張熙南，李瑞華，李津

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津醫(yī)院 手顯微外科，天津 300211）

骨性錘狀指多由外傷導(dǎo)致末節(jié)指骨背側(cè)基底撕脫骨折，臨床表現(xiàn)為手指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，主動伸展受限。目前，臨床上多采用切開復(fù)位克氏針固定法、鋼絲抽出法、石黑法等方法治療[1]。但傳統(tǒng)的治療方法會出現(xiàn)撕脫骨塊碎裂、肌腱粘連以及皮膚組織壞死等情況。針對以上問題，2014年3月-2015年12月，我科采用切開復(fù)位阻擋式克氏針技術(shù)治療伴撕脫骨折的錘狀指17例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

1.2　手術(shù)方法

患指在指神經(jīng)阻滯麻醉下，于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“Z”形切口，充分暴露骨折端及伸肌腱止點，被動伸展遠側(cè)指間關(guān)節(jié)于0°～5°位，在確認骨折良好復(fù)位后，由指尖沿指骨縱軸穿入一根1.0 mm的克氏針，然后再以第二根克氏針通過指伸肌腱與撕脫骨塊交點處，并與中節(jié)指骨背側(cè)骨面呈35°～45°鉆入對側(cè)骨皮質(zhì)，兩根克氏針均不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)。于C型臂下確認骨折對位良好，固定牢固后，修整克氏針尾端，縫合皮膚，包扎患指。

圖1　，2　術(shù)前正側(cè)位片

圖3　，4　術(shù)后正側(cè)位片

圖5　，6　術(shù)后8周外觀

1.3　術(shù)后處理

術(shù)后近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲30°～40°鋁板外固定2周。2周后拆除縫線及鋁板外固定，開始主被動功能鍛煉。6周后去除克氏針，加強功能鍛煉。每次隨訪時均拍攝X線片以明確骨折愈合情況，于末次隨訪時采用改良的Crawford功能評定法評估療效。

1.4　療效評估

由于Crawford功能評定法[3]是針對不伴撕脫骨折的錘狀指設(shè)計的，因此，我們采用熊革等[10]改良的Crawford功能評定法進行評估。優(yōu)：DIP關(guān)節(jié)能充分主動屈伸，且在靜息和活動時均無疼痛，患指與拇指間的捏力相當(dāng)于健側(cè)90%；良：DIP關(guān)節(jié)能主動屈曲 (屈曲活動范圍大于健側(cè)對應(yīng)指活動范圍85%)，靜息狀態(tài)下無疼痛，伸直受限0°～10°，捏力相當(dāng)于健側(cè)75%；可：DIP關(guān)節(jié)伸直受限10°～25°或存在明顯的屈曲障礙，無持續(xù)性疼痛，捏力相當(dāng)于健側(cè)50%；差：DIP關(guān)節(jié)伸直受限大于25°，存在持續(xù)性疼痛，捏力小于健側(cè)50%。

2　結(jié)果

本組術(shù)后骨折愈合良好，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)平均活動范圍為75°，未出現(xiàn)傷口及針道感染、指甲畸形、皮膚壞死等并發(fā)癥。17例均獲3～10個月隨訪，平均6個月。采用改良的Crawford功能評定法評定：優(yōu)12例，良3例，可2例，優(yōu)良率為88.2%（圖1-6）。

3　討論

錘狀指多由外力致使處于伸直位的遠側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲，伸肌腱牽拉末節(jié)指骨背側(cè)基底處的骨質(zhì)，形成撕脫骨折。生活中可見由各種原因?qū)е碌腗allet骨折，有報道球類運動是最常見的運動損傷原因，并且60%的手外傷都涉及到了手指，其中就以Mallet骨折最多見[4]。

目前，臨床上多采用切開復(fù)位克氏針固定法、鋼絲抽出法、微型骨錨釘固定法[5-7]、石黑法等多種方法治療。但是切開復(fù)位克氏針固定法由于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)處于背伸0°～5°位，固定6周左右會出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動度差、關(guān)節(jié)炎等情況，并且本法僅針對伴撕脫骨塊較大的錘狀指患者。傳統(tǒng)的克氏針固定、鋼絲法會出現(xiàn)鋼絲斷裂，導(dǎo)致固定不牢固，以及指腹部皮膚組織壞死等情況。微型骨錨釘則存在價格昂貴、適應(yīng)證范圍小等缺陷。盡管王楊劍等[8]對比石黑法、單純骨折切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定法和鋼絲抽出法治療效果后得出，三種方法療效相當(dāng)，石黑法的并發(fā)癥更少的結(jié)論，并且石黑法在治療伴撕脫骨折的急性閉合性錘狀指畸形時也取得了滿意的療效[9]，但石黑法難以做到防止較大骨塊向背側(cè)的旋轉(zhuǎn)移位[10]。并且有學(xué)者認為背側(cè)阻擋針的進針角度和位置是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[11]。近年來，有學(xué)者采用背伸阻擋加壓克氏針治療骨性錘狀指，利用靠攏兩枚克氏針加壓骨折端，通過這種動力加壓的方式取得了滿意的效果[12]。但Inoue報道，背伸阻擋克氏針法14%的患者背伸受限超過10°[13]。經(jīng)典的石黑法采用閉合穿針，不能直觀有效地觀察到克氏針的鉆入點及骨折的復(fù)位效果，有時需反復(fù)穿針易導(dǎo)致骨塊碎裂，肌腱及關(guān)節(jié)面的損傷，操作難度大。同時由于術(shù)者需長時間處于X線輻射下，對身體易造成損傷。

本法的優(yōu)點：⑴有效解決了閉合穿針復(fù)位不準確，容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位等缺陷。⑵手術(shù)創(chuàng)傷小，有效的保護了肌腱的完整性，有利于撕脫骨塊的固定牢固[14]。⑶避免了術(shù)者的輻射暴露，且切口位于指橫紋處，對外觀影響較小。⑷術(shù)后僅需鋁板外固定，對患者術(shù)后的生活影響較小。

綜上，筆者認為對于伴有撕脫骨折的錘狀指，可采用切開復(fù)位阻擋式克氏針技術(shù)治療，具有操作簡單、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種值得臨床推廣應(yīng)用的方法。

參考文獻：