則，分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組均為60例。對照組采用每天靜脈注射1750～1950 kcal的熱量等常規(guī)營養(yǎng)支持的方法，實(shí)驗(yàn)組采用每500 mL提供的能量為480 kcal腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作為營養(yǎng)支持的方法，分別收集每位患者術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天三個時間點(diǎn)的血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇的水平。分析實(shí)驗(yàn)組和對照組研究對象上述指標(biāo)的差異。結(jié)果兩組術(shù)前血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3天和術(shù)后第7天，實(shí)驗(yàn)組患者在血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇的水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=8.961，P=0.022）。結(jié)論對于外科肝膽手術(shù)患者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持能明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，有助于傷口的愈合和疾病的恢復(fù)。

［關(guān)鍵詞］肝膽手術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)；血糖；白蛋白；膽固醇

在外科手術(shù)中，肝膽手術(shù)屬于較為常見的一類手術(shù)方式，由于手術(shù)后患者通常會因肝臟或膽囊部位全部切除而導(dǎo)致體內(nèi)的分解代謝平衡紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)負(fù)氮平衡的現(xiàn)象，再加上手術(shù)創(chuàng)傷使患者機(jī)體免疫功能降低［1］。因此，加強(qiáng)肝膽手術(shù)患者的營養(yǎng)支持，對提高患者的恢復(fù)能力具有重要的臨床意義［2-4］。而關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)支持與傳統(tǒng)的護(hù)肝等腸外營養(yǎng)支持的臨床效果報(bào)道不多［5］，本研究通過對比分析外科肝膽手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用常規(guī)保肝支持與給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持后患者的營養(yǎng)狀態(tài)情況，為今后進(jìn)行相關(guān)的研究提供一定的臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究中的120例肝膽外科手術(shù)患者均為2014年1月～2015年3月期間在我院肝膽外科經(jīng)手術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝膽疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡＞18歲，但性別不限；③患者無酒精及藥物濫用史；④最少2周內(nèi)患者沒有服用抑制抑郁或抗精神病藥物治療；⑤患者本人或其家屬對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于昏迷期的危重患者；②糖尿病等內(nèi)分泌紊亂的患者；③患者本人或家屬不愿意參加本次實(shí)驗(yàn)的。通過醫(yī)院倫理委員會討論同意，對選定的研究對象采取不同的營養(yǎng)支持方案進(jìn)行治療。120例患者中，男82例，女38例，年齡最小26歲，最大86歲，平均（40.36±17.68）歲。采取奇偶隨機(jī)分組的原則，將上述120例研究對象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法進(jìn)行治療，而對照組患者采取護(hù)肝等腸外營養(yǎng)支持的方案進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)組患者60例，男40例，女20例，年齡最小27歲，最大85歲，平均（39.36±15.28）歲。對照組患者60例，男42例，女18例，年齡最小26歲，最大86歲，平均（41.32± 18.39）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　兩組患者在不同時間點(diǎn)生化指標(biāo)對比分析（±s，n=60）

表1　兩組患者在不同時間點(diǎn)生化指標(biāo)對比分析（±s，n=60）

注：*代表術(shù)后第7天實(shí)驗(yàn)組生化指標(biāo)明顯高于術(shù)后第3天和術(shù)前相應(yīng)生化指標(biāo)值，其中1表示：t＝6.392，P＝0.023；2表示：t＝8.306，P＝0.018；3表示：t＝12.493，P＝0.001；4表示：t＝9.384，P＝0.009；5表示：t＝15.473，P＝0.000；6表示：t＝5.382，P＝0.041

時間　FPG（mmol/L）　HbA1c（%）　TC（mmol/L）　HSA（g/L）　TG（mmol/L）　ALB（g/L）組別術(shù)前術(shù)后第3天術(shù)后第7天對照組實(shí)驗(yàn)組t值P值對照組實(shí)驗(yàn)組t值P值對照組實(shí)驗(yàn)組t值P值4.14±0.32 5.01±0.21 1.083 0.086 3.57±0.63 5.67±0.11 9.893 0.022 2.98±0.98 6.01±1.02*114.325 0.006 4.1±0.3 4.9±0.8 0.137 0.214 3.4±0.2 4.9±0.3 8.607 0.035 2.6±0.2 5.3±0.1*212.638 0.014 1.63±0.02 1.84±0.01 0.303 0.273 1.18±0.06 1.86±0.01 5.372 0.040 0.98±0.16 1.93±0.15*317.395 0.025 48.4±2.3 47.6±2.4 1.167 0.182 38.7±2.6 53.4±3.6 15.183 0.008 26.9±4.5 55.1±6.4*45.156 0.108 1.39±0.15 1.46±0.21 1.211 0.210 1.02±0.01 1.38±0.02 4.209 0.043 0.80±0.03 1.58±0.05*513.215 0.010 24.13±5.27 22.69±4.18 1.064 0.330 15.39±1.08 26.38±2.24 19.589 0.001 11.13±0.04 29.68±0.11*69.562 0.038

1.2方法

對照組營養(yǎng)支持方法：根據(jù)患者病情，每天靜脈注射1750～1950 kcal熱量，營養(yǎng)物質(zhì)主要提供葡萄糖氨基酸溶液（廣東利泰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20068014），用法用量：靜脈滴注，每次250～500 mL，每日1次；人血白蛋白（批準(zhǔn)文號：S20090090，德國杰特貝林制藥有限公司）靜脈注射，10 g/次，1次/日，同時給予葡萄糖等，每天通過靜脈予患者所需的電解質(zhì)、微量元素、胰島素及維生素等機(jī)體所必需物質(zhì)，用藥周期為1周。實(shí)驗(yàn)組營養(yǎng)支持方法：采用由華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)支持液瑞代（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準(zhǔn)字J20090099）作為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，該制劑每500 mL提供的能量為480 kcal，其主要成分包括脂肪、維生素、蛋白質(zhì)、微量元素、碳水化合物、膳食纖維以及礦物質(zhì)等營養(yǎng)成份。腸內(nèi)營養(yǎng)操作方法：在患者術(shù)前經(jīng)鼻放入鼻腸管，在手術(shù)時，操作者將鼻腸管拉入空腸內(nèi)。手術(shù)后第1天，利用滴注泵將500 mL 10%葡萄糖鹽水通過鼻腸管按照80 mL/h的速度注入空腸內(nèi)，自術(shù)后第2天開始，通過鼻腸管，將營養(yǎng)液注入空腸，開始注入速度設(shè)定為250 mL/12 h，隨著患者病情的恢復(fù)，注入速度逐漸增加至（500～1000）mL/12 h。患者肛門出現(xiàn)排氣后，方可進(jìn)水，手術(shù)后第7天停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，改為半流質(zhì)飲食，觀察治療時間為14 d。

1.3評價指標(biāo)

分別抽取實(shí)驗(yàn)組和對照組研究對象在術(shù)前、術(shù)后第3天和術(shù)后第7天空腹血清，檢測兩組研究對象空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清總膽固醇（TC）、血清白蛋白（HSA）、血清球蛋白（ALB）以及甘油三酯（TG）的含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1兩組患者在不同時間點(diǎn)生化指標(biāo)對比分析

兩組術(shù)前血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇的水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第3天和術(shù)后第7天，實(shí)驗(yàn)組患者的血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2兩種不同營養(yǎng)支持方法不良反應(yīng)對比分析

實(shí)驗(yàn)組在14 d中，共有9例患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，其中有3例為傷口感染，4例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀，2例出現(xiàn)胸腹水。對照組共有17例患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，其中有5例為傷口感染，6例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀，6例出現(xiàn)胸腹水。實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組（χ2＝8.961，P＝0.022），見表2。

表2　兩種不同營養(yǎng)支持方法不良反應(yīng)發(fā)生率

3　討論

國外肝膽外科專家Skalniak L等通過大量的臨床實(shí)驗(yàn)得出［6］：對于進(jìn)行肝膽外科手術(shù)治療的患者，由于手術(shù)的強(qiáng)烈打擊，導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，再加上術(shù)后患者不能進(jìn)食，體內(nèi)出現(xiàn)代謝功能紊亂以及機(jī)體免疫系統(tǒng)受到抑制。因此，如何加強(qiáng)肝膽外科手術(shù)患者充足的營養(yǎng)供給，加快機(jī)體恢復(fù)是國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題［7-10］。腸內(nèi)營養(yǎng)的主要優(yōu)勢在于通過門靜脈系統(tǒng)的吸收，可以將機(jī)體需要的營養(yǎng)物質(zhì)輸入肝臟，加快蛋白在肝臟內(nèi)的合成［11，12］。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持還可以促進(jìn)腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，對腸黏膜具有較好地直接營養(yǎng)效果。有學(xué)者指出［13-15］：對于外科手術(shù)的患者，及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，既能給機(jī)體補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，又能較好的促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，防止腸道黏膜的應(yīng)激性損傷，降低腸道正常菌群發(fā)生移位的機(jī)率。

本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第3天和術(shù)后第7天，腸內(nèi)營養(yǎng)支持組患者的血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。同時，腸內(nèi)營養(yǎng)支持組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。上述結(jié)果表明：腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床療效明顯好于傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)支持治療。分析其原因，可能是與小腸作為營養(yǎng)供給的首要場所有關(guān)，有學(xué)者通過基礎(chǔ)研究表明機(jī)體的小腸通常在手術(shù)麻醉期過后的1～2 h便恢復(fù)蠕動及消化吸收功能，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法，是將配制好的營養(yǎng)液通過鼻腸管直接注入小腸內(nèi)，從而加快了術(shù)后患者的營養(yǎng)供給。本研究中所使用的瑞代為人體所必需的多種營養(yǎng)復(fù)方制劑，其成份主要包括能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、葡萄糖、脂肪、膳食纖維以及礦物質(zhì)和維生素等較為全面的營養(yǎng)配方，能提供人體所需要的所有營養(yǎng)物質(zhì)，同時，由于該復(fù)方為腸內(nèi)給藥，在患者身體狀況能承受的情況下，使患者腸道早期得到蠕動，能有效改善腸道功能，促進(jìn)患者腸道早期功能的恢復(fù)。但在使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑時，為防止因使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑而誘發(fā)的不良反應(yīng)，在腸內(nèi)營養(yǎng)給藥時，如果速度太快或過量時，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道副反應(yīng)，因此，在臨床中給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持的治療過程中，如果患者出現(xiàn)上述臨床癥狀的過敏反應(yīng)時，則立即減少腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)給量，減慢給藥速度，甚至停止用藥等措施。

在腸內(nèi)營養(yǎng)供給過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的管理。首先是鼻腸管的管理，因?yàn)橹霉茈y度較大，需要事先插入，而在手術(shù)時放置于空腸，因此，保證鼻腸管的穩(wěn)定、不發(fā)生松動顯得尤為重要［16］。在臨床中，要求醫(yī)護(hù)人員每2～3 h對鼻腸管固定和有無壓迫進(jìn)行檢查一次，并做好相應(yīng)記錄［17］。為防止感染的發(fā)生，要求鼻腸管位于鼻翼上的膠布每12 h更換一次。其次是嚴(yán)格把握營養(yǎng)液的溫度、輸注總量以及輸注速度，防止因溫度過熱或過冷、總量過多、速度過快而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不耐受的現(xiàn)象發(fā)生［18-20］。最后，是在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時，應(yīng)定期監(jiān)測患者的肝、腎功能及各項(xiàng)生化指標(biāo)，以便及時掌握患者有無水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的現(xiàn)象發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止因輸腸內(nèi)營養(yǎng)液過快或用量過大而引起患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，對于外科肝膽手術(shù)患者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持能明顯改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，有助于傷口的愈合和疾病的恢復(fù)。

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Clinical effect of enteral nutrition support in surgical patients with liver and gallbladder surgery

LIN Changyong1JIANG Lijia2
1.Department of General Surgery，Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China；2.Department of Gastroenterology，the Second People's Hospital of Wenzhou City in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China

［Abstract］Objective To analyze the surgical hepatobiliary surgery after application of conventional liver support and given enteral nutrition support in patients with nutritional status of the situation. Methods A total of 120 patients in our hospital were selected randomly from January 2014 to March 2015 as the research object，were taken the odd even random grouping principle，and were divided into the experimental group and the control group，60 cases in each group. The control group was injected with 1750-1950 kcal per day，and the experimental group was used to provide the energy of 480 kcal enteral nutrition as a nutritional support method，which was collected before and after third days，seventh days，three time points of blood glucose，serum albumin and serum cholesterol level. The differences between the experimental group and the control group were analyzed. Results There was no significant difference between the experimental group and the control group before operation（P＞0.05），third days after operation and seventh days after operation，the levels of blood glucose，serum albumin and serum cholesterol were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was significantly lower than that in the control group（χ2=8.961，P=0.022）. Conclusion For the patients with liver and gallbladder surgery，enteral nutrition support can significantly improve the patient's nutritional status，help wound healing and disease recovery.

［Key words］Liver and gallbladder surgery；Enteral nutrition；Blood glucose；Albumin；Cholesterol

［中圖分類號］R657.3；657.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）10-0080-04

［基金項(xiàng)目］浙江省衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃（2013KYB251）

收稿日期：（2015-10-19）（ 2016-01-29）