羅光榮

【生活實例】

一天傍晚，一位中年男士推著輪椅上坐著的妻子匆忙走進忙碌的急診室，只見輪椅上坐著的女士神態(tài)萎靡?；颊?年前有過急性心肌梗死，經(jīng)過積極搶救治療，做了急診心臟血管支架置入手術(shù)，出院后恢復得很好。然而，當天傍晚，兩人在飯后散步時，妻子突然感到頭暈無力，緩慢倒在地上，神志清醒。醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)，患者心跳規(guī)則，但是不到50次/分鐘，血壓平穩(wěn)，此后心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心率為46次/分鐘，沒有心肌梗死或心肌缺血改變，頭顱CT也排除顱腦病變。

醫(yī)生進一步詢問病史，了解到患者出院后一直遵照醫(yī)囑服用阿司匹林、他汀類藥物，以及倍他樂克、依那普利等。此后，醫(yī)生安排了24小時動態(tài)心電圖檢查，結(jié)果顯示患者平均心率為58次/分，最慢一次僅40次/分，并且有部分心跳會間隔較長時間。綜合患者的病情，醫(yī)生認為，她的頭暈乏力和心跳慢有關(guān)系，而心跳慢是由于服用倍他樂克的結(jié)果，建議減量服用。

大劑量使用β阻滯劑可使心動過緩

為什么方女士需要服用倍他樂克，而急診發(fā)現(xiàn)心跳慢后，醫(yī)生又建議她減量服用呢？這是根據(jù)β受體阻滯藥的特點決定的。

倍他樂克是最常用的β受體阻滯劑，它的特點是對β受體的阻滯。β受體在心血管系統(tǒng)各個部位均存在。若興奮β受體可使心率加快，房室傳導加速，心肌收縮力加強，冠狀動脈擴張，靜脈和皮膚黏膜血管收縮，血壓升高。也就是說，心血管病患者常伴有β受體亢進的表現(xiàn)。倍他樂克能阻滯可使心臟興奮的β受體，從而達到減弱心肌收縮力、減慢心率、減少心輸出量、降低血壓的作用。國內(nèi)外的冠心病治療指南都推薦，冠心病患者接受心臟血管支架置入手術(shù)后，尤其是急性心肌梗死患者，若沒有禁忌，都要常規(guī)且長期使用控制心率的藥物——倍他樂克等β受體阻滯劑。

一般情況下，患者對β受體阻滯藥的耐受性良好，但若使用不當，也可能發(fā)生較嚴重不良反應，尤其在大劑量時。

1.心跳過慢 β受體阻滯藥的常見副反應是引起心動過緩，這是由其藥理作用決定。例如，本文中的方女士發(fā)生的頭暈、乏力等癥狀，就是由于服用β受體阻滯藥劑過量，導致嚴重的心跳過慢，使機體血供不足，發(fā)生缺血缺氧造成的。因此，切不可將β受體阻滯劑和其他同樣具有減慢心率的藥物合用，如胺碘酮、鈣拮抗劑、普羅帕酮等。

2.肢端發(fā)冷 由于β受體阻滯藥阻斷血管β受體，失去對抗血管β受體的作用，可減少組織血流，引起肢端發(fā)冷現(xiàn)象；少數(shù)患者還可出現(xiàn)頭痛、失眠、抑郁、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等不良反應。

因此，患者若血壓很低、心跳過緩（<60次/分鐘）、有嚴重心臟房室傳導阻滯，如P-R間歇達到0.24秒以上，就不適合用這類藥物。其次，伴有嚴重支氣管哮喘的冠心病患者也不適合用。

使用β受體阻滯劑3注意

▲從小劑量開始用藥

患者對倍他樂克的反應，個體差異較大。歐美人服用倍他樂克，每天用到200～300毫克，心率仍沒有明顯減慢。而多數(shù)中國患者對這類藥物的耐受量低于100毫克。有的人服到50毫克，心率就明顯減慢。所以，服用β受體阻滯劑要強調(diào)個體化治療，從小劑量慢慢遞進。先從12.5毫克吃起，一天用兩次。服用1周后，心率沒有明顯改變，加到一天50毫克，按一天2次，每次25毫克服用?？匦穆?，不能操之過急，要慢慢摸索出最佳劑量。

倍他樂克有普通片（酒石酸美托洛爾）屬于中效藥，一天服2次，上、下午各1次，可以在早飯、晚飯后服。還有一種緩釋片（琥珀酸鹽美托洛爾）是長效藥，一天吃1次即可。需要提醒的是，晚上休息時，人的心率會自然減慢。因此，長效藥適合在早飯后服，從醫(yī)生角度來講，我們更傾向于每天1次的長效藥。

▲避免突然停藥

用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴重心動過緩（心率低于50次/分鐘），應減量或暫時停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風險。本例中，醫(yī)生對方女士作出減量服藥的建議，而不是立刻撤藥，就是這個道理。無論是β受體阻滯劑還是鈣拮抗劑，如果患者反應強烈，也必須在醫(yī)生指導下逐漸減量，而不是即刻停藥。如最初先減半，維持一周左右，心率仍然穩(wěn)定，身體沒有異常反應，可以再減半。撤藥過程不宜少于兩周。

▲觀察心率變化

心率控制有目標值。就心率的下限來看，國外標準是靜息情況下患者心率≥50次/分鐘。國內(nèi)標準相對寬一些，可以≥55次/分鐘。所謂靜息心率，是指一早醒來沒起床活動前的心率。心率的上限，一般看其運動后心率，簡單的計算方法是170減去年齡。還有一個重要指標是看患者的體感：如果患者渾身無力，頭暈，嚴重的有一過性眼前發(fā)黑（也叫黑朦），可能提示心率過慢，低于下限；若心慌明顯，說明運動量過大，心率超過上限?；颊唧w感是一個簡單的自我判斷心率指標。

與倍他樂克同屬β受體阻斷劑的，還有普萘洛爾、吲哚洛爾、阿普洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾等三十余種，也需注意以上問題。

>>小貼士

自測脈搏判斷藥量是否合理

有時患者覺得胸悶不適，如何判斷自身病情呢？如果冠心病患者感覺不舒服，自己又把握不準，應盡快就醫(yī)，做一個心電圖即可。若在家自行檢查，比較簡單的方法是測脈搏。如果每分鐘心跳<50次，可能提示用藥過量。其次，如今很多家庭都備有電子血壓計，這種設備在測量血壓時，也會顯示心率。需要提醒的是，若患者本身有心律不齊，如房性早搏、室性早搏、房顫等，電子血壓計顯示心率可能不準，會偏慢。因為電子血壓計無法測量到早搏那一跳。

評價心率控制的好壞，比較有效的方法是做24小時動態(tài)監(jiān)護。它可以判斷兩方面內(nèi)容：一是平均心跳次數(shù)，一般希望在60次以上；二是可以看24小時總的心搏次數(shù)。若監(jiān)測時間為24小時或接近24小時，那按平均每分鐘60次計算，每天總的心搏數(shù)應在86400，即10萬次左右。如果超過11萬次，心跳肯定偏快。