張志凌，孫圣亮，趙剛，王劍利

（1.中國人民解放軍第425醫(yī)院 骨科，海南 三亞 572000；2.中國人民解放軍第89醫(yī)院全軍骨科研究所，山東 濰坊 261021）

創(chuàng)傷所致的手部軟組織缺損臨床常見，伴有血管、神經(jīng)、肌腱、骨等深部組織外露的病例較多，手部皮膚移植修復(fù)對(duì)皮瓣的要求相對(duì)比身體其他的部位更高[1]。目前臨床常用的腹部帶蒂皮瓣，局部轉(zhuǎn)移或游離植皮等方法難以滿足臨床的要求。腓動(dòng)脈穿支皮瓣用于修復(fù)下肢、足踝部軟組織缺損，得到很多學(xué)者的肯定[2，3]。2011年 2月 -2014年 10月，我院采用腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)手部創(chuàng)面30例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組30例，男21例，女9例，年齡18～47(28.2±6.9)歲。其中中16例皮膚缺損，9例合并肌腱缺損，5例合并骨缺損，手掌或手背皮膚缺損面積：4.0 cm×3.0 cm～10.0 cm×7.0 cm。

1.2　手術(shù)方法

受區(qū)準(zhǔn)備：創(chuàng)面必須徹底清創(chuàng)，如感染創(chuàng)面必須基本控制，術(shù)中以3.0%雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗浸泡傷口，徹底切除壞死組織及炎性肉芽組織，使得創(chuàng)面變得相對(duì)清潔，避免皮瓣覆蓋術(shù)后創(chuàng)面長期不愈合及瓣下感染，吻合的血管及神經(jīng)以縫線標(biāo)記。

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前用超聲多普勒探測(cè)儀探測(cè)并標(biāo)記腓動(dòng)脈穿支的位置，對(duì)皮瓣進(jìn)行初步設(shè)計(jì)。腰硬聯(lián)合麻醉成功后，采用側(cè)臥位，大腿上氣囊止血帶。以腓骨小頭至外踝的兩點(diǎn)連線為皮瓣的軸心線。其中點(diǎn)附近為肌皮支進(jìn)入皮膚的關(guān)鍵點(diǎn)，以此關(guān)鍵點(diǎn)為皮瓣寬度的1/3點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，皮瓣切取面積較實(shí)際缺損面積大約10%[4]。小腿后側(cè)皮膚深層的腓腸神經(jīng)，根據(jù)需要可一并切取，作為帶神經(jīng)的皮瓣移植。如需要帶腓骨的皮瓣，應(yīng)將腓骨設(shè)計(jì)于皮瓣的中央或者前1/3交界處。沿皮瓣前緣切開皮膚，直達(dá)深筋膜與肌膜之間，在腓腸肌與比目魚肌所形成的外側(cè)間隔中點(diǎn)附近尋找由肌間隙或比目魚肌穿出的皮支或肌皮支，選擇較粗的1～2支皮支或肌皮支作為皮瓣軸心點(diǎn)，再根據(jù)穿支對(duì)皮瓣進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。按設(shè)計(jì)切開皮瓣四周，并在深筋膜下向皮支或肌皮支附近解剖分離，向深部解剖分離時(shí)應(yīng)保留0.5～1.0 cm肌袖于血管周圍，以免損傷肌皮血管。將皮瓣游離至穿支動(dòng)、靜脈與肢體相連，松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)血運(yùn)良好后，根據(jù)受區(qū)所需長度結(jié)扎切斷血管蒂。本組皮瓣切取范圍為5.0cm×3.0cm～10.0cm×8.0cm。皮瓣移至手腕部受皮區(qū)，皮緣縫合固定，腓動(dòng)脈穿支與受區(qū)動(dòng)脈吻合；動(dòng)脈伴行靜脈或皮下靜脈與受區(qū)深靜脈或淺靜脈吻合；腓淺神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支接合。如皮瓣寬度小于5.0 cm或小腿周徑的1/5，供區(qū)可直接縫合，如縫合困難，則兩端拉攏縫合后，中間行皮片移植。手術(shù)創(chuàng)口內(nèi)置引流皮片。術(shù)后絕對(duì)臥床，石膏固定患肢1周。給予“抗凝血、抗痙攣、抗感染”治療，密切觀察患肢皮瓣血運(yùn)變化，及時(shí)對(duì)癥處理。

圖1　術(shù)前創(chuàng)面

圖2　皮瓣設(shè)計(jì)

圖3　皮瓣切取

圖4　皮瓣修復(fù)

1.3　觀察指標(biāo)

觀察患者手背部分移植皮瓣的愈合成活情況，術(shù)后患者的愈合時(shí)間和切口感染、皮瓣臃腫等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]：優(yōu)10～12分；良7～9分；可4～6分；差 3分以下。

2　結(jié)果

本組病例術(shù)后皮瓣全部成活，傷口Ⅰ期愈合。隨訪時(shí)間 6～24個(gè)月。皮瓣色澤紅潤，質(zhì)地優(yōu)良，皮膚組織彈性良好耐磨，外形滿意，無潰瘍發(fā)生，未出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕攣縮，均恢復(fù)保護(hù)性感覺(圖1-4)。供區(qū)小腿外觀、功能均正常。根據(jù)手功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)20例(66.7%)，良 8例(26.7%)，可 2 例(6.6%)，優(yōu)良率為93.3%。

3　討論

3.1　應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

3.2　腓動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

穿支皮瓣的出現(xiàn)符合“缺什么，補(bǔ)什么”的重建原則。該皮瓣不犧牲主干血管，解剖位置恒定，供區(qū)位置較隱蔽。以皮支血管為蒂的游離皮瓣移植，比以腓血管為蒂創(chuàng)傷小、操作簡單、血運(yùn)重建符合生理。皮瓣相對(duì)較薄，皮膚柔軟，質(zhì)地好，修復(fù)手部創(chuàng)面外形好，避免了股前外側(cè)皮瓣外觀臃腫、需再次修整的缺點(diǎn)。皮瓣可以攜帶腓淺神經(jīng)或腓腸神經(jīng)，增加血供的同時(shí)可以切取更大的面積，可使皮瓣恢復(fù)部分感覺，可攜帶肌肉或腓骨成為肌皮瓣或骨皮瓣，一次性完成創(chuàng)面覆蓋。但皮瓣切取面積有限，供區(qū)可能需要植皮因而遺留瘢痕影響美觀，穿支血管有一定變異性，穿支伴行靜脈口徑較大且管壁很薄，要求術(shù)者具備高水平的血管吻合技術(shù)是其缺點(diǎn)。

3.3　手術(shù)適應(yīng)證

腕背側(cè)皮膚缺損在無法利用前臂背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)時(shí)，腓動(dòng)脈穿支皮瓣的厚薄適合手背要求，可作為首選供區(qū)。腕掌側(cè)皮膚缺損伴有掌淺弓的破壞，前臂島狀皮瓣無法利用時(shí)，可采用帶腓腸神經(jīng)的腓動(dòng)脈穿支皮瓣重建掌部感覺。合并肌肉缺損或掌骨等缺損，可切取腓動(dòng)脈穿支肌皮瓣或骨皮瓣。

3.4　皮瓣切取注意事項(xiàng)

術(shù)前確定穿支血管的數(shù)目、出現(xiàn)部位和口徑，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管質(zhì)量，是提高手術(shù)成功的重要措施[8]，由于腓動(dòng)脈穿支有約5%的變異[9］，因此術(shù)前必須用超聲多普勒探測(cè)，確定口徑較粗的穿支穿出點(diǎn)并初步設(shè)計(jì)皮瓣。其中小腿中1/3段的穿支血管（第2，3條穿支）管徑較粗，蒂長度5.0～7.0 cm，適合進(jìn)行游離皮瓣設(shè)計(jì)。皮瓣切取時(shí)先從邊緣一側(cè)切開，確定穿支后再對(duì)皮瓣設(shè)計(jì)做適當(dāng)調(diào)整，穿支血管越粗越好，其進(jìn)入部位以皮瓣中央為佳，確保皮瓣有可靠的血供。在選擇穿支時(shí)可用血管夾分別夾閉各穿支，放松止血帶，查看皮瓣的血運(yùn)，以確定和選擇優(yōu)勢(shì)血管。供區(qū)血管要適當(dāng)游離，因?yàn)榇┲ぐ甑难艿俦容^短，若游離長度不適當(dāng)會(huì)影響到受區(qū)的供血。分離血管蒂時(shí)，注意仔細(xì)保護(hù)好腓動(dòng)脈穿支兩側(cè)伴行靜脈的完整性，以便保證皮瓣的回流，血管蒂部游離尤為關(guān)鍵，直接影響皮瓣的血供。皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋受區(qū)，與創(chuàng)緣間行無張力縫合，皮瓣下放置引流。

綜上所述，腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損是一種理想的方法，皮瓣移植后外觀滿意，厚薄適中，根據(jù)受區(qū)需要可攜帶神經(jīng)、肌肉或骨進(jìn)行移植，供區(qū)相對(duì)隱蔽，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

2.2.7 3組小鼠最大呼氣中期時(shí)間比較 對(duì)照組和脂多糖組在6、18、36 h后的最大呼氣中期時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。18、36 h后，甲強(qiáng)龍組最大呼氣中期時(shí)間較脂多糖組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；6 h后，兩組最大呼氣中期時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。