張杰，李津，李瑞華

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津醫(yī)院 手顯微外科，天津 300211）

拇指指腹皮膚軟組織缺損是手外科常見損傷。修復(fù)拇指指腹不僅要有良好的外形和耐磨性，還要有良好的感覺。對患者日常生活及能否重新回到工作崗位至關(guān)重要。近年來修復(fù)拇指指腹缺損的方法較多，如指側(cè)方島狀皮瓣、第1趾蹼皮瓣游離移植、改良拇指橈背側(cè)島狀皮瓣、同指橈側(cè)指動脈關(guān)節(jié)皮支為蒂島狀皮瓣[1-4]。第1掌背動脈皮瓣由Foucher1979年首次報道[5-7]，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，尤其適用于拇指軟組織缺損。但在臨床中第1掌背動脈的起始部位、走行及分布存在不同程度的變異，即使按照筋膜血管蒂的切取方法操作，仍易受到損傷。皮瓣雖然成活，但成活過程類似靜脈瓣，甚至出現(xiàn)色素沉著[8]。2014年7月-2015年8月，我科采用經(jīng)多普勒血流探測儀探查動脈起始、走行及分布后行接合神經(jīng)的第1掌背動脈皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損13例，獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組13例，男9例，女4例；年齡17～38歲，平均29.5歲。損傷原因：沖壓傷5例，電鋸傷7例，重物砸傷1例。皮瓣切取面積：2.4 cm×3.2 cm～3.5 cm×4.8 cm。

1.2　手術(shù)方法

患手清潔干凈后，多普勒血流探測儀探查第1掌背動脈的起源、走行及分布，用記號筆標(biāo)記。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在氣性止血帶下行拇指清創(chuàng)，伴肌腱損傷及骨折均同期修復(fù)。根據(jù)拇指指腹缺損面積設(shè)計皮瓣，創(chuàng)面拓取布樣，按照皮瓣設(shè)計原則，以探查所得動脈起始部為旋轉(zhuǎn)點，體表投影為拇長伸肌腱與第2掌骨橈側(cè)緣交點處，以旋轉(zhuǎn)點至示指近指間關(guān)節(jié)橈側(cè)緣為軸線，然后按照軸點至創(chuàng)面最遠及最近點的距離以及缺損的形狀于示指背側(cè)設(shè)計皮瓣的位置及形狀。皮瓣切取范圍：遠端不超過示指近指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過側(cè)中線，并且?guī)в凶銐虻能浗M織做血管床，范圍按照缺損區(qū)與皮瓣區(qū)1:1.2比例切取，深度為背側(cè)骨間肌淺層帶肌膜，分離出第1掌背皮神經(jīng)分支以及拇指神經(jīng)斷端。保留血管走行兩旁2.0 cm深筋膜及骨間肌肌膜，將肌膜、深筋膜、血管神經(jīng)一同置于皮瓣及蒂內(nèi)。注意避免血管蒂在皮下隧道內(nèi)受壓或扭轉(zhuǎn)而影響血供。在拇指創(chuàng)面與筋膜蒂處建一較寬的皮下隧道，將皮瓣引至拇指創(chuàng)面處。使用顯微鏡及顯微器械將筋膜蒂的神經(jīng)束切斷，局部固定皮瓣及受區(qū)，運用顯微技術(shù)無張力將第1掌背皮神經(jīng)分支與拇指掌側(cè)指神經(jīng)接合，如無條件接合掌側(cè)指神經(jīng)，則與指背側(cè)皮神經(jīng)進行接合，縫合皮瓣后觀察血運，適當(dāng)松解縫線，以局部不蒼白為度。供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮，打包固定，無菌包扎。

術(shù)后臥床1周，烤燈照射保暖，抗痙攣、抗炎、改善微循環(huán)等對癥治療。術(shù)后2周開始主動功能活動及神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練。

圖1　皮瓣切取

圖2　術(shù)后5個月隨訪

2　結(jié)果

本組13例皮瓣和植皮均成活，Ⅰ期愈合。隨訪9例，隨訪時間3～24個月，平均6.5個月。末次隨訪時，皮瓣血供、皮膚質(zhì)地及彈性、外觀均良好。皮瓣感覺恢復(fù)達S3+7例，S3 1例，S2 1例。皮膚感覺定位為拇指感覺，兩點辨別覺為3～5 mm，平均4.3 mm。拇指對掌、對指功能正常，虎口區(qū)未發(fā)生攣縮。供區(qū)示指掌指關(guān)節(jié)屈伸活動正常；受區(qū)拇指屈伸收展等功能良好，外形美觀，接近正常皮膚，無色素沉著。

典型病例：患者 男，35歲，因右拇指機器傷1 h急診入院。右拇指指腹皮膚軟組織缺損伴骨外露。清創(chuàng)術(shù)后設(shè)計并切取接合神經(jīng)的第1掌背動脈皮瓣，皮瓣面積：2.9 cm×3.3 cm，暴露、游離并標(biāo)記橈神經(jīng)淺支分支。接合神經(jīng)，縫合皮瓣。右示指取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮，打包固定。術(shù)后5個月，皮瓣成活，外形美觀（圖 1，2）。

3　討論

3.1　解剖學(xué)特點

1992年Bertelli等[9]首先報道了拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和尺神經(jīng)腕背支營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)，且臨床應(yīng)用取得了較好療效。手背的皮膚感覺由橈神經(jīng)淺支和尺神經(jīng)腕背支分支支配，橈神經(jīng)淺支的外側(cè)支又分為拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)、拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)和第1掌背側(cè)皮神經(jīng)。第1掌背側(cè)皮神經(jīng)與拇指皮神經(jīng)同為橈神經(jīng)在手部的分支，直徑相當(dāng)，經(jīng)修整斷端后可直接縫合，可能是術(shù)后皮瓣感覺功能恢復(fù)良好的原因之一。王培等[10]報道的42例福爾馬林固定的成人上肢標(biāo)本中，36例橈神經(jīng)淺支距橈骨莖突 (8.33±1.16)cm處自肱橈肌深層淺出，沿肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌之間于皮下前行，在橈骨莖突近端(4.58±1.06)cm處分為內(nèi)、外側(cè)支，外側(cè)支在橈骨莖突掌側(cè)面前行至拇指橈背側(cè)成為拇指的感覺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)支則在橈骨莖突的近側(cè)段繞向背側(cè)，于橈骨莖突遠側(cè) (1.32±0.26)cm處1，2掌骨中段水平分為第1，2掌背皮神經(jīng)，進而成為手背橈側(cè)半的感覺神經(jīng)。鐘世鎮(zhèn)等[11]報道第1掌背動脈是皮瓣的軸心血管，起始不恒定，約70%第1掌背動脈起自橈動脈的鼻煙窩段，平均外徑0.8 mm，起點的體表投影為拇長伸肌腱與第2掌骨橈側(cè)緣的交叉點；另有30%第1掌背動脈起自拇主要動脈，此時的起始部即偏向橈側(cè)半。使用多普勒超聲儀可以明確第1掌背動脈的起源，為皮瓣定位旋轉(zhuǎn)點提供了客觀依據(jù)，使得該皮瓣相對安全。

3.2　接合神經(jīng)的第1掌背動脈皮瓣特點

第1掌背動脈皮瓣具有就近取材、操作簡便、皮瓣厚薄質(zhì)地與受區(qū)相近，以及皮瓣本身帶有感覺神經(jīng)等優(yōu)點。該皮瓣的不足之處是，帶神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣的主要問題是神經(jīng)異位感覺現(xiàn)象和表皮感覺的再適應(yīng)[12]。大腦皮質(zhì)識別感覺定位需調(diào)整皮瓣的感覺從示指到拇指。此過程需要兩年左右完成[13]，皮瓣重獲的感覺支配完全轉(zhuǎn)換為拇指的神經(jīng)，避免了定位錯覺的缺陷。

3.3　接合神經(jīng)的第1掌背動脈皮瓣優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴就近取材、操作簡單、易成活；⑵皮瓣厚薄質(zhì)地與受區(qū)接近；⑶皮瓣本身攜帶至少一支橈神經(jīng)淺支分支，且接合拇指外側(cè)橈神經(jīng)可更大限度地增強拇指指腹感覺，降低患者傷殘率，更好地改善患者的身心健康；⑷使用顯微技術(shù)而不需昂貴的顯微外科設(shè)備，可以在廣大基層醫(yī)院推廣使用。

缺點：⑴該部位皮瓣面積有限，且血管蒂長度也有一定限制[14]；⑵損傷了拇指背側(cè)橈神經(jīng)，對拇指背側(cè)相應(yīng)皮膚的感覺有一定影響[15]。

3.4　接合神經(jīng)的第1掌背動脈皮瓣臨床意義

拇指指腹皮膚軟組織缺損修復(fù)的目的是保留長度和功能重建[16]。本組13例拇指末節(jié)指骨全長均得到保護，無短縮。隨訪9例，未出現(xiàn)因皮瓣蒂部不足造成的皮瓣壞死及虎口區(qū)攣縮，拇指屈伸收展等功能無影響。因此接合神經(jīng)的第1掌背動脈皮瓣是修復(fù)拇指指腹缺損一種較為理想的方法，適宜推廣。