王　揚(yáng)，陳　軍，詹　英

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科/中心ICU　215000)

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連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥的救治療效*

王揚(yáng)，陳軍，詹英

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科/中心ICU215000)

[摘要]目的觀察連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)嚴(yán)重膿毒血癥的療效。方法選擇嚴(yán)重膿毒血癥患者22例，以行CRRT 的患者作為治療組(n=11)，同期未行CRRT 而行常規(guī)治療的患者作為對(duì)照組(n=11)。兩組均動(dòng)態(tài)觀察患者治療前后乳酸、降鈣素原、氧合指數(shù)、尿量等的變化，比較兩組療效及病死率。結(jié)果兩組患者疾病嚴(yán)重程度(APACHE Ⅱ評(píng)分)及器官衰竭水平(SOFA評(píng)分)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組短期內(nèi)乳酸、降鈣素原的下降，氧合指數(shù)的改善及尿量恢復(fù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，急性期(7 d)病死率為9.1%，明顯低于對(duì)照組(36.4%)；但呼吸機(jī)使用時(shí)間、腎功能恢復(fù)情況及總體生存率等長期預(yù)后指標(biāo)兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論CRRT可提高嚴(yán)重膿毒血癥患者急性期搶救成功率，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，但對(duì)長期預(yù)后影響不大。

[關(guān)鍵詞]嚴(yán)重膿毒血癥；連續(xù)性腎臟替代治療；急性腎功能損傷

膿毒血癥是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者死亡的常見原因之一，而嚴(yán)重膿毒血癥患者多存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，合并急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征等多臟器功能損害，病死率達(dá)68.7%，明顯高于無臟器損傷的膿毒癥患者[1]。隨著重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展，床旁連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)的應(yīng)用日趨成熟，但CRRT對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥患者的搶救究竟扮演怎樣的角色目前存在諸多爭(zhēng)議[2]。為此，筆者對(duì)本院2014年1～12月嚴(yán)重膿毒癥患者行CRRT治療情況總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU 2014年1～12 月住院的嚴(yán)重膿毒血癥患者22例，男19例，女3例，年齡36～101 歲，平均(66.64±16.93)歲。其中在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，11例行CRRT(治療組)，11例未行CRRT(對(duì)照組)。兩組患者嚴(yán)重膿毒血癥感染源見表1，疾病嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評(píng)分)及器官衰竭水平(SOFA評(píng)分)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡大于18 歲；(2)膿毒血癥符合ACCP/SCCM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)APACHE Ⅱ評(píng)分均大于15分；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡小于18歲；(2)入院時(shí)肌酐大于707 μmol/L及規(guī)律透析者。

表1　兩組患者嚴(yán)重膿毒血癥感染源比較(n)

表2　兩組患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分比較

1.2方法兩組均采用嚴(yán)重膿毒血癥的常規(guī)治療，包括廣譜抗生素應(yīng)用、早期液體復(fù)蘇、免疫調(diào)理、營養(yǎng)支持治療等。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用Prisma Flex系統(tǒng)(瑞典Gambro公司)進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，濾器為磺化聚丙烯腈膜(AN69M100，瑞典Gambro公司)，經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈按Seldinger 方法置入雙腔靜脈導(dǎo)管，建立體外循環(huán)，采用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)模式，血流速度150～250 mL/min，治療劑量45 mL/(kg·h)，跨膜壓大于250 mm Hg 時(shí)更換管路和濾器，或24 h更換管路和濾器?？鼓齽└鶕?jù)患者有無出血及出凝血時(shí)間、血小板水平選擇普通肝素、枸櫞酸鈉或無肝素抗凝。檢測(cè)乳酸清除率，降鈣素原(PCT)水平，血管活性藥物使用時(shí)間，治療前后氧合指數(shù)，腎功能指標(biāo)(尿量，肌酐)，預(yù)測(cè)病死率(APACHE Ⅱ和SOFA系統(tǒng)預(yù)測(cè))，住院病死率。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后動(dòng)脈血乳酸的變化及血管活性藥物使用情況治療前兩組患者動(dòng)脈血乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著CRRT治療逐漸恢復(fù)正常，其6 h清除率及24 h清除率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)治療組血管活性藥物使用時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，見表3。

表3　兩組患者乳酸變化及血管活性藥物使用情況比較

2.2兩組患者治療前后PCT水平比較治療前治療組PCT水平略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療72 h后，治療組PCT下降較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者PCT水平比較

2.3氧合指數(shù)及呼吸機(jī)使用情況治療前兩組患者氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，24 h后治療組氧合指數(shù)改善情況明顯好于對(duì)照組(P<0.05)，但72 h改善情況兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間大于7 d均各有10例，見表5。

表5　兩組患者氧合指數(shù)變化情況比較±s)

2.4腎功能改善情況治療前治療組11例均伴有不同程度急性腎功能損傷，根據(jù)AKIN分期Ⅰ期2例、Ⅱ期2例、Ⅲ期7例，經(jīng)CRRT后其中Ⅰ期、Ⅱ期患者尿量均能恢復(fù)至大于1 mL/(kg·h)，Ⅲ期中3例尿量恢復(fù)，但腎功能完全恢復(fù)者僅為Ⅰ期的2例患者。對(duì)照組有8例治療前伴有急性腎功能損傷，其中AKIN Ⅰ期3例、Ⅱ期3例、Ⅲ期2例，其中2例AKIN Ⅰ期患者腎功能完全恢復(fù)，其余腎功能完全喪失或死亡，另有2例治療過程中出現(xiàn)進(jìn)行性的急性腎功能損傷，最后腎功能均完全喪失或死亡。

2.5住院病死率比較治療組7 d病死率為9.09%，明顯低于對(duì)照組的36.36%(P<0.05)；28 d病死率治療組45.45%，明顯低于預(yù)測(cè)死亡率74.2%(P<0.05)；而對(duì)照組28 d病死率63.64%，與其預(yù)測(cè)死亡率63.88%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

嚴(yán)重膿毒血癥患者多伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多臟器功能損傷，尤其伴有急性腎損傷及急性肺損傷，CRRT可以緩慢、持續(xù)、等滲地清除過多的水分、炎癥介質(zhì)及毒素，維持內(nèi)環(huán)境平衡，為嚴(yán)重膿毒血癥患者的搶救治療增加了一個(gè)重要的砝碼[3-4]。

本研究中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒血癥患者CRRT對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定(血管活性藥物用量的減少)、組織灌注的改善(乳酸的清除)、呼吸的平穩(wěn)(氧合指數(shù)的改善)、內(nèi)毒素的清除(PCT的下降)、腎功能的修復(fù)(尿量的恢復(fù))及短期病死率的降低起著重要的作用[5]。但與此同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了，CRRT對(duì)該類患者長期生存率、呼吸機(jī)使用時(shí)間、長期腎功能的恢復(fù)并未擁有醫(yī)務(wù)工作者以往所期待的結(jié)果[6]。這是否和CRRT上機(jī)時(shí)機(jī)、模式及治療劑量的選擇有關(guān)，還需要進(jìn)一步研究和探討[7-9]。

綜上所述，CRRT只是嚴(yán)重膿毒血癥綜合治療中的一個(gè)輔助手段，不能過分貶低或盲目的夸大其效應(yīng)。它可以延緩嚴(yán)重膿毒血癥患者疾病的快速進(jìn)展，為抗生素的起效、外科的干預(yù)、原發(fā)病的治療提供更多的時(shí)機(jī)與條件。但與此同時(shí)亦不能忽視CRRT對(duì)藥物濃度[10]、營養(yǎng)丟失[11]、凝血功能的影響，而這些也會(huì)影響膿毒血癥長期預(yù)后，還需要進(jìn)一步去關(guān)注和研究。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.021

* 基金項(xiàng)目：江蘇省蘇州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(SYS201336)。

作者簡(jiǎn)介：王揚(yáng)(1982-)，碩士，主治醫(yī)師/講師，主要從事重癥感染、血液凈化方面的研究。

[中圖分類號(hào)]R631

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)08-1070-02

(收稿日期：2015-09-16修回日期：2015-12-23)