趙軍，朱愛劍，曾昕明，駱家偉，趙偉華，陳裕祥，李建杭，陳海生，尹志成

（東莞市人民醫(yī)院謝崗院區(qū) 手外科，廣東 東莞 523590）

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組11例，男9例，女2例；年齡17～45歲，平均26.5歲。損傷原因：機(jī)器絞軋傷6例，壓砸傷4例，切割傷1例。損傷類型：拇指脫套傷5例，拇指毀損傷4例，再植術(shù)后皮膚壞死1例。擇期行拇指缺損再造4例，其中拇指Ⅰ°缺損2例，拇指Ⅱ°，Ⅲ°缺損2例，均采用游離移植定點(diǎn)法改良甲皮瓣移植修復(fù)。皮瓣面積：4.0 cm×6.0 cm～7.0 cm×12.0 cm，采用同側(cè)甲皮瓣游離移植10例，采用對(duì)側(cè)甲皮瓣游離移植1例。根據(jù)受區(qū)虎口缺損或皮膚瘢痕攣縮情況設(shè)計(jì)采用帶“舵”樣、菱形、“瓶”樣不規(guī)則足背皮瓣同時(shí)修復(fù)，骨缺損者植骨修復(fù)。供區(qū)保留趾跖底負(fù)重面“舌”狀皮瓣寬度1.2～1.5 cm，采用足底脛側(cè)島狀帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)5例，足背筋膜帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)3例，Ⅱ期植皮3例。

1.2　手術(shù)方法

皮瓣定點(diǎn)法改良設(shè)計(jì)：⑴以趾甲為水平放置的趾甲根處橫截面為假設(shè)時(shí)鐘的面。以兩側(cè)垂線與趾的兩側(cè)切點(diǎn)分別定為3點(diǎn)與9點(diǎn)。截面趾腹中點(diǎn)為6點(diǎn)。⑵保留于供趾趾腹的“舌”狀皮瓣以位于趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈神經(jīng)束體表投影為中心軸線，以供區(qū)趾周徑減健側(cè)拇指周徑為寬度，并適當(dāng)縮小，以利于適當(dāng)放寬的皮瓣順利移植?！吧唷睜钇ぐ晡挥谟抑?～6點(diǎn)（左趾6～8點(diǎn)）負(fù)重區(qū)，其內(nèi)包含跖底脛側(cè)固有動(dòng)脈和神經(jīng)，寬度為1.2～1.5 cm。⑶甲皮瓣包括甲床，脛側(cè)趾底1/4皮膚，腓側(cè)趾底3/4皮膚。⑷切取皮瓣時(shí)，盡量銳性切取甲床上2/3層，保留甲床下1/3層與完整骨膜于供趾。供趾的“舌”狀皮瓣則呈梯形保留，使皮瓣基底部寬度適當(dāng)增加至跖底負(fù)重面，減少骨及肌腱的外露。⑸供趾創(chuàng)面采用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或經(jīng)1～2周的肉芽生長，待豐滿后，予Ⅱ期全厚層植皮修復(fù)。

皮瓣切?。河谠O(shè)計(jì)線切開皮膚，銳性分離淺靜脈血管-足背靜脈弓-大隱靜脈。結(jié)扎游離第1跖背動(dòng)脈與第2趾脛側(cè)動(dòng)脈，游離保護(hù)趾底固有動(dòng)脈-足背動(dòng)脈-第1跖背動(dòng)脈。GilbertⅢ型可采用第2套供血方案趾腓側(cè)趾底、趾背動(dòng)脈-第1跖底動(dòng)脈-足底深支-足背動(dòng)脈?！皶?huì)師”法游離甲皮瓣，并用小圓刀在趾骨骨膜、甲床間分離。注意保護(hù)粗隆處甲床完整。利刀切斷腓側(cè)趾神經(jīng)。

受區(qū)處理：反復(fù)沖洗創(chuàng)面后肉眼清創(chuàng)，并于顯微鏡下再次清除失活組織，骨缺損者取髂骨條植骨。顯微鏡下探查待吻合的指神經(jīng)、指動(dòng)脈及腕部頭靜脈、橈動(dòng)脈等。

供區(qū)處理：采用足底脛側(cè)島狀皮瓣或足背筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，或采用負(fù)壓封閉引流，待肉芽生長豐滿后擇期游離植皮。

2　結(jié)果

11例皮瓣術(shù)后全部成活。1例術(shù)后出現(xiàn)血管危象，及時(shí)行手術(shù)探查緩解。拇指修復(fù)后外形與健側(cè)拇指對(duì)比十分接近，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)分會(huì)拇手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[2]，運(yùn)動(dòng)和感覺功能評(píng)價(jià)為優(yōu)良。供區(qū)趾保留原有長度，定點(diǎn)法改良設(shè)計(jì)的趾底“舌”狀皮瓣均成活，采用足底脛側(cè)島狀帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的5例均成活，足背筋膜帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的3例中1例皮瓣皮緣部分壞死，換藥后Ⅱ期愈合。Ⅱ期植皮3例成活。供區(qū)外觀均滿意。供足可正常行走、跑步。隨訪1～22個(gè)月，足趾屈伸無異常。趾帶蒂皮瓣或植皮血運(yùn)好，無破潰發(fā)生。

典型病例：患者 男，28歲。因右手被機(jī)器軋傷后出血疼痛伴功能障礙0.5 h急診入院。入院診斷：右手嚴(yán)重?cái)D軋傷，右拇指脫套傷，右示指毀損傷，右中指指血管、指神經(jīng)斷裂傷，右手掌、虎口、手背皮膚軟組織挫裂傷。急診給予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，右手血管、神經(jīng)探查修復(fù)、拇指挫傷軟組織回植、示指截指術(shù)。術(shù)后拇指末節(jié)回植軟組織及手掌、虎口、手背皮膚軟組織不同程度壞死。拇指皮膚軟組織缺損6.5 cm×5.0 cm。手掌、虎口、手背皮膚軟組織缺損8.0 cm×7.0 cm。擇期行定點(diǎn)法改良右甲皮瓣（6.5 cm×5.0 cm）+足背皮瓣（8.0 cm×7.0 cm）游離移植再造右拇指，修復(fù)手掌、虎口、手背皮膚軟組織缺損。供區(qū)采用足底脛側(cè)島狀帶蒂皮瓣（7.0 cm×5.5 cm）轉(zhuǎn)移修復(fù)，足背其他缺損植中厚皮片，打包固定。術(shù)后各皮瓣、植皮順利成活。隨訪1.5個(gè)月，拇指外觀良好，血運(yùn)好，兩點(diǎn)辨別覺9.0 mm；供區(qū)足趾外形好，運(yùn)動(dòng)、感覺均無不適感，植皮區(qū)瘢痕少。足負(fù)重運(yùn)動(dòng)未見異常(圖1-8)。

3　討論

Morrison[3]于1980年首先應(yīng)用甲皮瓣游離移植。于仲嘉[4]、馮亞高等[5]先后報(bào)道應(yīng)用游離移植甲皮瓣于手外傷及拇手指再造。孫鵬等[6]應(yīng)用帶甲下趾骨甲皮瓣游離移植修復(fù)拇指套脫傷。芮永軍等[7]認(rèn)為甲皮瓣游離移植修復(fù)拇指與其他方法相比，具有拇指外形美觀，與正常拇指長短、粗細(xì)、外形等極為相似，且不減少足趾個(gè)數(shù)的優(yōu)點(diǎn)，成為共識(shí)。但供區(qū)愈合常不夠理想，植皮壞死且較難處理，特別是跖側(cè)植皮后易發(fā)生破潰。部分病例需再植皮或換藥，延長傷口愈合時(shí)間，供趾脛側(cè)保留的“舌”狀皮瓣亦常發(fā)生壞死。章開衡等[8]報(bào)道280側(cè)供區(qū)植皮有66側(cè)不同程度壞死，壞死率占23.6%，其中甲床壞死占33.3%。成紅兵等[9]報(bào)道，在2l例患者中，有9例出現(xiàn)行走時(shí)疼痛或行走不正常。主要原因?yàn)橹财の赐耆苫?，局部瘢痕較多引起。張友樂等隨訪67例患者，創(chuàng)面換藥治愈占60%。植皮、短縮趾治愈占33%，患者殘端痛發(fā)生占32.3%。

眾多學(xué)者為了減少供足發(fā)病率，對(duì)供足的創(chuàng)面修復(fù)采取很多研究與措施，均不理想。馮亞高等[10]采用人工皮膜應(yīng)用于甲皮瓣切取后創(chuàng)面。Xu等[11]通過趾血供的解剖研究發(fā)現(xiàn)，保留在供趾脛側(cè)皮條的血供主要由第1跖骨頭內(nèi)側(cè)的血管網(wǎng)供應(yīng)。當(dāng)這些血管網(wǎng)對(duì)皮瓣的供血量不足時(shí)，皮瓣將發(fā)生壞死。潘勇衛(wèi)等[1]亦認(rèn)為由于操作植皮打包過緊影響皮瓣的血運(yùn)。朱盛修等[12]在甲皮瓣切取后，為了克服供區(qū)植皮不易成活的缺點(diǎn)，對(duì)FDMAⅢ型變異或Ⅱ型深在者用交腿皮瓣覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，何鶴皋[13]以第2足趾皮甲瓣轉(zhuǎn)位覆蓋趾創(chuàng)面，有人則干脆切除趾末節(jié)，以脛側(cè)保留的“舌”狀皮瓣覆蓋創(chuàng)面。這些做法對(duì)足的損傷太大。另外還有采用第2跖背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、前臂外側(cè)游離皮瓣、小腿腓側(cè)游離皮瓣、游離膝上外皮瓣移植覆蓋足背供區(qū)的創(chuàng)面等方法報(bào)道。以上皮瓣移植措施增加了手術(shù)的難度并擴(kuò)大了手術(shù)創(chuàng)傷，有的進(jìn)一步加重了對(duì)足功能損害。因此，對(duì)供足創(chuàng)面的修復(fù)，如何減少供足發(fā)病率成為當(dāng)前急需解決的問題，一定程度上限制了游離移植甲皮瓣術(shù)的臨床應(yīng)用。

圖1　術(shù)前創(chuàng)面

圖2　，3,4　皮瓣設(shè)計(jì)

圖5　，6　皮瓣切取

圖7　供區(qū)修復(fù)

圖8　修復(fù)術(shù)后

為此，潘勇衛(wèi)等[1]采用改良甲皮瓣移植再造拇指，通過改進(jìn)手術(shù)切口設(shè)計(jì)，在不影響再造拇指功能及外觀的前提下，盡可能保留供趾負(fù)重能力，減小了皮瓣切取對(duì)供趾及供足功能的影響，是較為理想的游離移植甲皮瓣術(shù)式。張立山等[14]對(duì)應(yīng)用該改良術(shù)式65例患者的再造拇指和供足進(jìn)行了系統(tǒng)隨訪，采用了患者主觀評(píng)分和專業(yè)醫(yī)生評(píng)分兩套評(píng)分系統(tǒng)，以及F-Scan動(dòng)態(tài)足底測壓系統(tǒng)對(duì)供足進(jìn)行功能評(píng)定，進(jìn)一步論證了改良游離甲皮瓣術(shù)式移植再造拇指，在不降低再造拇指質(zhì)量的同時(shí)，保護(hù)了供足的功能。

同時(shí)，我科曾昕明等[15]也于2006年3月-2008年8月，對(duì)13例拇指脫套傷及拇指缺損患者應(yīng)用改良甲皮瓣游離移植修復(fù)，取得了與潘勇衛(wèi)等改良術(shù)式相似的結(jié)論。但在臨床實(shí)踐中，我們認(rèn)為潘勇衛(wèi)等改良術(shù)式的內(nèi)容：⑴甲皮瓣包括完整甲床、腓側(cè)2/3皮膚、脛側(cè)1/3皮膚。供趾保留的皮瓣位于跖底負(fù)重區(qū)。⑵皮瓣的動(dòng)脈、靜脈與神經(jīng)，和傳統(tǒng)方法相同。⑶第1跖背動(dòng)脈為GilbertⅢ型，則直接吻合腓側(cè)趾固有動(dòng)脈，不再分離第1跖背動(dòng)脈，以減少對(duì)供足的影響。⑷皮瓣移植于同側(cè)拇指后，指腹的縫合線位于橈掌側(cè)1/3處，避開了拇指與示指對(duì)捏的位置。⑸按傳統(tǒng)方法保留在供趾脛側(cè)的皮膚，經(jīng)切口改良后位于跖底5～8點(diǎn)，正好覆蓋趾的負(fù)重區(qū)。這樣，趾脛側(cè)跖底動(dòng)脈和神經(jīng)，就能完好地保留于此處皮膚內(nèi)。⑹皮瓣切取后，可將供趾爪粗隆去除，將跖底皮膚翻轉(zhuǎn)覆蓋甲床切取后裸露的骨面，其他供區(qū)創(chuàng)面取全厚皮片植皮，打包包扎。足部短腿石膏固定。內(nèi)容第一點(diǎn)與第五點(diǎn)同時(shí)達(dá)到臨床要求難以理解和運(yùn)用。其改良術(shù)式的主題思想是“甲皮瓣包括完整甲床、腓側(cè)2/3皮膚、脛側(cè)1/3皮膚。供趾保留皮瓣位于跖底負(fù)重區(qū)”的概念籠統(tǒng)、簡單、沒有量化指標(biāo)，在臨床運(yùn)用中缺乏可操作性。為手術(shù)的設(shè)計(jì)推廣帶來不便。因此，我們?cè)趥鹘y(tǒng)甲皮瓣設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上作出定點(diǎn)法改良甲皮瓣游離移植術(shù)式設(shè)計(jì)：⑴以趾甲為水平放置的趾甲根處橫截面為假設(shè)時(shí)鐘的面，以兩側(cè)垂線與趾的兩側(cè)切點(diǎn)分別定為3點(diǎn)與9點(diǎn)，截面趾腹中點(diǎn)為6點(diǎn)。⑵保留于供趾趾腹的“舌”狀皮瓣以位于趾脛側(cè)趾底動(dòng)脈神經(jīng)束體表投影為中心軸線，以供區(qū)趾周徑減健側(cè)拇指周徑為寬度，并適當(dāng)縮小，以利于適當(dāng)放寬的皮瓣順利移植?！吧唷睜钇ぐ甏笾挛挥谟抑?～6點(diǎn)（左趾6～8點(diǎn)）負(fù)重區(qū)。⑶甲皮瓣包括甲床、脛側(cè)趾底1/4皮膚、腓側(cè)趾底3/4皮膚。⑷切取皮瓣時(shí)，盡量銳性切取甲床上2/3層，保留甲床下1/3層與完整骨膜于供趾。供趾的“舌”狀皮瓣則呈梯形保留，使皮瓣基底部寬度適當(dāng)增加至跖底負(fù)重面，減少骨及肌腱的外露。⑸供區(qū)采用足底脛側(cè)島狀皮瓣或足背筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，或采用油紗覆蓋，術(shù)后7～10 dⅡ期植皮。