張丹　張玉揚.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧撫順　3008；.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，遼寧撫順　3008

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影響CIN患者行LEEP術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素分析

張丹1張玉揚2
1.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧撫順113008；2.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，遼寧撫順113008

[摘要]目的探討影響宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）患者行宮頸環(huán)形電切（LEEP）術(shù)后相關(guān)因素。方法收集我院2011年1月～2013年5月婦產(chǎn)科收治的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者400例，均行LEEP治療，通過問卷調(diào)查和術(shù)后復(fù)檢方法評價患者術(shù)后恢復(fù)情況，通過Logistic回歸分析影響預(yù)后可能危險因素。結(jié)果隨訪2年宮頸病變復(fù)發(fā)者40例，復(fù)發(fā)率10%，其中10例患者在術(shù)后1年復(fù)發(fā)，18例術(shù)后1.5年復(fù)發(fā)，12例患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間平均為（17.2±5.4）個月。年齡、初次性生活年齡、病變程度、切緣等在復(fù)發(fā)病例和治愈病例間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）,有無吸煙史組間無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)過多因素分析年齡、初次性生活年齡、病變程度、切緣等為影響CIN患者行LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論CIN患者行LEEP術(shù)后影響預(yù)后獨立危險因素為年齡、初次性生活年齡、病變程度、切緣等，其中年齡越大、初次性生活年齡越早、病變程度越嚴(yán)重、切緣陽性復(fù)發(fā)可能性越大。

[關(guān)鍵詞]CIN；LEEP；預(yù)后；危險因素

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是婦產(chǎn)科常見疾病，是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱，如果不能及時發(fā)現(xiàn)或者治療容易癌變，因此提早發(fā)現(xiàn)和治療對患者生命安全至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展各種篩檢診斷手段同時進(jìn)步，宮頸環(huán)形電切（cervical loop electrosurgical excision procedure，LEEP）是發(fā)展起來的治療宮頸病變新技術(shù)，現(xiàn)在臨床上均開始使用，以往傳統(tǒng)手術(shù)方式為宮頸冷刀錐切術(shù)及子宮切除術(shù)，其手術(shù)方式具有治療費用和創(chuàng)傷性較大等缺點。文獻(xiàn)資料顯示LEEP治療具有出血少、疼痛小等優(yōu)點，但是對于手術(shù)后疾病控制效果還不得而知，本文通過對我院婦產(chǎn)科收治的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者400例行LEEP術(shù)，分析其可能影響疾病復(fù)發(fā)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

收集我院婦產(chǎn)科2011年1月～2013年5月入院400例宮頸上皮內(nèi)瘤樣變患者，年齡20～51歲，平均年齡（43.5±2.4）歲，病程0.5～2年，平均（1.25±0.34）年，CINⅠ260例，CINⅡ52例，CINⅢ級68例，慢性宮頸炎的患者為20例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過明確病理診斷，并且均符合LEEP術(shù)治療條件。②可以收集到患者完整檢查和治療資料。③患者未發(fā)生癌變。④符合家庭倫理道德，簽署知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者同時患有嚴(yán)重肝腎心等器官功能衰竭疾病，或者患有其他部位惡性腫瘤等。②患者正在藥物治療，或者LEEP治療禁忌癥患者。③不依從、不配合或者容易失訪患者。

1.2LEEP術(shù)基本步驟

①術(shù)前準(zhǔn)備：患者行LEEP術(shù)前，通過細(xì)胞學(xué)涂片以及陰道鏡檢查對患者進(jìn)行初級篩查，對可能存在病灶部位在陰道鏡引導(dǎo)下進(jìn)行多點活檢，對患者組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)常規(guī)病理學(xué)檢查等，再次確診分期或者治療條件。②手術(shù)步驟：患者停經(jīng)后7 d時間對患者開展手術(shù)，患者在手術(shù)時選擇膀胱截石位，充分暴露宮頸，隨后對患者外陰、陰道以及宮頸等部位進(jìn)行消毒。在陰道鏡的引導(dǎo)下對患者移行帶進(jìn)行分辨，隨后對其運用濃度為2%的碘伏進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)者對患者患有的不同性質(zhì)的病變做出不同的切除范圍的規(guī)劃，并以此來選取不同型號的錐環(huán)電極進(jìn)行操作，在切除時應(yīng)選取碘伏標(biāo)記范圍不著色外緣的2 mm處進(jìn)行操作。在患者存在病變部位過大而引起的單次切割操作存在困難的情況下，術(shù)者可根據(jù)患者實際情況進(jìn)行分多次切割，在進(jìn)行切割時應(yīng)努力維持患者病變切除部位的完整性以及徹底性，在手術(shù)結(jié)束時術(shù)者應(yīng)對患者的基本情況進(jìn)行了解尤其是切口深度，要保證切口的深度在（15±6）mm的范圍內(nèi)，在患者手術(shù)結(jié)束之后將患者被切除的部分組織要做成標(biāo)本并送至病理科進(jìn)行相關(guān)組織學(xué)檢查。

1.3術(shù)后隨訪

接受LEEP術(shù)后8周內(nèi)對患者進(jìn)行多次消毒并對患者外陰的清潔度進(jìn)行一定維持。患者在術(shù)后14 d需要在我院進(jìn)行一次復(fù)查，之后第30天復(fù)查，術(shù)后兩年每月復(fù)查。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行復(fù)查時要對患者術(shù)后半年行薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片及陰道鏡檢查。對患者年齡、初次性生活年齡、吸煙情況、術(shù)前陰道鏡、活檢病理結(jié)果、術(shù)后病理診斷、切緣狀態(tài)等影響因素進(jìn)行統(tǒng)計。對術(shù)后患者按照術(shù)后7、14、30 d進(jìn)行復(fù)查和隨訪，按照問卷調(diào)查方式，2人一組進(jìn)行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，檢驗符合正態(tài)分布方差齊性行組間t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，相關(guān)危險分析采用Logistic回歸分析。取P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者隨訪結(jié)果

患者手術(shù)均成功，隨訪2年，失訪10例，失訪率2.5%?；颊唠S訪2年宮頸病變復(fù)發(fā)患者40例，復(fù)發(fā)率10%，其中10例患者在術(shù)后1年復(fù)發(fā)，18例術(shù)后1.5年復(fù)發(fā)，12例患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時間為（17.2± 5.4）個月。

2.2患者行LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)與治愈患者相關(guān)因素比較

年齡、初次性生活年齡、病變程度、切緣等在復(fù)發(fā)病例和治愈病例間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），有無吸煙史組間無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,通過分層分析，年齡越大復(fù)發(fā)率越高（≥50歲復(fù)發(fā)率為17.52%）、初次性生活年齡越早（≤18歲復(fù)發(fā)率為17.71%）、病變程度Ⅲ級復(fù)發(fā)率為40.38%、切緣陽性復(fù)發(fā)率為91.67%，見表1。

表1　復(fù)發(fā)與治愈患者相關(guān)因素比較（n=400）

2.3多因素Logistic回歸分析

經(jīng)過多因素回歸分析年齡、初次性生活年齡、病變程度、切緣等為影響CIN患者行LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)獨立危險因素（P<0.05），年齡越大、性生活年齡越早、病變程度越嚴(yán)重、切緣陽性比例越高，患者術(shù)后復(fù)發(fā)可能性越大。見表2。

3　討論

CIN是包括有宮頸不典型增生和宮頸原位癌等疾病能夠與宮頸浸潤癌的發(fā)展密切相關(guān)的癌前病變[2]。在目前所有的癌前病變里面，CIN是唯一一種醫(yī)療工作人員可以運用相關(guān)技術(shù)對其進(jìn)行治愈的疾病。傳統(tǒng)采用冷刀錐形術(shù)治療CIN的方式逐漸廢棄并在原來治療方案的基礎(chǔ)上提出了LEEP治療方法，這種治療方法與傳統(tǒng)方法相比具有更高程度上的技術(shù)革新[3]。

LEEP刀頭會發(fā)射定向射頻電波，以射頻電波場形式將能量聚集，極性分子也被激發(fā)，這使得機(jī)體組織分子鍵出現(xiàn)斷裂并會導(dǎo)致分子波振摩擦熱的出現(xiàn)，因此機(jī)體使用后能夠產(chǎn)生被切割以及被止血的功能。射頻電波損害治療中，一系列復(fù)雜修復(fù)過程，主要修復(fù)變化為基底層細(xì)胞增殖，當(dāng)徹底恢復(fù)之后患者子宮頸可出現(xiàn)宮頸上皮細(xì)胞覆蓋。同其他的傳統(tǒng)治療方式相比較，宮頸環(huán)形電切術(shù)具有手術(shù)時間更短、手術(shù)出血更少、手術(shù)恢復(fù)更快的特點[4]。而由于上述優(yōu)勢的存在，使得宮頸環(huán)形電切術(shù)成為面對宮頸上皮內(nèi)瘤樣變患者中較為常用的治療方式[5]。

3.1LEEP手術(shù)指征

LEEP開始應(yīng)用在英國醫(yī)療工作者當(dāng)中是上世紀(jì)80年代Cartier最先在報告中指出很小的LEEP環(huán)就可以進(jìn)行宮頸的病理學(xué)活檢工作。在1989年P(guān)rendiville等學(xué)者在運用了較大的LOOP環(huán)切轉(zhuǎn)化區(qū)的方式對患者進(jìn)行治療，其切除組織還可以用來評估PAP涂片結(jié)果異常的患者。在隨后的若干年的發(fā)展中，宮頸環(huán)形電切術(shù)的手術(shù)指征被進(jìn)一步確定下來：①CINⅡ、Ⅲ級者；②持續(xù)CINⅠ或CINⅠ患者隨訪不方便；③懷疑宮頸ASCUS或有癥狀的宮頸外翻[6]。

3.2LEEP術(shù)治療效果

在大量學(xué)者所開展的臨床研究中發(fā)現(xiàn)對于應(yīng)用LEEP患者如何保持其錐切范圍超過其宮頸上所具有的病灶1 mm以上，切口深度7 mm，頸管附近15 mm左右變化時則治療效果較好。目前有些研究[7]顯示CINⅠ級病變患者在治療時宮頸深度和頸管深度均保持在4 mm就可以達(dá)到一個較好的治療效果。根據(jù)有關(guān)研究表明在實行了宮頸環(huán)形電切術(shù)的宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的患者中會有超過89%的患者被治愈，而其中有2.7%～14.1%的患者會出現(xiàn)并發(fā)癥。其主要表現(xiàn)為在接受了宮頸環(huán)形電切術(shù)的患者中有部分患者會發(fā)生切口流血的現(xiàn)象。在針對這類患者時要對其進(jìn)行定期隨訪，也可以定時進(jìn)行重復(fù)性錐切的操作[8]。

3.3CIN患者實施LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素探討

研究表明在年齡高于50歲以及進(jìn)行了宮頸環(huán)形電切術(shù)后能夠檢測到標(biāo)本切緣陽性的患者是對本病復(fù)發(fā)造成的最大的危險因素。有學(xué)者進(jìn)行的研究表明進(jìn)行初次性交的年齡過小的患者當(dāng)中，實施了宮頸環(huán)形電切術(shù)也會造成復(fù)發(fā)。這是因為當(dāng)患者初次性交年齡過小的時候，患者下生殖道的發(fā)育尚不成熟，在這種情況下患者對那些致癌因素的刺激的反應(yīng)較強[10]。在一些學(xué)者的研究中表明如果患者的配偶大量吸煙，那么患者出現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的幾率也會隨之增加[11，12]，這說明當(dāng)機(jī)體存在被動吸煙的時候患者的宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的發(fā)生概率是會提升的。也有研究表明如果患者在發(fā)生分娩的過程當(dāng)中如果出現(xiàn)宮頸損傷現(xiàn)象時，機(jī)體發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤樣變的幾率也有所增加，這是由于患者在這個時候機(jī)體的內(nèi)分泌和營養(yǎng)因素發(fā)生了一定量的改變，均會導(dǎo)致外界病原體如一些細(xì)菌和病毒對機(jī)體的感染作用[13，14]。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)在諸多外界的病原學(xué)所導(dǎo)致的宮頸上皮內(nèi)瘤樣變患者中，因為HPV的感染所造成的患者最多，同時這類患者中發(fā)生宮頸癌的患者也較為集中[15，16]。

綜上所述，對CIN患者進(jìn)行宮頸環(huán)形電切術(shù)是一個較為理想的選擇方案，而在年齡高于50歲以及切緣病理學(xué)檢測為陽性的患者群體中具有更為明顯的復(fù)發(fā)作用，因此年齡以及切緣病理學(xué)檢查呈陽性是這類患者復(fù)發(fā)的重要危險因素。

表2　多因素Logistic回歸分析

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·五官醫(yī)學(xué)·

Analysis of factors affecting the prognosis of patients with CIN after LEEP operation

ZHANG Dan1ZHANG Yuyang2
1.Department of Obstetrics and Gynecology,Fushun Mining Bureau General Hospital,Fushun113008,China;
2.Department of Oncology,Fushun Mining Bureau General Hospital,Fushun113008,China

[Abstract]Objective To investigate the related factors of cervical LEEP in patients with CIN.Methods A total of 400 cases of CIN patients were collected from January 2011 to May 2013 in Obstetrics and Gynecology Department of our hospital,all LEEP therapy,patients with postoperative recovery were evaluated by the questionnaire survey and postoperative recheck method,prognostic risk factors were analyzed by the Logistic regression.Results Forty cases of recurrent cervical lesions were followed up for 2 years.The recurrence rate was 10%.10 cases recurred in 1 year,18 cases recurred in 1.5 years,12 cases recurred in 2 years,the average time of recurrence was(17.2±5.4)months.The difference of age,age of first sexual life,extent of disease,and the differences between the patients with recurrence and cure were statistically significant(P<0.05).There was no statistical significance in with or without smoking group(P>0.05).After multiple factor analysis,age,age of first sexual life,the extent of lesion,and cutting edge were the independent risk factors in patients with LEEP after CIN operation(P<0.05).Conclusion The independent risk factors of CIN after LEEP operation are age,age of first sexual life,age of first sex,degree of disease,and the margin of the disease.The older age,the more early age,the more serious the degree of lesions,and the more positive the positive recurrence.

[Key words]CIN;LEEP;Prognosis;Risk factors

[中圖分類號]R737.33

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0043-03

收稿日期：（2015-12-01）