張　旭　王　煜　馬　娟　張愛(ài)蕓　馬　燕　劉　鑫.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川　750004；.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科，寧夏銀川　750004

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艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎5例臨床觀察

張旭1王煜2馬娟2張愛(ài)蕓2馬燕1劉鑫1
1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科，寧夏銀川750004

［摘要］目的探討艾滋?。ˋIDS）合并卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。方法采用回顧性分析的方法收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染疾病科自2014年10月～2015年1月間收治的艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎患者的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和64排螺旋CT表現(xiàn)。結(jié)果咳嗽、持續(xù)低熱、進(jìn)行性呼吸困難、紫紺是PCP最常見(jiàn)的臨床癥狀，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)為（1～400）個(gè)/μL；典型影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃樣滲出影；PCP患者均采用復(fù)方磺胺甲基異惡唑（SMZco）治療，如動(dòng)脈血氧分壓＜70 mmHg聯(lián)合強(qiáng)的松治療，如合并其他機(jī)會(huì)性感染予以相應(yīng)的治療；其中3例患者好轉(zhuǎn)，1例患者死亡，1例患者放棄治療自動(dòng)出院。大多數(shù)患者因合并其他病原菌感染而死亡，且其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于病情好轉(zhuǎn)的患者。結(jié)論P(yáng)CP主要發(fā)生在AIDS晚期，如AIDS患者有低熱、呼吸困難、低氧血癥、體重下降等臨床表現(xiàn)，且胸部CT表現(xiàn)為間質(zhì)紋理增粗、模糊或呈磨玻璃狀陰影，需留心AIDS合并PCP的可能，應(yīng)早期給予SMZco治療，嚴(yán)重患者可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊治療。

［關(guān)鍵詞］艾滋病；卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎；SMZco；HIV-RNA

艾滋?。╝cquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）自1981年由美國(guó)首次報(bào)道以來(lái)，其患病率攀升速度飛快，我國(guó)自1985年首例AIDS患者確診后，近年來(lái)AIDS患者數(shù)量也呈迅猛上升趨勢(shì)。AIDS患者由于機(jī)體免疫功能破壞，常常合并有各種機(jī)會(huì)性感染，卡氏肺孢子菌肺炎（pneumo cystis carinii pneumonia，PCP）是一種AIDS患者常見(jiàn)的肺部感染性疾病，已成為AIDS最容易發(fā)生的機(jī)會(huì)性感染，也是常見(jiàn)死亡原因之一，其病情發(fā)展迅速，發(fā)病率及病死率高，臨床診治極其棘手。近年來(lái)，經(jīng)我院診治的AIDS患者也呈明顯上升趨勢(shì)，也不乏AIDS合并PCP的患者，但我區(qū)因病源缺乏，所有對(duì)AIDS的診治缺乏規(guī)范性。本研究搜集2014年10月～2015年1月經(jīng)我院診治的AIDS合并PCP患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以期提高我區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)AIDS的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)治療。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年10月～2015年1月間我科共收住5例AIDS合并PCP患者，其中男4例，女1例，年齡24～61歲，平均（38.7±6.2）歲；職業(yè)分布：職員2例，農(nóng)民1例，自由職業(yè)2例。2例患者經(jīng)性傳播，3例傳播途徑不詳。病程（2±0.5）年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年《艾滋病診療指南》［1］，所有病例均2次抗-HIV陽(yáng)性，之后于寧夏回族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心行免疫印跡法確認(rèn)試驗(yàn)，確診為陽(yáng)性者。PCP臨床診斷依據(jù)［2］：①明確有HIV感染；②持續(xù)低熱、咳嗽、呼吸急促、發(fā)紺；③胸部X線(xiàn)或CT提示雙肺紋理增多、模糊，多呈磨玻璃狀或網(wǎng)格狀陰影；④使用復(fù)方磺胺甲惡唑（sulfamethoxazole，SMZco）治療有效。PCP確診標(biāo)準(zhǔn)：痰涂片染色檢出卡氏肺孢子菌的孢子囊或滋養(yǎng)體。本組病例中經(jīng)病原學(xué)確診2例，其余3例為臨床診斷。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1血?dú)夥治鍪褂妹绹?guó)實(shí)驗(yàn)儀器GEM3000血?dú)夥治鰞x檢測(cè)pH、PaO2、PaCO2。

1.3.2血常規(guī)采用日本XS-8001全自動(dòng)五分類(lèi)血球分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比。

1.3.3CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在我區(qū)疾病預(yù)防中心行流式細(xì)胞學(xué)檢查檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3.4痰吉姆薩染色及HIV-RNA檢測(cè)收集治療前的痰液及血標(biāo)本并送至北京佑安醫(yī)院國(guó)家艾滋病診療中心進(jìn)行檢測(cè)。

2　結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)

5例均有不同程度的發(fā)熱，咳嗽咳痰3例，胸悶氣短3例，出現(xiàn)發(fā)紺2例，低氧血癥3例；肺部聽(tīng)診有3例患者可聞及濕性啰音。發(fā)病到就診時(shí)間（15±7）d。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

①血?dú)夥治觯篜aO260～70 mmHg 2例，PaO2＜60 mmHg 2例，PaO2＜50 mmHg 1例。②血常規(guī)：白細(xì)胞＞10.0× 109/L 3例，中性粒細(xì)胞百分比在80%～95%2例。③所有患者均行流式細(xì)胞學(xué)檢查提示CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：（1～400）個(gè)/μL，其中（1～50）個(gè)/μL 3例，（51～200）個(gè)/μL例，（201～400）個(gè)/μL例。④PCP相關(guān)檢測(cè)：收集治療前的痰液及血標(biāo)本并送至北京佑安醫(yī)院國(guó)家艾滋病診療中心進(jìn)行血聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行吉姆薩染色查找卡氏肺孢子菌。結(jié)果3例患者均檢測(cè)HIV-RNA陽(yáng)性，2例痰吉姆薩染色陽(yáng)性。

2.3胸部X線(xiàn)片及CT

①雙肺毛玻璃樣滲出影：5例（100%），雙肺彌漫性毛玻璃狀滲出影，肺野透亮度降低，病灶以肺門(mén)為中心向外擴(kuò)展，可累及全部肺野。②間質(zhì)型實(shí)變影：3例（60%），肺紋理增多、增粗、模糊，雙肺可見(jiàn)網(wǎng)織狀結(jié)節(jié)。③氣囊及空腔性病變：2例（40%），雙肺野可見(jiàn)多個(gè)大小不一的圓形或類(lèi)圓形氣囊，直徑1～6 cm不等，壁均光滑，在肺門(mén)或胸膜處多見(jiàn)。④上述各型在CT片中可交叉存在：雙上肺野內(nèi)多發(fā)片狀、云絮狀影或雙中下肺彌漫磨玻璃影，內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征和多個(gè)大小不等的氣囊狀影［3］，見(jiàn)圖1、2。

圖1　AIDS合并PCP患者胸部CT常見(jiàn)表現(xiàn)

2.4HIV-RNA檢測(cè)

利用PCR基因擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)，3例送檢患者HIV-RNA均陽(yáng)性。

2.5痰吉姆薩染色涂片結(jié)果

見(jiàn)圖2。

2.6治療

入院后考慮該病可能性大，均予以積極治療。①一般治療：休息，吸氧，同時(shí)補(bǔ)液以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。其中，1例予面罩吸氧，4例予鼻導(dǎo)管吸氧；②藥物治療：所有患者予磺胺甲基異惡唑（SMZco）治療，100 mg/（kg·d），分3～4次用，療程2～3周。對(duì)動(dòng)脈血氧分壓＜60 mmHg的3例患者予潑尼松40 mg每日2次口服5 d，改20 mg每日2次口服5 d，20 mg每日1次口服至療程結(jié)束。所有患者均在PCP治療后予以抗HIV治療，如有合并癥者給予相應(yīng)治療。

圖2　AIDS合并PCP患者的痰涂片吉姆薩染色圖

2.7預(yù)后

AIDS合并PCP患者3例病情好轉(zhuǎn)出院，1例治療過(guò)程中死亡，1例因病情較重自動(dòng)出院后在家死亡。

3　討論

AIDS患者機(jī)體免疫功能低下，極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染，而卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）是AIDS最易出現(xiàn)的機(jī)會(huì)性感染，占65%～80%［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約85%左右的AIDS晚期患者會(huì)合并PCP［5］，研究表明，外周血CD4+T細(xì)胞低于200/μL的患者更容易發(fā)生。HIV主要侵及主導(dǎo)細(xì)胞免疫的CD4+T細(xì)胞，導(dǎo)致其數(shù)量顯著下降，使卡氏肺孢子蟲(chóng)（Pneumocystis carinii，Pc）在肺組織內(nèi)大量增殖，阻塞肺毛細(xì)血管，導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生［6］。

AIDS合并PCP患者常以漸行性呼吸困難、低熱、咳嗽等為主要臨床癥狀，與一般細(xì)菌性肺炎不同的是PCP患者一般無(wú)明顯毒血癥狀，血清炎癥指標(biāo)一般升高不明顯。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、血沉等炎癥指標(biāo)明顯升高時(shí)，應(yīng)明確是否合并其他病原體感染［7］。

PCP的臨床診斷十分困難，其原因在于：雖然患者臨床癥狀明顯，但肺部體征較少；加之患者常常無(wú)痰、Pc檢出率較低、體外不能培養(yǎng)等［8］。同時(shí)AIDS患者常處于免疫抑制狀態(tài)，在感染PCP的同時(shí)，常合并其他機(jī)會(huì)性感染，所以臨床診斷更為困難。目前，病原學(xué)診斷仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［9］，但普通的痰涂片檢查陽(yáng)性率極低。1990年，有學(xué)者［10，11］最早將PCR方法用于檢測(cè)PCP患者痰液，陽(yáng)性率明顯提高，如今該診斷方法在臨床上廣泛應(yīng)用，而在寧夏地區(qū)仍不能進(jìn)行該項(xiàng)技術(shù)。本組病例資料中有3例患者將標(biāo)本送至北京佑安醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)，其中2例患者明確診斷，早期診斷價(jià)值明顯提高。另外，影像學(xué)檢查是診斷PCP的重要的輔助檢查，對(duì)PCP診斷有較高的價(jià)值［12］。

在治療上，除了給予一般對(duì)癥支持治療之外，選擇合適有效的抗菌藥物是治療的關(guān)鍵，SMZco已成為大家公認(rèn)的一線(xiàn)PCP治療藥物［13］。對(duì)于HIV攜帶者應(yīng)定期檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200個(gè)/μL時(shí)，需常規(guī)服用SMZco以預(yù)防PCP的發(fā)生；對(duì)于既往無(wú)慢性肺部疾病史（如COPD、支氣管哮喘等）的AIDS患者，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕本病的發(fā)生，如PaO2降低、肺部CT呈間質(zhì)樣改變，則應(yīng)考慮合并PCP的可能性，立即予以SMZco診斷性治療。若AIDS合并PCP的患者病情進(jìn)行性進(jìn)展，可導(dǎo)致急性呼吸衰竭，此時(shí)可加用糖皮質(zhì)激素，因其有一定抑制炎癥反應(yīng)的作用，故可一定程度地改善患者缺氧狀態(tài)，從而減少有創(chuàng)通氣的使用和肺纖維化的可能［14］。本研究對(duì)PaO2＜60 mmHg 的3例患者同時(shí)給予強(qiáng)的松，開(kāi)始量為40 mg，后逐漸減量維持至PCP療程結(jié)束。有合并癥者給予相應(yīng)的治療。由于抗PCP治療和抗HIV病毒治療之間可能有潛在的藥物毒性疊加可能，故AIDS合并PCP患者通常在抗PCP治療結(jié)束后再開(kāi)始抗病毒治療。

自1985年中國(guó)發(fā)現(xiàn)首例來(lái)自境外的AIDS患者之后，AIDS在我國(guó)就開(kāi)始加速流行，目前已成為影響人們生活的重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。至2013年，全球的艾滋病感染者約3500萬(wàn)人，其中210萬(wàn)人為新增感染者，截止2013年8月，我國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV感染者及艾滋病患者共428 867例，死亡127 758例［15，16］。寧夏艾滋病的發(fā)病率在近幾年明顯上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)2008年之前累計(jì)報(bào)告123例感染者，2008～2013年累計(jì)報(bào)告艾滋感染者和患者628例。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院為我區(qū)唯一的艾滋病重癥患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，自1994年收治首例艾滋病重癥患者至2015年1月，共收治艾滋病重癥患者10例，其中2014年10月之前共收治6例，2例因病情危重，家屬要求自動(dòng)出院，4例死亡。2014年10月～2015年1月共收治5例。2014年10月之前由于收治的重癥患者病例數(shù)少，醫(yī)護(hù)人員對(duì)該類(lèi)疾病普遍缺乏足夠的認(rèn)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足、警惕性不高，因此沒(méi)有1例患者明確診斷為艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎。2014年10月～2015年1月我院共收治5例艾滋病重癥患者，其中3例患者明確診斷為艾滋病晚期合并卡氏肺孢子菌肺炎。這5例患者的診斷率、確診率、好轉(zhuǎn)率均達(dá)到國(guó)內(nèi)同等水平。充分證明我院在我區(qū)率先開(kāi)展艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎的診治技術(shù)，克服許多困難積極取得病原學(xué)診斷依據(jù)和技術(shù)支持，填補(bǔ)了寧夏地區(qū)對(duì)于該類(lèi)患者的診治技術(shù)空白，極大提高了診治效率，方便了患者。

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5 cases of clinical observation about AIDS patients complicated with pneumocystis carinii pneumonia

ZHANG Xu1WANG Yu2MA Juan2ZHANG Aiyun2MA Yan1LIU Xin1
1.Ningxia Medical University，Yinchuan750004，China；2.The General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

［Abstract］Objective To investigate AIDS patients complicated with pneumocystis carinii pneumonia（PCP）. Methods Using a retrospective analysis method，collected AIDS patients complicated with PCP hospitalized in the department of infectious disease in General Hospital Ningxia Medical University from October 2014 to January 2015，included datas of clinical features，laboratory tests，MSCT data. Results The most common clinical symptoms were cough，continuous fever，progressive dyspnea and cyanosis .The number of CD4+T lymphocyte was（1-400）/μL；pulmonary groundglass changes was the typical CT imaging；all the PCP patients were treated by sulfamethoxazole（SMZco）. If PCP patients' arterial oxygen pressure＜70 mmHg，they would be treated by SMZco combined with prednisone. If having other opportunistic infections，they would be treated accordingly. Among them，3 cases improved，and 1case dead，1 case was discharged to give up treatment and dead in home. However，death patients were mostly and simultaneously combined with other pathogens infection and CD4+T lymphocyte counts were significantly lower than the patients got better. Conclusion PCP occurs mainly in late stage of AIDS，clinical symptoms are continuous fever，dyspnea，hypoxemia，weight loss，etal. If typical CT showed interstitial changes or frosted glass-like texture change should alert the possibility of PCP in AIDS patients，which should be given treatment of SMZco as soon as possible.In severe cases should be combined with corticosteroid therapy.

［Key words］AIDS；Pneumocystis carinii pneumonia；SMZco；HIV-RNA

［中圖分類(lèi)號(hào)］R563．1；R512．91

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）10-0073-04

收稿日期：（2015-12-27）（ 2015-11-01）