謝　輝

(重慶西南鋁醫(yī)院兒科，重慶 400046)

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阿奇霉素聯(lián)合脂溶性維生素治療小兒肺炎支原體肺炎的臨床觀察

謝輝

(重慶西南鋁醫(yī)院兒科，重慶 400046)

小兒肺炎支原體肺炎是臨床常見(jiàn)的一種小兒肺部疾病，主要是由肺炎支原體導(dǎo)致的肺間質(zhì)或(和)肺實(shí)質(zhì)急性感染，是社區(qū)獲得性肺炎的重要組成部分[1]，主要經(jīng)飛沫傳播，常見(jiàn)于青少年與兒童。小兒肺炎支原體肺炎是一種全球性疾病，但患病率有明顯的區(qū)域性和地方性，隨年齡、性別、地區(qū)、國(guó)家、季節(jié)的不同而不同，其患病率約為20%～30%[2]。臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、喘息等，病情嚴(yán)重者，甚至危及患兒的生命。近年來(lái)，已發(fā)展為導(dǎo)致發(fā)展中國(guó)家兒童夭折的主要病因之一，如何有效治療小兒肺炎支原體肺炎已為醫(yī)務(wù)人員及患者家屬?gòu)V泛關(guān)注的問(wèn)題。其發(fā)病機(jī)制多樣，有學(xué)者研究后認(rèn)為小兒肺炎支原體肺炎不僅與支原體的直接感染有關(guān)，還與患者免疫功能紊亂有關(guān)，同時(shí)肺炎的治療與預(yù)后還與機(jī)體維生素的是否充足密切相關(guān)[3]。基于此，筆者對(duì)2012年4月至2014年4月期間，在本院被診斷為肺炎支原體肺炎，同時(shí)經(jīng)阿奇霉素和脂溶性維生素治療的患兒進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年4月至2014年4月在本院被診斷為肺炎支原體肺炎的患兒174例，所有患者均行支原體抗體檢測(cè)、胸部X線片等。所有患兒無(wú)肝、腎、心、肺、等重要臟器疾病，肝腎功能均正常，肺炎支原體IgM均呈陽(yáng)性。174例患兒中，男91例，女83例，年齡4～11歲，平均(6.5±2.3)歲，病程2～7 d，平均(3.1±1.5)d。其中有88例患兒采用阿奇霉素聯(lián)合脂溶性維生素治療(聯(lián)合治療組)，86例患兒僅采用阿奇霉素治療(對(duì)照組)，兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法兩組均根據(jù)患兒實(shí)際情況按需、對(duì)癥給予常規(guī)藥物治療。其中對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，將阿奇霉素混于注射用生理鹽水后靜脈滴注10 mg·kg-1·d-1，每天1次，連用5 d后停用4 d，而后改為空腹口服阿奇霉素片，每天1次，連續(xù)3～4 d，停用4 d，按需重復(fù)以上方案。聯(lián)合治療組在此基礎(chǔ)上，同時(shí)給予患兒滴注脂溶性維生素，療程5～7 d。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患兒的總住院時(shí)間，夜間咳嗽癥狀的消失時(shí)間，治療前后血清C-反應(yīng)蛋白變化及臨床療效，同時(shí)以胃腸道反應(yīng)為主對(duì)兩組的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察。

1.4療效判定療效判定分為治愈、顯效、有效、無(wú)效4個(gè)等級(jí)[4]。治愈：所有癥狀體征消失，體溫恢復(fù)正常，咳嗽停止，胸片、血清白細(xì)胞正常；顯效：臨床癥狀體征基本消失，體溫恢復(fù)正常，咳嗽基本停止，胸片、血清白細(xì)胞有所好轉(zhuǎn)；有效：臨床癥狀體征輕微改善，體溫恢復(fù)正常，咳嗽有點(diǎn)緩解，胸片、血清白細(xì)胞異常；無(wú)效：患兒病情無(wú)改善或者加重。總有效率(%)=(治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較聯(lián)合治療組88例經(jīng)治療后，有效86例，無(wú)效2例，總有效率97.7%；對(duì)照組86例經(jīng)治療后，有效75例，無(wú)效11例，總有效率87.2%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組經(jīng)治療后療效的比較(n)

2.2兩組觀察指標(biāo)比較經(jīng)治療后，聯(lián)合治療組和對(duì)照組的CRP水平均明顯較低(P<0.05)。聯(lián)合治療組的咳嗽消失時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療后的CRP水平也明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組咳嗽消失時(shí)間等指標(biāo)比較±s)

2.3兩組不良反應(yīng)比較經(jīng)治療后，聯(lián)合治療組分別有1例出現(xiàn)腹瀉和腹痛；而對(duì)照組有3例出現(xiàn)腹瀉，2例出現(xiàn)腹痛，3例出現(xiàn)嘔吐。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)對(duì)癥治療后，不良反應(yīng)均消失。

3討論

支原體肺炎在1年之中可不分時(shí)節(jié)的發(fā)生，其中尤以秋冬季較為常見(jiàn)，其潛伏期較長(zhǎng)，可能長(zhǎng)達(dá)2～3周，在潛伏期就可傳染。其病程較長(zhǎng)，輕重不一，大多起病較緩，臨床表現(xiàn)各異，大多表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，預(yù)后一般較好，但有復(fù)發(fā)的傾向；少兒患者常有頭痛、發(fā)熱、咽痛、畏寒、厭食、胸骨下疼痛等癥狀。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要有免疫學(xué)和呼吸道上皮吸附兩種假說(shuō)[5]。

肺炎支原體是該病的主要病原體，它是一種介于病毒與細(xì)菌之間的病原微生物，是目前已知的可獨(dú)立生存的最小微生物，含有豐富的蛋白質(zhì)、RNA及DNA，無(wú)細(xì)胞壁，同時(shí)這些蛋白質(zhì)對(duì)人體有極大的危害。因?yàn)榉窝字гw和人體多器官存在相同的抗原，可能出現(xiàn)肺外感染，有文獻(xiàn)報(bào)道波及其他器官感染可達(dá)50%，嚴(yán)重者可危及患者的生命。因此，該病的治療刻不容緩。

針對(duì)該病的治療原則一般為對(duì)癥、對(duì)因治療，控制感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生。臨床一般在進(jìn)行平喘、化痰、止咳等對(duì)癥治療的同時(shí)，進(jìn)行有效的抗生素干預(yù)治療。但肺炎支原體作為一類獨(dú)特的病原體，由于沒(méi)有細(xì)胞壁，所以對(duì)主要作用于細(xì)胞壁的抗生素不敏感，如屬于β-內(nèi)酰胺酶類的青霉素、頭孢菌素等。

同時(shí)由于肺炎支原體具有極大危害的蛋白，所以治療肺炎支原體的感染應(yīng)該選用可抑制其蛋白質(zhì)合成的抗生素，這類抗生素有大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基甙類、利福霉素類等。其中，由于四環(huán)素類抗生素可導(dǎo)致“四環(huán)素牙”及抑制少兒的骨骼生長(zhǎng)等，喹諾酮類抗生素可導(dǎo)致少兒的軟組織損害，氨基甙類抗生素可導(dǎo)致少兒不可逆性的腎損傷和耳損傷，因此，四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基苷類等抗生素一般不用于少兒。而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有很強(qiáng)的細(xì)胞膜的通透性，抑菌機(jī)制主要是抑制支原體蛋白的合成，同時(shí)由于其相對(duì)較好的安全性，因此現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床上治療小兒支原體肺炎。在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中，按常規(guī)講紅霉素應(yīng)是首選，但是紅霉素有多方面的缺陷，如胃腸道刺激大、在胃酸中不穩(wěn)定，吸收不規(guī)則，同時(shí)可導(dǎo)致人體氨基轉(zhuǎn)移酶和血膽紅素升高，雖效果還行，但在臨床使用過(guò)程中，患者常因不可耐受的胃腸道反應(yīng)等而被迫停藥，導(dǎo)致疾病的延誤、遷延。

而阿奇霉素是較新型的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其具有殺菌及免疫增強(qiáng)作用，在感染部位的血藥濃度較非感染部位可高出10～15倍，有很強(qiáng)的組織穿透性，可進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi)，同時(shí)對(duì)肺炎支原體無(wú)誘導(dǎo)耐藥性，半衰期較長(zhǎng)，連續(xù)使用可積累，還有約10 d的抗生素后效應(yīng)[6]。因此現(xiàn)在臨床上將阿奇霉素作為治療肺炎支原體肺炎的常用藥，同時(shí)其療效顯著[7]。筆者在臨床處方中，一般使用阿奇霉素治療肺炎支原體肺炎，雖有學(xué)者認(rèn)為連用6 d比間斷治療的療效好，但考慮到患者是小兒及阿奇霉素的安全性，筆者在臨床中仍然采用的是阿奇霉素間斷治療。

脂溶性維生素是人體6大營(yíng)養(yǎng)素之一，是維持人體正常功能及代謝必需的一類低分子化合物，包括維生素A、D、E和K，近幾年已廣泛應(yīng)用于臨床[8]。與此同時(shí)，現(xiàn)已有很多文獻(xiàn)表明，在肺炎的發(fā)病原因中，可能會(huì)與部分維生素的缺乏，如維生素D[9]，在肺炎的治療過(guò)程中，佐以維生素治療，對(duì)患者可起到免疫增強(qiáng)及抗炎等作用，從而將有助于該病的治療和預(yù)后，如維生素A、C、D、E、K[10]?；诖?，筆者在臨床治療過(guò)程中，視情況利用阿奇霉素聯(lián)合脂溶性維生素對(duì)小兒的肺炎支原體肺炎進(jìn)行治療。筆者在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素聯(lián)合脂溶性維生素對(duì)小兒肺炎支原體肺炎有很好的療效，總有效率為97.7%；而單獨(dú)使用阿奇霉素治療，總有效率僅為87.2%。同時(shí)，經(jīng)阿奇霉素聯(lián)合脂溶性維生素治療患者的CRP水平、咳嗽消失時(shí)間、住院時(shí)間均明顯較對(duì)照組低(P<0.05)。由此可見(jiàn)，阿奇霉素聯(lián)合脂溶性維生素治療相比單獨(dú)使用阿奇霉素在治療小兒肺炎支原體肺炎時(shí)，有更好的療效。此回顧性研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

另一方面，雖阿奇霉素的不良反應(yīng)較小，但是小兒在使用阿奇霉素的過(guò)程中，也容易出現(xiàn)腹痛、嘔吐、惡心、腹瀉等胃腸道的不良反應(yīng)[11]，而影響患兒、藥物的繼續(xù)使用、疾病的轉(zhuǎn)歸。在回顧性研究中筆者發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素聯(lián)合脂溶性維生素在治療小兒肺炎支原體肺炎過(guò)程中，其不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于單獨(dú)使用阿奇霉素(P<0.05)，此項(xiàng)結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[29]。究其原因，可能與維生素K具有類激素及解痙鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

綜上所述，阿奇霉素在治療小兒肺炎支原體肺炎時(shí)，聯(lián)合使用脂溶性維生素，不僅有利于臨床療效的提高，而且會(huì)減少因阿奇霉素而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

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doi:·基層園地·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.053

作者簡(jiǎn)介：謝輝(1980-)，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事兒科工作。

[中圖分類號(hào)]R563.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)08-1151-02

(收稿日期：2015-08-25修回日期：2015-12-24)