李士民，劉林嶓，周樹萍，周明武，幸超峰

（1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 整形外科，河南 鄭州 450052；2.中國人民解放軍第153中心醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心，河南 鄭州 450042）

2010年5月-2015年9月，我院收治8例顏面部（頭部）大面積皮膚缺損伴顱骨外露患者，均采用游離股前外側(cè)皮瓣修復，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組8例，男5例，女3例；年齡26～54歲，平均42歲。致傷原因：燒傷4例，燙傷2例，車禍傷2例。發(fā)病時間：1個月～3年。皮膚缺損面積：6 cm×10 cm～14 cm×16 cm，顱骨外露面積：4 cm×6 cm～10 cm×14 cm；術中設計皮瓣面積8 cm×12 cm～16 cm×18 cm。

1.2　手術方法

術前準備：⑴營養(yǎng)支持：術前常規(guī)完善相關檢查，并積極糾正貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，血糖高者有效控制血糖；⑵創(chuàng)面處理：依據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，全身應用抗生素并加強換藥，4例膿性分泌物較多者行負壓引流裝置沖洗并吸引，有效清除分泌物、壞死組織及細菌；⑶皮膚腫瘤，常規(guī)術前病理活檢確診，術中備血。改善全身情況，糖尿病患者應控制感染創(chuàng)面。

術中創(chuàng)面處理：全身麻醉成功后，取健側(cè)臥位。徹底切除壞死組織、炎性老化肉芽及瘢痕組織至新鮮創(chuàng)面，咬除死骨至滲血。皮膚腫瘤創(chuàng)面，沿腫瘤外緣約5 cm處完整切除，腫瘤基底部切至正常組織或顱骨，術中送快速冰凍病理檢查，以確保腫瘤已完全切除。雙氧水、鹽水及新潔爾滅交替反復沖洗3遍，形成相對新鮮、健康創(chuàng)面，碘伏紗布濕敷備用。

皮瓣設計與切?。盒g前多普勒檢測皮支穿出點，常位于髂前上棘與髕骨外上緣連線的中點附近。依據(jù)創(chuàng)面大小剪取布樣，根據(jù)布樣設計皮瓣。常規(guī)切取順行股前外側(cè)皮瓣，以旋股外側(cè)動脈降支為供血血管，其伴行靜脈為回流血管，神經(jīng)為股前外側(cè)皮神經(jīng)。皮瓣切取面積應根據(jù)患者肥胖程度及皮下脂肪的厚度，一般大于創(chuàng)面10%～20%，游離移植于顏面部（頭部）皮膚缺損處，其中5例與面動脈及其伴行靜脈吻合，3例與頸橫動脈及頸外靜脈分支吻合。股前外側(cè)皮神經(jīng)與創(chuàng)緣的皮神經(jīng)分支接合。供區(qū)行中厚皮植皮覆蓋或減張后直接拉攏縫合。

術后處理：術后常規(guī)應用“三抗”，即抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療。予以全身營養(yǎng)支持。皮瓣下負壓封閉引流48～72 h，并積極監(jiān)測皮瓣血供情況，術后2周拆線。

圖1　術前創(chuàng)面

圖2　術中切取股前外側(cè)皮瓣

圖3,4　術后14 d拆除縫線

圖5　術后皮瓣供區(qū)恢復

圖6　術后3個月隨訪

2　結(jié)果

本組8例，7例全部成活，1例皮瓣因縫線壓迫致邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。術后隨訪6個月～3年，皮瓣成活良好，質(zhì)地柔軟，彈性好，感覺功能恢復良好，效果滿意。

典型病例：患者 男，30歲。因燒傷致左側(cè)面部皮膚缺損伴顱骨外露。術中徹底清創(chuàng)，并咬除壞死顱骨，保留顱骨內(nèi)板，創(chuàng)面缺損16 cm×15 cm，顱骨外露創(chuàng)面6 cm×6 cm，建立新鮮創(chuàng)面，備用。于左大腿前外側(cè)設計、切取股前外側(cè)皮瓣16 cm×18 cm，以旋股外側(cè)動脈降支及其伴行靜脈為營養(yǎng)血管，與受區(qū)頸橫動脈及頸外靜脈分支吻合；皮瓣所攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)接合。供區(qū)行中厚皮覆蓋。術中出血約為400 mL。術后應用抗感染、抗凝血及抗血管痙攣藥物治療，24 h拔出引流條，10 d間斷拆線，14 d全部拆線。術后傷口Ⅰ期愈合，3個月后隨訪，皮膚顏色、質(zhì)地、感覺等恢復良好(圖1-6)。

3　討論

3.1　修復方法選擇

顏面部（頭部）皮膚缺損伴顱骨外露是臨床常見疾病。對于小面積的缺損，目前常用的治療方法：⑴帶蒂皮瓣。以顳淺動、靜脈為蒂的額部皮瓣修復額部皮膚缺損[1]，斧狀皮瓣修復額面部皮膚缺損[2]；皮下埋入擴張器待皮膚擴張后行局部推進修復創(chuàng)面；⑵游離皮瓣。足背游離皮瓣修復顏面部（頭部）皮膚缺損[3]；前臂游離皮瓣修復外傷性面部大面積組織缺損[4]。但對于顏面部（頭部）大面積皮膚缺損伴顱骨外露者，上述方法難以完成，常需采用游離股前外側(cè)皮瓣進行修復。

3.2　游離股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴切取面積大、血供豐富[5,6]；⑵皮瓣血管蒂長，能夠修復遠離供血血管的創(chuàng)面；⑶皮瓣可攜帶股外皮神經(jīng)，行神經(jīng)修復重建皮瓣感覺，有利于感覺功能恢復；⑷皮瓣可切取肌肉及闊筋膜，同時可根據(jù)受區(qū)組織的需求量適當調(diào)整厚度[7]。供區(qū)隱蔽且能夠直接縫合，皮瓣切取后對供區(qū)的功能及美觀影響更??；⑸根據(jù)皮瓣的穿支情況，可切取成分葉皮瓣，同時修復2～3個創(chuàng)面；⑹術后恢復快，能夠顯著縮短患者的住院時間，減少患者痛苦，修復效果良好。

缺點：⑴皮瓣多數(shù)略顯臃腫，本組3例術后3個月行去脂整形手術；⑵大面積皮瓣切取后遺留瘢痕，亦存在一定的影響；⑶雖然股前外側(cè)皮瓣的供血血管解剖位置相對恒定，但不排除部分患者血管解剖位置的變異，致手術失?。虎刃g中如損傷股前外側(cè)皮神經(jīng)可致大腿外側(cè)神經(jīng)感覺麻木。

3.3　手術注意事項

⑴徹底清創(chuàng)。徹底切除壞死組織、炎性老化肉芽及瘢痕組織至新鮮創(chuàng)面，咬除死骨至滲血，為皮瓣創(chuàng)造一個血運豐富的基底床。皮膚腫瘤創(chuàng)面，沿腫瘤外緣約5 cm處完整切除，腫瘤基底部切至正常組織或顱骨，術中送快速冰凍病理檢查，以確保腫瘤已完全切除，從而保證手術的成功[8]；⑵術前準確定位穿支點。術前行血管造影或超聲Doppler血流探測儀檢查穿支血管情況，術中避免穿支血管受損尤為重要；⑶術中精準設計。皮瓣血管蒂的長度，使得吻合后的血管蒂處于適當牽拉及降低皮瓣縫合后的張力[9]；⑷采用頸橫動脈及頸外靜脈分支做為受區(qū)吻合血管，具有管徑相似、遠離創(chuàng)面炎癥組織、不易發(fā)生血管危象優(yōu)點；⑸術后嚴密觀察，避免皮瓣受壓。發(fā)現(xiàn)血管危象及時處理。全身營養(yǎng)支持及“三抗”藥物治療。