柳彥濤　侯亞利.河南省漯河市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南漯河　46000；.河南省漯河市中心醫(yī)院內分泌科，河南漯河　46000

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實時動態(tài)血糖監(jiān)測在重癥全靜脈營養(yǎng)患者中的應用

柳彥濤1侯亞利2
1.河南省漯河市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南漯河462000；2.河南省漯河市中心醫(yī)院內分泌科，河南漯河462000

［摘要］目的研究實時動態(tài)血糖監(jiān)測（RTCGM）在重癥全靜脈營養(yǎng)（TPN）患者中的應用價值。方法回顧分析2015年1～12月漯河市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的115例TPN患者。根據(jù)血糖監(jiān)測方法分為RTCGM組32例和對照組83例。比較兩組患者的一般臨床資料及住ICU時間、胰島素療程、平均每日胰島素量、平均血糖值、血糖變異系數(shù)、低血糖事件、感染相關性器官衰竭評分（SOFA）等。結果RTCGM組較對照組相比住ICU時間縮短［（6.3±2.0）d vs（8.8±2.2）d］、胰島素療程縮短［（4.3±1.2）d vs（5.8±1.5）d］、平均每日胰島素量低［（32.4±7.6）U vs （41.5±10.2）U］、平均血糖值低［（8.9±2.1）mmol/L vs（10.4±3.3）mmol/L］、血糖變異系數(shù)低［（0.23±0.08）vs（0.34± 0.11）］、低血糖事件少［（1/138）vs（23/482）］、SOFA評分低［（2.9±0.9）vs（3.5±1.1）］（P＜0.05）。結論RTCGM監(jiān)測重癥TPN患者血糖更精準，可指導胰島素應用，減少低血糖事件，改善預后。

［關鍵詞］實時動態(tài)血糖監(jiān)測；全靜脈營養(yǎng)；血糖；應激性高血糖；胰島素；危重癥

重癥患者的血糖波動是常見的病理現(xiàn)象，高血糖或低血糖都是導致重癥患者死亡的獨立危險因素［1］。受創(chuàng)傷、手術、感染、休克、臟器衰竭等應激因素的影響更易出現(xiàn)應激性高血糖［2］。尤其全靜脈營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）患者，常常血糖波動較大，增加了治療難度［3，4］。精準的血糖控制依賴于頻繁的血糖監(jiān)測，短時間內反復快速血糖監(jiān)測便于了解代謝和治療情況，血糖監(jiān)測已成為重癥患者的重要組成部分［5］。

既往重癥患者的血糖監(jiān)測多采用便攜式血糖儀間斷指尖采血測定，僅能反映某一時間點的血糖值，不能連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血糖。雖然人工增加監(jiān)測頻次亦可以達到近似于連續(xù)監(jiān)測的效果［6］，但長期過于頻繁的采血增加了患者的痛苦，甚至不能耐受。實時動態(tài)血糖監(jiān)測（real time continuous glucose monitoring，RTCGM）的出現(xiàn)改變了這一現(xiàn)狀，RTCGM通過植入皮下的探頭間接測定血糖水平，具有安全、實時、連續(xù)的特點［7］。RTCGM在安全性和準確性上與傳統(tǒng)的靜脈血糖測定和便攜式血糖儀指尖采血測定相同［8-10］。針對傳統(tǒng)間斷血糖測定的缺點，近年來我科在部分重癥患者中應用RTCGM取得了較好的效果。本研究通過回顧性分析探討RTCGM與間斷血糖測定對重癥TPN患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

回顧分析我院重癥醫(yī)學科2015年1～12月住院治療的TPN患者，連續(xù)2次隨機血糖≥11.1 mmol/L并接受血糖監(jiān)測和胰島素治療者。排除標準：既往有糖尿病病史者；入院時查糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1C，HbA1C）≥6.5%者。根據(jù)血糖監(jiān)測方法不同分為RTCGM組和對照組。共有115例符合條件者入選，RTCGM組32例，對照組83例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、初始血糖、HbA1C、平均每日輸注熱量、平均每日輸注葡糖糖量均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2血糖監(jiān)測方法

RTCGM組采用實時動態(tài)血糖監(jiān)測儀監(jiān)測血糖，監(jiān)測探頭置于腹部或上臂皮下，儀器每5分鐘顯示一次血糖值，血糖報警上下限設定為12.0 mmol/L和3.5 mmol/L。對照組采用便攜式血糖儀間斷指尖采血測定血糖，每2小時測定一次血糖值。

1.3治療方案

所有患者均接受TPN治療及其他常規(guī)治療，靜脈營養(yǎng)制劑應用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液。應用普通胰島素配置成固定濃度液體，靜脈泵持續(xù)輸注控制血糖，根據(jù)患者個體差異及血糖水平調節(jié)胰島素泵速，血糖控制目標為（8～12）mmol/L，血糖明顯升高時快速追加胰島素劑量。低血糖標準為低于2.8 mmol/L，若出現(xiàn)低血糖則酌情給予50%葡糖糖液20～50 mL靜脈注射。

1.4評價指標

記錄分析兩組患者的住ICU時間、胰島素療程、平均每日胰島素量、平均血糖值、血糖變異系數(shù)（均數(shù)±標準差）、低血糖事件、感染相關性器官衰竭評分［11］（sepsis related organ failure assessment，SOFA）。SOFA評分包括6個器官，每項0～4分，每日動態(tài)監(jiān)測，取當日最差值。低血糖發(fā)生率的計算方法為低血糖次數(shù)/住院日。

1.5統(tǒng)計學分析

使用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間采用非配對t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。低血糖事件采用Poisson檢驗。統(tǒng)計學顯著性檢驗水平為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1血糖監(jiān)測效果

兩組患者在治療觀察期間無論采用RTCGM還是間斷指尖血糖測定，均能順利完成檢測，正確提供檢測結果，未遺漏數(shù)據(jù)。

2.2兩組患者治療后項目比較

治療結束后RTCGM組與對照組相比，住ICU時間縮短、胰島素療程縮短、平均每日胰島素量低、平均血糖值低、血糖變異系數(shù)低、低血糖事件少、SOFA評分低（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者治療后項目比較

3　討論

對于不能規(guī)律進食且不能接受腸內營養(yǎng)的患者來說，TPN是提供熱量及營養(yǎng)的唯一途徑。重癥患者應激狀態(tài)下易出現(xiàn)血糖升高，TPN患者由于失去了正常的進食規(guī)律及胃腸進食的生理刺激等，導致自身胰島素分泌紊亂，加之諸多應激因素存在，葡萄糖及能量直接輸注入血，可導致血糖迅速升高且波動較大，有時亦容易出現(xiàn)低血糖。重癥高血糖患者血糖穩(wěn)態(tài)失調，高血糖會導致血漿滲透壓改變而影響組織細胞形態(tài)和功能，并通過抑制免疫、上調促炎因子、損害線粒體功能、增加氧自由基生成而損害機體組織器官［12］。TPN患者血糖調控涉及到糖用量、外源性胰島素應用、輸注速度控制等問題，其核心在于外源性胰島素與糖用量，胰島素一般遵循小劑量開始、個體化調整的原則，精準的血糖調控離不開血糖監(jiān)測。

以往無論是靜脈或指尖采血監(jiān)測血糖，都不能達到連續(xù)監(jiān)測的目的，在時間點上存在監(jiān)測盲區(qū)。RTCGM的原理是通過植入皮下的葡萄糖傳感器探測組織間液的葡萄糖濃度從而間接反映血糖水平的監(jiān)測技術，傳感器每10秒鐘接收一次電信號，每5分鐘將收集到的信號平均值轉化為血糖值顯示出來并存儲在儀器內，根據(jù)報警區(qū)間設置能夠提供自動報警功能。RTCGM可以提供全面、可靠、快速、實時、連續(xù)的血糖信息，及時發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)檢測方法發(fā)現(xiàn)的高血糖或低血糖［13］。

本研究采用回顧分析的研究方法，選擇臨床上血糖監(jiān)測及控制較為困難的重癥TPN患者，通過病史及HbA1C檢測來除外既往有糖尿病病史者，可以有效避免基礎糖尿病對研究造成復雜影響。重癥患者血糖控制范圍目前無統(tǒng)一標準，控制最高血糖水平主要是為了降低感染機會，同時不增加低血糖發(fā)生率，參考國外相關指南推薦及國內專家共識［14，15］，我們的血糖控制范圍設定在（8.0～12.0）mmol/L之間［16］。結果發(fā)現(xiàn)RTCGM組與傳統(tǒng)間斷血糖監(jiān)測組相比，患者治療期間應用更低劑量的胰島素卻可以達到更好的血糖控制效果，血糖更加平穩(wěn)，波動小，低血糖事件更少。這得益于動態(tài)血糖的實時監(jiān)測功能，醫(yī)護人員能夠根據(jù)血糖值及其變化趨勢及時精準地調整胰島素劑量，甚至可以提前預判胰島素用量，避免血糖過高時追加胰島素，也可避免低血糖發(fā)生時再次補充葡萄糖。連續(xù)血糖監(jiān)測能夠指導血糖調控在一個較窄的適宜范圍，能夠更安全地控制在理想值的下限，同時血糖波動減少，血糖變異程度較低。

兩組患者的平均血糖值均被控制在12.0 mmol/L以下，這樣的平均血糖值并不增加重癥患者感染及器官功能障礙的發(fā)生率［16］。理論上兩組患者間與感染及器官障礙相關的SOFA評分不應有差異。但對照組的SOFA評分卻明顯高于RTCGM組，原因是對照組的血糖變異系數(shù)較高。血糖變異系數(shù)與血糖的波動有關，也與平均血糖水平呈正相關［9］。血糖變異系數(shù)對重癥患者的不良預后具有明確的預測價值，無論血糖水平高低，血糖變異系數(shù)增大均可提示病情惡化，對于非糖尿病患者尤甚［1，12］。原因之一可能是間斷高血糖刺激較持續(xù)高血糖刺激能產生更多的氧自由基［17］。

總之，RTCGM對于需要頻繁監(jiān)測血糖的重癥TPN患者具有很好的應用價值，可以更好地指導血糖調控，從而給患者帶來更好的療效和更低的不良反應。相信在重癥醫(yī)學其他患者中也會發(fā)揮同樣的作用。

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The application of real time continuous glucose monitoring in critical patients with total parenteral nutrition

LIU Yantao1HOU Yali2
1.Department of ICU，Luohe Central Hospital in He'nan Province，Luohe 462000，China；2.Department of Endocrinology，Luohe Central Hospital in He'nan Province，Luohe 462000，China

［Abstract］Objective To investigate the value of real time continuous glucose monitoring（RTCGM）in critical patients with total parenteral nutrition（TPN）. Methods This study was retrospectively conducted in 115 patients with TPN admitted to ICU of Luohe Central Hospital form january to december 2015. The patients were divided into 2 groups according to the methods of blood sugar monitoring: the RTCGM group（n=32），the control group（n=83）. Clinical characteristics，length of ICU stay，duration of insulin，average daily doses of insulin，average blood glucose，variability coefficient of blood glucose，hypoglycemic events，sepsis related organ failure assessment（SOFA）were analyzed. Results Compared with control group，RTCGM led to a greater decrease in length of ICU stay［（6.3±2.0）d vs（8.8±2.2）d］，duration of insulin［（4.3±1.2）d vs（5.8±1.5）d］，average daily doses of insulin［（32.4±7.6）U vs（41.5±10.2）U］，average blood glucose［（8.9±2.1）mmol/L vs（10.4±3.3）mmol/L］，variability coefficient of blood glucose［（0.23±0.08）vs（0.34±0.11）］，hypoglycemic events［（1/138）vs（23/482）］，SOFA［（2.9±0.9）vs（3.5±1.1）］（P＜0.05）. Conclusion RTCGM could monitor blood glucose more accurately in patients of TPN and guide application of insulin，reduce the hypoglycemic events，improve prognosis.

［Key words］Real time continuous glucose monitoring；Total parenteral nutrition；Blood glucose；Stress hyperglycemia；Insulin；Critical illness

［中圖分類號］R587．1；R459．3

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）10-0077-03