韓正鋒,尹建,崔勇
(北京市垂楊柳醫(yī)院 手足外科,北京 100021)
目前有很多關(guān)于前足軟組織缺損的修復(fù)方法[1-6],臨床上常用的方法為第1跖背動(dòng)脈逆行皮瓣覆蓋。然而該手術(shù)需攜帶第1跖背動(dòng)脈(FDMA),手術(shù)分離過(guò)程相對(duì)復(fù)雜。術(shù)前需要血管造影或多普勒超聲檢查確定第1跖背動(dòng)脈的情況[2,3,7]。
1989年Earley等[8]報(bào)道了第1趾蹼動(dòng)脈的遠(yuǎn)端蒂皮瓣修復(fù)足背創(chuàng)面。1997年Bharathwaj等[9]改進(jìn)Earley手術(shù)方法,取得了良好的效果。Van Alphen等[10]通過(guò)尸體灌注試驗(yàn)進(jìn)一步證明第1跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣的可行性。為了減少對(duì)足背的創(chuàng)傷和對(duì)第1跖背動(dòng)脈的依賴(lài)性,我們嘗試應(yīng)用第1跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣修復(fù)趾皮膚缺損獲得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
患者 男,46歲,因左足背碾壓傷在我院手術(shù)治療,術(shù)后出現(xiàn)左足趾趾間關(guān)節(jié)腓側(cè)外露,伴有傷口感染,細(xì)菌培養(yǎng)為:路鄧葡萄球菌β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性。缺損面積為2.0 cm×3.0 cm,經(jīng)開(kāi)放換藥后,創(chuàng)面滲出減少。左足第2趾中遠(yuǎn)節(jié)脛側(cè)趾骨外露。
術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流探測(cè)儀確定跖背動(dòng)脈位置及穿支部位,并作標(biāo)記。采用腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)先行左足創(chuàng)面清創(chuàng),左足第2趾行趾骨短縮剔骨皮瓣覆蓋。左足趾清創(chuàng)后可見(jiàn)2.2 cm×3.5 cm創(chuàng)面,創(chuàng)面內(nèi)趾間關(guān)節(jié)外露。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。旋轉(zhuǎn)點(diǎn):左足背第1,2跖骨頭之間,距趾蹼邊緣約1.5 cm,即第1跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮穿支位置。線(xiàn):第1,2跖骨間,平行于第1跖骨。面:切取平面在深筋膜上方,兩側(cè)邊界位于第1,2跖骨干之間,近端在跖背動(dòng)脈發(fā)出部位以遠(yuǎn)。本例設(shè)計(jì)皮瓣為2.5 cm×4.0 cm。手術(shù)不驅(qū)血上止血帶,先于第1,2趾蹼間切開(kāi)皮膚,沿皮下向兩側(cè)分離寬約1.0 cm筋膜蒂,然后沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)皮瓣脛側(cè)切口,于深筋膜淺層向內(nèi)側(cè)分離。切開(kāi)皮瓣腓側(cè)切口,由皮瓣遠(yuǎn)端向皮瓣蒂部分離。至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近時(shí),操作要小心,避免損傷進(jìn)入皮膚的皮穿支。蒂部保留寬約1.0 cm的筋膜組織,防止穿支受到牽拉,同時(shí)可增加皮瓣血供。放松止血帶,觀察皮瓣血運(yùn)良好。切開(kāi)蒂部與創(chuàng)面之間的皮膚,旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋趾創(chuàng)面趾跖趾關(guān)節(jié)克氏針臨時(shí)固定。足背部創(chuàng)面直接縫合。
術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好,第4天局部可見(jiàn)張力性水皰。術(shù)后5~7 d水皰吸收,皮瓣血運(yùn)良好。經(jīng)換藥后傷口愈合。足背部傷口順利愈合。術(shù)后1個(gè)月隨訪(fǎng),皮瓣完全成活,無(wú)壞死。
圖1 皮瓣設(shè)計(jì)
圖2 術(shù)前情況
圖3 術(shù)后皮瓣
圖4 術(shù)后隨訪(fǎng)
足背部血管變異較大[7,8,11,12],一般認(rèn)為第1跖背動(dòng)脈起源于足背動(dòng)脈,向遠(yuǎn)端走行于第1跖骨間隙。在第1跖骨間隙基底附近足背動(dòng)脈發(fā)出足底深支及第1跖背動(dòng)脈(FDMA)。跖背動(dòng)脈的起源、走行并不恒定。Hou等[7]報(bào)道大約4%的患者FDMA動(dòng)脈缺如或直徑小于0.5 mm。Man等[13]報(bào)道23例標(biāo)本中有3例第1跖背動(dòng)脈缺如。Lee等[11]報(bào)道71.9%的標(biāo)本FDMA和第1跖底動(dòng)脈(FPMA)從足背動(dòng)脈的降部分別發(fā)出。存在的變異包括:FDMA和FPMA在足背動(dòng)脈的降部共干發(fā)出,F(xiàn)DMA與足背動(dòng)脈的直接相連,而FPMA從FDMA的中部發(fā)出?;騀PMA與足背動(dòng)脈的相連,而FDMA從FPMA的遠(yuǎn)端走行中發(fā)出。Hou等[7]報(bào)道86.16%的FDMA來(lái)源于足背動(dòng)脈或足底深支,而9.46%的FDMA來(lái)自足底深弓或與第1跖底動(dòng)脈共干起自足底深弓。FDMA在第1跖骨間隙的走行也存在變異。根據(jù)矢狀面上FDMA與第1骨間背側(cè)肌之間的關(guān)系,許多學(xué)者將FDMA分為不同類(lèi)型[7,8,11,12]。其中應(yīng)用最廣的為Gilbert分型。Ⅰ型:FDMA位于第1骨間背側(cè)肌表面或僅有少量肌肉組織覆蓋,多數(shù)標(biāo)本屬于此種類(lèi)型。Ⅱ型:動(dòng)脈位于肌肉的深部,占22%。Ⅲ型:FDMA位于跖背動(dòng)脈在骨間背側(cè)肌內(nèi)部,位置非常表淺,但是血管非常纖細(xì),僅負(fù)責(zé)小部分足趾血供。最終FDMA在距離第1趾蹼間隙3.7 cm處,走行于淺層脂肪層內(nèi),經(jīng)跖骨間橫韌帶上方經(jīng)過(guò),然后發(fā)出跖側(cè)的交通支,該吻合支被稱(chēng)為遠(yuǎn)端交通動(dòng)脈 (distal communicating arteries,DCA)。FDMA的終末分為兩個(gè)足趾的趾背側(cè)動(dòng)脈。第1跖背動(dòng)脈在其形成過(guò)程中發(fā)出大量的皮支營(yíng)養(yǎng)其表面皮膚[8,9,13]。在遠(yuǎn)端趾蹼間隙皮膚血管來(lái)源于第1跖背動(dòng)脈、遠(yuǎn)端交通支和趾總動(dòng)脈。
跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端的皮穿支為跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣提供血供。Earley等[8]發(fā)現(xiàn)這些皮支血管大部分比較細(xì)小,僅有幾支比較粗大。直徑大于0.3 mm的血管為2~5支,部分血管直徑達(dá)0.7mm。崔延才等[14]通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)跖背動(dòng)脈在跖趾關(guān)節(jié)周?chē)l(fā)出2~4支背側(cè)皮支,其中有一主支于跖趾關(guān)節(jié)近端1.0~1.5 cm處發(fā)出,沿跖骨間隙淺筋膜層由遠(yuǎn)端走向近端營(yíng)養(yǎng)跖背皮膚。Yeo等[15]通過(guò)尸體足標(biāo)本發(fā)現(xiàn)2-4跖背動(dòng)脈均存在2~5支皮膚穿支,最遠(yuǎn)端的皮膚穿支位于相鄰跖骨頭之間,伸肌腱聯(lián)合的遠(yuǎn)端,直徑為0.5~0.7 mm。Van Alphen等[10]通過(guò)尸體研究進(jìn)一步確認(rèn)1-4跖背動(dòng)脈存在2~5支(平均3.7支)皮穿支供應(yīng)皮膚。皮穿支的直徑為0.2~0.8 mm(平均0.4 mm)。最大皮穿支位于跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端,直徑在0.4~0.8 mm(平均0.5 mm)。這些跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端的穿支為第1跖背動(dòng)脈穿支皮瓣提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。
關(guān)于跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮穿支皮瓣切取范圍的報(bào)道較少,單純通過(guò)遠(yuǎn)端皮穿支供應(yīng)的范圍可能有限。Van Alphen等[10]對(duì)尸體亞甲藍(lán)注射研究發(fā)現(xiàn),跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支的灌注方式恒定,其方向與足的縱軸一致。從足趾趾蹼開(kāi)始,平均的皮膚染色范圍為21.6 mm×47.6 mm。Saint-Cyr等[16]提出了穿支體(perforasome)的概念,也就是單一皮穿支的血管范圍。每個(gè)穿支體與相鄰的穿支體之間通過(guò)直接或間接的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)連接。這些鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)增加了穿支的供血范圍,使通過(guò)單一穿支切取更大的穿支皮瓣成為可能。國(guó)內(nèi)崔延才等[14]報(bào)道該皮瓣兩側(cè)不超過(guò)相應(yīng)跖骨的外側(cè)緣,近端可至踝前皮膚橫紋處。王海兵等[17]報(bào)道攜帶腓深神經(jīng)內(nèi)側(cè)支的跖背動(dòng)脈穿支皮瓣切取面積可達(dá)7.0cm×4.0cm。Earley等[8]強(qiáng)調(diào)皮瓣要設(shè)計(jì)足夠的長(zhǎng)度以覆蓋缺損,皮瓣的長(zhǎng)寬比例為1:3或更大。Sakai等[18]應(yīng)用該皮瓣時(shí)掀起皮瓣的面積為2.0 cm×4.0 cm。Bharathwaj等[9]報(bào)道皮瓣的切取范圍在5.0 cm×2.5 cm~8.0 cm×5.0 cm。
皮瓣的特點(diǎn):⑴跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣的切取平面位于深筋膜淺層,不攜帶跖背動(dòng)脈主干及第1骨間背側(cè)肌筋膜,皮瓣體積小,修復(fù)缺損后外觀不臃腫。如果皮瓣設(shè)計(jì)面積小,供區(qū)可直接縫合,外形美觀;⑵跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣不攜帶跖背動(dòng)脈主干,手術(shù)過(guò)程中不必分離第1跖背動(dòng)脈,降低了手術(shù)操作難度。尤其是對(duì)于FDMA起源和走行變異的患者,減少了術(shù)中更改手術(shù)方式的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),由于術(shù)中沒(méi)有破壞FDMA,可以更好地保證皮瓣及遠(yuǎn)端足趾的血運(yùn);⑶由于第1趾蹼間隙皮膚穿支的恒定存在,對(duì)于FDMAⅢ型患者也不影響皮瓣的成活;⑷第1跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣可以不攜帶腓深神經(jīng),保留了趾腓側(cè)和第2趾脛側(cè)的皮膚感覺(jué);也可根據(jù)情況將腓深神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi),與受區(qū)的神經(jīng)斷端接合,重建受區(qū)的皮膚感覺(jué);⑸跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣屬于遠(yuǎn)端蒂皮瓣,皮瓣的血供通過(guò)趾蹼部位的皮膚穿支提供,筋膜回流通過(guò)伴行靜脈和蒂部周?chē)慕钅そM織內(nèi)的靜脈回流。該皮瓣的血液循環(huán)屬于生理性的。而跖背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的血供為來(lái)自遠(yuǎn)端交通動(dòng)脈的逆行血流,靜脈回流通過(guò)“迷宮”式回流實(shí)現(xiàn),皮瓣血液循環(huán)屬于非生理性;⑹由于穿支體之間的直接或間接的鏈?zhǔn)窖芫W(wǎng)的存在,皮瓣的切取范圍可以較大。皮瓣切取后供區(qū)表面的軟組織豐富,對(duì)于不能Ⅰ期縫合的供區(qū),游離植皮成活率高。
手術(shù)注意事項(xiàng):⑴可在皮瓣內(nèi)攜帶伴行的靜脈及皮神經(jīng),通過(guò)靜脈及皮神經(jīng)周?chē)逆準(zhǔn)窖芫W(wǎng),增加皮瓣的血供;⑵皮瓣由足背近端(皮瓣遠(yuǎn)端)向足背遠(yuǎn)端(皮瓣蒂部)掀起,在接近皮瓣蒂部時(shí),要小心分離,避免損傷蒂部進(jìn)入皮瓣的皮穿支。同時(shí),盡可能多地保留皮瓣蒂部穿支周?chē)慕钅そM織,增加皮瓣血供,保證皮瓣靜脈回流;⑶皮瓣蒂部可攜帶皮條,或切開(kāi)皮瓣蒂部表面的皮膚,于真皮下向兩側(cè)游離,攜帶寬約1.0 cm的筋膜組織;⑷術(shù)前超聲多普勒測(cè)定跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端皮穿支的位置,測(cè)量旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至缺損最遠(yuǎn)端的距離,皮瓣長(zhǎng)度要比此距離大1.0 cm,避免旋轉(zhuǎn)后皮瓣或蒂部張力過(guò)大,影響皮瓣血運(yùn);(5)術(shù)中應(yīng)用克氏針固定跖趾關(guān)節(jié),或術(shù)后應(yīng)用支具將跖趾關(guān)節(jié)固定于背伸位,減少術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)對(duì)皮瓣蒂部造成的牽拉。
不攜帶跖背動(dòng)脈的第1跖背動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)單,皮瓣切取范圍大,對(duì)供區(qū)損傷小,不需吻合血管,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低,穿支較恒定,適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用,是重建前足軟組織缺損的一個(gè)較好選擇。