趙民，邵新中，吳金英，肖煥波，李然，李大村，李建峰，劉井達(dá)，趙亮

（1.首都醫(yī)科大學(xué)北京市順義區(qū)醫(yī)院 上肢外科，北京 101300；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 手外科，河北 唐山 050051；3.首都醫(yī)科大學(xué) 解剖教研室，北京 100069）

肘管綜合征臨床較常見，每年每10萬人有21例發(fā)病[1]，是僅次于腕管綜合征發(fā)病率的外周神經(jīng)卡壓綜合征[2,3]。其發(fā)病率雖然低于腕管綜合征，但由于手部內(nèi)在肌主要由尺神經(jīng)支配，其對手功能的損害程度往往重于腕管綜合征。治療肘管綜合征的手術(shù)方法包括原位尺神經(jīng)松解術(shù)[4]、尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)[5]、尺神經(jīng)松解肌內(nèi)前置術(shù)、尺神經(jīng)松解肌下前置術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)。具體哪種手術(shù)方法療效最佳，臨床尚無定論。目前趨勢是尺神經(jīng)原位松解術(shù)越來越流行，包括開放手術(shù)及內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)[6]。2012年1月-2014年1月，我科收治76例肘管綜合征患者，其中8例因明顯肘外翻畸形、嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、肘部外傷手術(shù)史排除在外，其余68例采用前瞻性隨機(jī)對照研究分為兩組，分別實(shí)施尺神經(jīng)原位松解術(shù)及尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)，以比較兩種手術(shù)方法的臨床療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將68例納入前瞻性隨機(jī)對照研究。采用隨機(jī)分組，尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)35例，尺神經(jīng)原位松解術(shù)33例。男51例，女17例，年齡40～67歲，平均53歲。左側(cè)40例，右側(cè)28例。按照Dellon分級[7]，輕度：手部尺神經(jīng)支配區(qū)間斷的感覺異常、振動覺增強(qiáng)、兩點(diǎn)辨別覺正常。主觀感覺手指活動笨拙，不協(xié)調(diào)。手內(nèi)在肌無萎縮。屈肘試驗(yàn)（±），Tinel氏癥（±），交叉指試驗(yàn)（－）。中度：手部尺神經(jīng)支配區(qū)間斷感覺異常、振動覺正?；驕p退、兩點(diǎn)辨別覺正常。客觀手指捏力、手握力減退。手內(nèi)在肌無萎縮。屈肘試驗(yàn)（＋），Tinel氏癥（＋），交叉指試驗(yàn)（±）。重度：手部尺神經(jīng)支配區(qū)持續(xù)的感覺異常、振動覺減退、兩點(diǎn)辨別覺減退?？陀^手指捏力、手握力減退。手內(nèi)在肌萎縮。屈肘試驗(yàn)（＋），Tinel氏癥（＋），交叉指試驗(yàn)（＋）。本組輕度0例，中度52例，重度16例。肌電圖檢查肘上肘下區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)速度20～40 m/s。病程3個(gè)月～6年。兩組在年齡、性別、病程、疾病嚴(yán)重程度參數(shù)對比上差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性（表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有典型的肘管綜合征癥狀、體征，包括環(huán)小指及手尺側(cè)半感覺減退，手內(nèi)在肌萎縮，分指并指試驗(yàn)（＋），F(xiàn)roment癥（＋），屈肘試驗(yàn)（＋），交叉指試驗(yàn)（＋），Tinel氏癥（＋），手握力減退。肌電圖檢查：肘上肘下10 cm尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于42 m/s。排除標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎、肘外傷史及肘關(guān)節(jié)外翻畸形、肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)患者。

1.2　手術(shù)方法

尺神經(jīng)原位松解術(shù)：采用全麻，上臂扎氣囊止血帶，于肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴間中點(diǎn)做一縱弧形切口，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下，注意分離保護(hù)切口內(nèi)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支，防止損傷形成疼痛性神經(jīng)瘤。顯露肘管區(qū)，自肱骨內(nèi)上髁上方內(nèi)側(cè)肌間隔后方顯露尺神經(jīng)，自此處向上沿尺神經(jīng)探查松解，包括Struther腱弓、內(nèi)側(cè)肌間隔。常規(guī)切除部分內(nèi)側(cè)肌間隔，注意保護(hù)尺神經(jīng)的伴行血管，特別是尺側(cè)下副動脈，該動脈是尺神經(jīng)肘管區(qū)最直接的動脈血供。然后沿尺神經(jīng)向下，探查肘管區(qū)，用神經(jīng)剝離子分離肘管區(qū)尺神經(jīng)粘連，并插入肘管內(nèi)，在神經(jīng)剝離子保護(hù)下切開肘管頂層，探查有無肘管內(nèi)囊腫及粘連，如有銳性切除，分離松解尺神經(jīng)，注意保護(hù)尺神經(jīng)外膜。繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離松解尺神經(jīng)，切開尺側(cè)腕屈肌尺骨頭及肱骨頭間連接，分離并切開Osborne韌帶，注意保護(hù)尺神經(jīng)到尺側(cè)腕屈肌的肌支，切勿損傷。松解完成后屈曲、伸直肘關(guān)節(jié)，探查有無尺神經(jīng)肘管區(qū)粘連影響尺神經(jīng)滑動，有無尺神經(jīng)脫位。松止血帶徹底止血，放置負(fù)壓引流管一根，分層關(guān)閉切口。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲45°石膏固定1周。

尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)：麻醉、手術(shù)入路及尺神經(jīng)松解方法與尺神經(jīng)原位松解手術(shù)相同。但手術(shù)切口較原位松解切口略長，約16 cm。尺神經(jīng)松解后采用帶尺側(cè)下副動脈方法前置[8]，利用肱骨內(nèi)上髁前方筋膜瓣固定重建尺神經(jīng)皮下隧道，防止尺神經(jīng)脫回尺神經(jīng)溝，注意尺神經(jīng)無扭轉(zhuǎn)及卡壓。屈曲、伸直肘關(guān)節(jié)，探查有無影響尺神經(jīng)滑動，及有無尺神經(jīng)脫位。松止血帶徹底止血，放置負(fù)壓引流管一根，分層關(guān)閉切口。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲45°，石膏固定3周。鼓勵(lì)早期肘關(guān)節(jié)屈伸活動，防止粘連及肘關(guān)節(jié)僵硬，但避免前臂旋前旋后活動[9]。

表1　兩組一般資料比較（n,±s）

表1　兩組一般資料比較（n,±s）

注：兩組比較P＞0.05

組別　例數(shù)　性別　年齡　病程　Dellon分級男　女　(歲)?。ㄔ拢≥p度　中度　重度A組　35　51　17　52.23±7.67　10.63±2.84　0　26　9 B組　33　48　7　51.15±7.32　11.42±3.48　0　25　8

1.3　療效判定

感覺缺失采用Yale sensory scale標(biāo)準(zhǔn)[10]評級為0～2級。0級：感覺缺失，1級：感覺減退或不正常，2級：感覺正常。手的握力采用E-link記錄。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)后隨訪9～16個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、9個(gè)月常規(guī)復(fù)查肌電圖，測量尺神經(jīng)肘部傳導(dǎo)速度，記錄手的握力及手指感覺缺失恢復(fù)情況。兩組在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月感覺、手的握力、肘部尺神經(jīng)傳道速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3　討論

肘管綜合征一經(jīng)確診，經(jīng)過1～3個(gè)月的保守治療，包括口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，改變不良睡姿，肘部應(yīng)用半伸直位支具固定，如尺神經(jīng)損傷癥狀不改善，則需手術(shù)治療。目前手術(shù)方法包括尺神經(jīng)原位松解術(shù)、尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)、肌內(nèi)前置術(shù)、肌下前置術(shù)、尺神經(jīng)松解肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)。上述各種方法均能減輕、緩解尺神經(jīng)損傷癥狀，均有較好療效。目前對何種方法最為有效，尚無定論。尺神經(jīng)原位松解術(shù)最早由Osborne提出，松解肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)表面的筋膜韌帶組織，利用拉鉤或內(nèi)窺鏡輔助，向上及向下顯露，松解尺神經(jīng)，包括切除松解Strthers弓、內(nèi)側(cè)肌間隔、Osborne韌帶、尺側(cè)腕屈肌腱膜等常見卡壓尺神經(jīng)結(jié)構(gòu)組織。最大程度減輕干擾尺神經(jīng)血運(yùn)，避免環(huán)形分離尺神經(jīng)，破壞其外周營養(yǎng)血管。術(shù)后可早期活動肘關(guān)節(jié)，不必長時(shí)間石膏固定，避免肘關(guān)節(jié)僵硬。近10年來，采用尺神經(jīng)原位松解術(shù)治療肘管綜合征越來越流行。特別是在西方發(fā)達(dá)國家，采用內(nèi)窺鏡輔助小切口行尺神經(jīng)原位松解術(shù)，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，深受臨床醫(yī)生及患者認(rèn)可，并取得了和尺神經(jīng)松解前置術(shù)無差異的臨床效果。通過分析美國外科數(shù)據(jù)庫資料，Soltani等[6]發(fā)現(xiàn)51%的男性及70%的女性肘管綜合征患者采用了尺神經(jīng)原位松解術(shù)，70%的患者癥狀改善，取得了可接受的治療效果。Sean等[11]指出尺神經(jīng)原位松解術(shù)存在術(shù)后尺神經(jīng)脫位并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后兩年內(nèi)有19%的再手術(shù)率。本研究中的33例原位松解術(shù)患者，隨訪期內(nèi)無術(shù)后尺神經(jīng)脫位及再手術(shù)者，可能與手術(shù)例數(shù)少及術(shù)后隨訪時(shí)間短有關(guān)。

表2　兩組術(shù)前術(shù)后尺神經(jīng)功能情況比較（±s）

表2　兩組術(shù)前術(shù)后尺神經(jīng)功能情況比較（±s）

注：兩組比較P＜0.05

手指感覺（級）　手的握力（kg）　尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s)術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月　9個(gè)月　術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月　9個(gè)月　術(shù)前　術(shù)后3個(gè)月　9個(gè)月A 組　35　1　2　2　14.30±1.30　26.03±1.38　26.74±1.48　33.96±1.26　45.17±2.11　49.00±1.21 B 組　33　1　2　2　14.94±1.60　25.91±1.16　26.88±1.27　33.31±0.96　47.32±1.94　48.65±1.29組別　例數(shù)

尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)由Harrison[12]在1970年提出，該術(shù)式即解除了尺神經(jīng)的卡壓因素，又減輕了尺神經(jīng)的張力。與尺神經(jīng)原位松解術(shù)相比，手術(shù)切口較大，尺神經(jīng)需游離約16 cm，才能無張力地前置于肱骨內(nèi)上髁前方屈肌總肌群表面。術(shù)中應(yīng)避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)形成疼痛性神經(jīng)瘤[13]。在切口的前半部分常能見到該神經(jīng)后支的1～2支分支。由于長距離的游離神經(jīng)，應(yīng)當(dāng)避免損傷尺神經(jīng)肘部的外部伴行血管。我們采用趙民等[14]的手術(shù)方法帶尺神經(jīng)伴行尺側(cè)下副動脈尺神經(jīng)前置，該動脈既是肘部尺神經(jīng)最直接的外部營養(yǎng)血管，同時(shí)又是溝通尺神經(jīng)伴行的尺側(cè)上副動脈及尺側(cè)返動脈的橋梁，對于保留尺神經(jīng)血供意義重大。

本研究為前瞻性對照研究，研究結(jié)果就手部的握力、感覺、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度等參數(shù)的對照，術(shù)后早期及中期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可指導(dǎo)臨床采用創(chuàng)傷更小的尺神經(jīng)原位松解術(shù)治療肘管綜合征，特別是內(nèi)窺鏡輔助下的小切口尺神經(jīng)原位松解術(shù)。因本研究隨訪時(shí)間短于兩年，樣本量小，采用尺神經(jīng)原位松解術(shù)的遠(yuǎn)期療效及尺神經(jīng)術(shù)后脫位、再手術(shù)率尚不明確，待進(jìn)一步觀察、總結(jié)。對于明顯肘外翻、嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎患者，我們?nèi)越ㄗh行尺神經(jīng)松解皮下前置術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)：