辛開榮 王士鋒 劉佳 孔忠忠

彩色多普勒超聲在鎖骨下動脈盜血綜合征診斷中的臨床價值

辛開榮 王士鋒 劉佳 孔忠忠

目的 探討彩色多普勒超聲診斷鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）的臨床價值。方法 對64例均被數(shù)字減影血管造影（DSA）或血管CT造影（CTA）確診的SSS患者，進行二維、彩色血流顯像(CDFI)及頻譜多普勒觀察頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、及上肢動脈的血流方向、速度、頻譜形態(tài)，并根據(jù)狹窄程度分組。結(jié)果 64例SSS患者中，動脈硬化62例，多發(fā)性動脈炎2例，左側(cè)42例，右側(cè)22例，輕度狹窄14例，中重度狹窄26例，閉塞24例，52例鎖骨下動脈起始部狹窄，12例無名動脈狹窄。結(jié)論 彩色多普勒超聲能準確估測SSS患者的血管狹窄部位及程度，明確病因，具有較高的臨床價值。

鎖骨下動脈盜血綜合征；椎動脈；鎖骨下動脈狹窄；彩色多普勒超聲

SSS是鎖骨下動脈起始端或無名動脈近心段發(fā)生狹窄或閉塞，導(dǎo)致同側(cè)椎動脈壓力降低，血液經(jīng)椎動脈逆行流入鎖骨下動脈供應(yīng)患側(cè)上肢動脈，從而導(dǎo)致椎基底動脈供血不足產(chǎn)生的綜合征，常見病因為動脈粥樣硬化或多發(fā)性動脈炎引起，左側(cè)SSS較右側(cè)多見。本文回顧性分析了64例SSS患者的臨床資料，探討SSS的病因及超聲的直接和間接征象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年5月～2015年9 月彩色多普勒超聲診斷為SSS，并經(jīng)DSA或CTA證實的患者64例，其中男49例，女15例，年齡44～89歲，平均年齡（65.6±8.8）歲。患者癥狀表現(xiàn)為眩暈、頭疼、視覺障礙、運動功能失調(diào)、上肢麻木等，體格檢查中發(fā)現(xiàn)患側(cè)血壓較健側(cè)低20 mmhg以上，橈動脈搏動減弱或消失。

1.2 儀器與方法 使用西門子Acuson Antrares型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 MHz?；颊哐雠P位，充分暴露頸前部位，二維超聲常規(guī)檢查患者的頸總動脈、頸內(nèi)動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、肘動脈，橈動脈等內(nèi)膜-中層厚度，斑塊的形態(tài)和數(shù)目，管腔內(nèi)徑；CDFI觀察血流方向，充盈情況及血流特征；頻譜多普勒觀察頻譜的形態(tài)及血流速度的改變。根據(jù)患側(cè)椎動脈彩色多普勒頻譜特點將鎖骨下動脈盜血分為4期[1]，Ⅰ期：收縮期切跡最低流速大于舒張末期流速；Ⅱ期：收縮期切跡最低流速低于舒張低于舒張末期流速，但血流未反向；Ⅲ期：收縮期血流反向，舒張期血流正向；Ⅳ期：整個心動周期血流反向。鎖骨下動脈狹窄的超聲特征[2]：狹窄處血流為湍流，呈五彩鑲嵌樣，收縮期峰值流速（PSV）＞150 cm/s，管腔閉塞則無血流信號。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例SSS患者中，發(fā)生在左側(cè)42例（占65.6%），右側(cè)22例（占34.4%），52例為鎖骨下動脈起始部的狹窄，12例為無名動脈近心段的狹窄，62例為動脈硬化引起，2例為多發(fā)性動脈炎。由動脈硬化引起的SSS，表現(xiàn)為鎖骨下動脈或無名動脈起始部管壁上可見不同程度的強或稍強回聲斑塊，部分后方伴有聲影，頸動脈內(nèi)均可見不同程度斑塊形成或引起管腔狹窄、閉塞，本組病例中56例頸總動脈或頸內(nèi)動脈內(nèi)有斑塊形成，引起狹窄或閉塞的為26例。2例大動脈炎引起的患者均為青年女性，表現(xiàn)為全層管壁局限性或彌漫性增厚，回聲較低，無鈣化斑塊，非病變管壁正常，主要累及主動脈及其主要分支。64例患者中鎖骨下動脈狹窄程度，輕度14例，中重度狹窄26例，閉塞24例，CDFI顯示狹窄處血流充盈缺損，流束變細，為五彩鑲嵌樣高速血流信號，流速范圍為165～524 cm/s，閉塞時無血流信號顯示。SSS患者患側(cè)椎動脈呈閃爍的紅藍交替的血流或為藍色血流；根據(jù)血流頻譜形態(tài)改變分4期，Ⅰ～Ⅲ期為部分性SSS，Ⅰ期4例，收縮期切跡最低流速大于舒張末期流速；Ⅱ期8例，收縮期切跡最低流速低于舒張低于舒張末期流速，但血流未反向；Ⅲ期30例；收縮期血流反向，舒張期血流正向；Ⅳ期為完全性SSS 22例，整個心動周期血流反向（見圖1），健側(cè)椎動脈血流色彩明亮，收縮期峰值流速明顯高于患側(cè)，SSS患者上肢動脈流速減低，三相波消失，為單向血流；頻譜呈“小慢波”，加速時間延長，上升支緩慢，頻譜形態(tài)園鈍，收縮期及舒張期流速均降低，收縮期更明顯，本組病例中小慢波改變有42例，患側(cè)上肢動脈PSV明顯低于健側(cè)（P＜0.05）。見表1。

表1 SSS患者健側(cè)上肢動脈與患側(cè)上肢動脈PSV比較（x±s，cm/s）

3 討論

導(dǎo)致SSS主要原因是動脈粥樣硬化和大動脈炎。動脈粥樣硬化所致的SSS以中老年男性居多，常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等；而大動脈炎所致的SSS常見于青年女性[3]。本組64例病中，62例為動脈粥樣硬化引起，2例為大動脈炎所致，44例可顯示鎖骨下起始部或無名動脈近心段的管壁情況，12例由于血管位置較深改用低頻探頭檢查，明確病因，8例超聲無法探明，但探查頸總動脈或頸內(nèi)動脈內(nèi)均有斑塊，而本組病例中頸動脈內(nèi)有粥樣硬化斑塊者達56例，占病例數(shù)的87.5%，因此推側(cè)SSS為動脈粥樣硬化引起，后為DSA或CTA所證實。

鎖骨下動脈盜血綜合征59.5%～70%發(fā)生在左側(cè)[4]。這是由于左側(cè)鎖骨下動脈解剖結(jié)構(gòu)有別于右側(cè)，血液經(jīng)過左鎖骨下動脈起始部時易發(fā)生湍流，而發(fā)生湍流的部位往往容易形成粥樣硬化斑，因此SSS發(fā)生與解剖學(xué)和血流動力學(xué)特征關(guān)系密切[5]。本研究SSS發(fā)生在左側(cè)42例（占65.5%），與文獻報道相符。當無名動脈近心段或鎖骨下動脈起始部由于各種原因引起的狹窄，狹窄達到一定程度，通常狹窄率＞50%時，患側(cè)上肢動脈血管壓力降低，當?shù)陀谧祷讋用}壓力時，可造成不同程度的SSS；通常情況下患側(cè)上肢血管壓力低于體循環(huán)體循環(huán)10%時，即產(chǎn)生盜血，此時患者兩側(cè)上肢收縮壓相差在15～20 mmHg以上[6]。

患側(cè)椎動脈頻譜出現(xiàn)收縮期早期切跡、血流無反轉(zhuǎn)，收縮期反向和舒張期正向或全心動周期反向血流是診斷SSS的重要診斷依據(jù)。鎖骨下動脈不同程度狹窄表現(xiàn)不盡相同，輕度狹窄：同側(cè)椎動脈血流頻譜只在收縮早期出現(xiàn)反流，收縮中晚期及舒張期為正向血流，正向血流大于反向血流；中度狹窄：同側(cè)椎動脈血流頻譜于收縮期反向，舒張期正向，正向與反向血流速度大致相同；嚴重狹窄或閉塞：同側(cè)椎動脈全心動周期反向[7]。按照北美缺血性腦血管病協(xié)作組的標準將血管病變程度分為：輕度狹窄（0%～49%），中度狹窄（50%～69%），重度狹窄（70%～99%），閉塞（100%）。本組病例中，鎖骨下動脈輕度狹窄14例中均為部分性SSS；中-重度狹窄26例中，19例為部分性SSS，7例為完全性SSS；閉塞24例，全部為完全性SSS。鎖骨下動脈狹窄程度就越重，盜血程度越重，與文獻報道一致[8]。健側(cè)椎動脈管徑增粗，血流量代償性增加，收縮期流速明顯加快，因此我們發(fā)現(xiàn)一側(cè)椎動脈流速度異常增快時，應(yīng)注意對側(cè)是否存在鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象。

上肢動脈血流頻譜形態(tài)及速度的明顯改變預(yù)示近心段動脈有狹窄或閉塞，應(yīng)引起注意，本組22例患者因上肢麻木、發(fā)冷、疼痛、感覺異常、上肢脈搏減弱或消失而就診，超聲發(fā)現(xiàn)一支血管血流異常，向近心端追蹤掃查均發(fā)現(xiàn)為鎖骨下動脈盜血。本組中-重度狹窄及閉塞患者，上肢動脈血流色彩暗淡，頻譜均呈單向改變，呈典型的“小慢波”。所有患側(cè)上肢動脈收縮期流速均較健側(cè)流速降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與文獻報道相符[9]。通過上肢動脈血流頻譜形態(tài)及血流峰速改變可間接診斷SSS。

目前，數(shù)字減影血管造影技術(shù)是診斷SSS的金標準[10]，但其為有創(chuàng)性檢查，費用昂貴，臨床檢查受到限制。血管CT造影可直觀顯示硬化斑塊，不受體型、血管深度、氣體干擾影響，可作為彩色多普勒診斷SSS的重要補充。彩色多普勒超聲通過觀察頸部血管及上肢血管情況，實時、動態(tài)觀察血管狹窄或閉塞情況，鎖骨下動脈盜血程度與狹窄程度的關(guān)系等，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟、可重復(fù)性，對SSS診斷的敏感性和特異性均大于90%以上[11]，已成為臨床醫(yī)生首先的影像學(xué)檢測方法，為臨床診斷及治療提供重要依據(jù)。

[1] 周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第6版.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2011：703.

[2] 中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會.血管超聲檢查指南[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2009(920)：1005.

[3] 段云友,劉喜,袁麗君，等.二維及多普勒超聲在鎖骨下動脈盜血綜合征診斷中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2001,17(8)：597-600.

[4] Sadato A,Satow T,Ishii A,et al.Endovascular recanalization of subelavian artery acute occasions[J].Neurol Med Chir（Tokyo）,2004,44(9)：447-453. [5] 王天佑,呂可潔,吳兆榮，等.鎖骨下動脈竊血綜合征及其外科治療[J].中國循環(huán)雜志,1994，9(3)：155-157.

[6] 溫朝陽,王知力,張立海,等.血管超聲經(jīng)典教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：129.

[7] 陸恩祥,任衛(wèi)東主編.血管超聲診斷圖譜[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1999：70-72.

[8] 游玲玲,劉津靈,李偉，等.彩色多普勒超聲在鎖骨下動脈盜血綜合征診斷中的價值[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,2011,5(22)：6774-6776.

[9] 賈保霞,劉宇清,劉濱月,等.彩色多普勒超聲診斷鎖骨下動脈盜血綜合征的臨床價值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）,2012,9(6)：495-497.

[10] 諸靜其,郝楠馨,張蕾,等.鎖骨下動脈盜血綜合征的影像學(xué)診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志,2011,17 (3)：217-221.

[11] 段軍,鄒鳳軍,孫曉勤,等.彩色多普勒超聲診斷老年鎖骨下動脈盜血綜合征患者血流變化特點的研究[J].中華老年心血腦血管病雜志,2014,16（1）：90-91.

Objective To study the clinical value of color doppler ultrasound in diagnosis of subclavian steal syndrome(SSS). Methods Observe the blood f ow direction, speed and spectrum morphology of carotid vertebral subclavian and upper extremity arteries via the 2D color Doppler f ow imaging (CDFI) and spectral Doppler of 64 cases which are diagnoized of SSS, then divide them into groups according to the

degree of stenosis. Results 64 cases of SSS patients, hardening of the arteries in 62 cases, 2 cases of Takayasu arteritis, 42 cases on the left side, right side in 22 cases,14 cases of mild stenosis, moderate to severe stenosis in 26 cases, occlusion in 24 cases, 52 cases of subclavian artery stenosis, 12 cases of innominate artery stenosis. Conclusion Color Doppler ultrasound can accurately estimate the location and extent of blood vessel stenosis in patients with subclavian artery steal blood and clear causes, so it has a high clinical value.

Subclavian steal syndrome; Vertebral artery; Stenosis of subclavian artery; Color Doppler ultrasound

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.032

湖北 431900 湖北省鐘祥市人民醫(yī)院超聲科 （辛開榮 王士鋒劉佳 孔忠忠）