張鳳英

1例Miles術(shù)后切口延遲愈合患者的護理

張鳳英

本文分析了1例MILES術(shù)后患者傷口延遲愈合的原因并總結(jié)了傷口護理的心得體會。護理要點包括：在全面評估患者全身情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的傷口創(chuàng)面特點動態(tài)調(diào)整選擇合適的傷口換藥材料及方法，創(chuàng)面床準(zhǔn)備創(chuàng)造相對適宜微環(huán)境，將傳統(tǒng)愈合與濕性愈合相結(jié)合，同時根據(jù)患者全身情況采取個性化的結(jié)腸造口護理、營養(yǎng)及心理支持，放療部位皮膚保護等措施。經(jīng)28天后護理后創(chuàng)面愈合。

Miles術(shù)；切口；延遲愈合；放療；化療；護理

傷口延遲愈合是指傷口超過4周，愈合范圍小于0.5 cm，或沒有進展反而惡化，手術(shù)傷口發(fā)生感染及傷口的延遲不愈是醫(yī)院外科術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率8.4%[1-2]。切口延遲愈合不僅增加了患者的痛苦，而且也加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。于2015年8月收治了1例MILES術(shù)后造口置切口內(nèi)、傷口經(jīng)66天未愈的患者，經(jīng)仔細分析患者術(shù)后切口延遲愈合的原因，不斷調(diào)整傷口換藥用藥方案，終達到切口愈合，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者付某某，男，49歲，52.5 kg，168 cm，已婚，農(nóng)民，初中文化，訴因距肛門5 cm處一腫塊于5月28日全麻腹腔鏡下行Miles術(shù)，術(shù)后病理診斷：直腸中分化腺癌(T 4aN 0m 0,IIB期)。7月16日因行第三程化療（方案：L-OHP 200 mg d 1，卡培他濱1.5 2次/d×14 d，Q 3w重復(fù)）入內(nèi)三科住院。7月21日因需行全右骶部、坐骨直腸窩旁放療轉(zhuǎn)放四科。患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)。否認(rèn)過敏史，既往史，家族史。入科后完善相關(guān)檢查：紅細胞3.79×1012/L，血紅蛋白114 g/L，血小板73×109/L，肺中葉及有下肺炎性病變，盆腔MRI右骶部彌散信號稍高，CT定位示右坐骨直腸窩軟組織信號。護理體檢評估見左下腹一圓形造瘺口，大小35 mm×35 mm，高出皮膚1.5 cm，粘膜色澤紅潤（見圖1）。

圖1 初診時延遲愈合傷口

排泄物為成形便，造口置切口內(nèi)口，見疤痕切口，距造口1 cm處6點方向見一未愈傷口：1.5 cm×0.9 cm，肉芽嚴(yán)重水腫，高出皮膚，100%紅色，少量澄清滲出液,無明顯異味，無潛行，周圍皮膚疤痕愈合，傷口及周圍皮膚受造瘺袋摩擦牽拉，傷口8：30方向1 cm處和5：00方向2 cm均為放療區(qū)域。7月28日開始放療，盆腔瘤床區(qū)三維適形放療DT 50 Gy/25次，每天1次。8月11日行第四程化療。放化療期間血小板、血紅蛋白、紅細胞均下降，遵醫(yī)囑皮下注射白介素后血小板恢復(fù)正常。

2 護理

2.1 傷口護理和腸造口護理

2.1.1 傷口護理 從發(fā)現(xiàn)傷口肉芽嚴(yán)重水腫開始，即給以0.9%Nacl清潔傷口，剪除過度肉芽，清洗創(chuàng)面過程中動作輕柔，切忌用力來回進行涂擦[3]，輕輕搔刮傷口，10% Nacl濕紗布敷肉芽，貼薄型泡沫敷料，傷口處以密閉狀態(tài)，4天后換藥發(fā)現(xiàn)傷口未見變化；給予機械性清創(chuàng)，傷口大小為1.6 cm×1.0 cm×0.4 cm，藻酸銀敷料填塞傷口，泡沫敷料外壓，此方式4天后換藥發(fā)現(xiàn)傷口大小沒有改變，顏色75%紅色25%黃色，又治療5天后傷口被大便污染，傷口大小依然沒變，顏色50%紅色50%黃色，于是縮短換藥和更換造瘺袋間隔，傷口仍處以密閉狀態(tài)(見圖2)。此方式3天后換藥發(fā)現(xiàn)傷口大小為1.6 cm×0.9 cm×0.3 cm，肉芽100%蒼白，通過16天這種方式換藥處理治療效果不佳。調(diào)整護理措施，傷口給予搔刮，莫匹羅星涂抹，紗塊外蓋，3 M透明貼分隔，傷口處以半密閉狀態(tài)，每2～3天傷口換藥和造口換袋1次，傷口逐漸變小，此法治療7天后傷口大小為1.3 cm×0.5 cm×0.2 cm，有愈合傾向；為了加速愈合，總治療第23天開始傷口完全從底盤處空出(見圖3)，給予匯涵術(shù)泰生物膠外噴2層2次或莫匹羅星涂抹，紗塊外蓋，傷口處以半暴露狀態(tài)，傷口距離放療區(qū)域近，給予鉛板遮擋，盡量減少射線的影響。傷口愈合明顯。

2.1.2 腸造口護理 造口護理和傷口護理同時進行，造口35 mm×35 mm，給以兩件式造口袋，造口袋底盤半徑55 mm，裁去造口所需空間，剩半徑37.5 mm圓環(huán)粘膠貼在皮膚上，完全覆蓋距造口1 cm的傷口，配合護膚粉、防漏膏行造口護理。治療13天后縮短更換造瘺袋間隔；治療16天后改用兒童造口袋；治療23天后造口袋盤子特別裁剪(見圖4)，剪去傷口位置圓環(huán)粘膠外層，使傷口能完全空出，造口給予0.9%Nacl清潔，護膚粉噴灑在造口周圍及周圍皮膚上，防漏膏環(huán)繞造口1圈，分隔傷口和造口，造口測量尺測量造口大小，用剪刀裁剪造口袋底盤，撕去底盤紙，貼于防漏膏和患者皮膚上，開口處用粘貼夾夾住。

2.1.3 加強排泄物的管理 有效管理滲液，減少傷口浸澤，減輕壓力[4]，良好的造口護理有助于傷口愈合，及時傾倒排出物，及時更換造瘺袋，防止底盤滲漏，防止污染傷口，教會患者家屬傾倒糞液。

2.2 營養(yǎng)治療 營養(yǎng)不良可顯著延緩傷口愈合[5]，每周稱體質(zhì)量，了解營養(yǎng)狀況。遵醫(yī)囑給予抗炎護胃止嘔補液，保持口腔清潔，指導(dǎo)患者多飲水，進高熱量高蛋白低纖維飲食，葷素搭配，每天進食紅棗花生衣湯，多食富含維生C的食物、含鋅的食物，如紫菜、豬肝、黃豆等，食物清淡可口，少量多餐，避免油膩食物，提供良好進食環(huán)境，防止嘔吐物刺激，進食前不傾倒糞便或更換造瘺袋。

圖2 傷口處以密閉狀態(tài)

圖3 傷口完全從底盤處空出

圖4 造口袋底盤特別裁剪

2.3 遵醫(yī)囑及時完成各項治療 定期復(fù)查血分析，給予抗炎護胃止嘔等對癥治療。

2.4 心理護理 合理的心理護理能夠有效增加患者治療信心，積極對各種治療和護理工作給予配合，達到最佳愈合效果［6］。患者處于認(rèn)可心理和依賴心理期，希望得到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)照，要建立良好的護患關(guān)系，取得患者和家屬的理解和信任，關(guān)心患者和家屬，站在患者的立場看問題，患者家庭經(jīng)濟一般，擔(dān)心后續(xù)治療費用，告知患者醫(yī)院時正規(guī)單位，按規(guī)定收費，不亂收費，遵守治療原則前提下合理的為患者省錢態(tài)度和藹，語音親切，告訴患者病情放療化療效果好，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.5 直腸癌放療護理 放療治療時離子射線破壞細胞，損傷血小板，抑制組織再生，放療所帶來的不良反應(yīng)如嘔吐及消化道功能障礙腹瀉，引起營養(yǎng)吸收障礙從而影響傷口愈合過程。每日檢查患者皮膚，放射野皮膚護理要保持皮膚干燥，穿寬松柔軟內(nèi)衣褲，減少局部皮膚摩擦，保護放射野標(biāo)記，勿洗去，勿用肥皂和碘酒，皮膚有癢用手輕拍，不抓撓，有紅斑、灼燒感或刺癢涂冰片滑石粉，暴露療法，會陰皮膚細嫩區(qū)分泌物多，放射反應(yīng)出現(xiàn)早，易出現(xiàn)濕性反應(yīng)，每天用清水洗保持會陰清潔干燥。

2.6 日常生活指導(dǎo)， 提高自理能力 指導(dǎo)患者傷口按時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥，保持傷口清潔和干燥，防止污染和感染，先處理傷口再處理造口，正確換造口袋的方法是由上往下邊按住皮膚邊撕舊袋，由外到內(nèi)清洗造口及周圍皮膚，觀察測量造口大小，裁剪底盤時比造口大2 mm，必要時使用造口護膚品，由下往上粘貼造口袋，輕壓造口底盤邊緣，用手捂住10 min；洗澡以淋浴為主，沐浴前備好造口護理用品，沐浴后先上袋子再穿衣服，養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣，預(yù)留電話指導(dǎo)家庭護理。

3 結(jié)果

傷口給予機械性清創(chuàng)后由1.5 cm×0.9 cm變?yōu)?.6 cm×1. cm×0.4 cm，第1～13天采用0.9%NS清潔、銀離子藻酸鹽敷料、薄形泡沫敷料、3 M透明貼進行換藥護理，傷口處于密閉狀態(tài)，造口采用0.9%NS清潔、護膚粉、防漏膏、兩件式造口袋常規(guī)護理，治療13天后傷口大小為1.6 cm×1.0 cm×0.4 cm，沒有效果；第14～16天傷口采用0.9%NS清潔、莫皮羅星軟膏涂抹、3 M透明貼進行護理，傷口處于密閉狀態(tài)，造口改用兒童造口袋常規(guī)護理，治療3天后傷口大小為1.6 cm×0.9 cm×0.3 cm，效果不明顯；第17～24天傷口采用0.9%NS清潔、莫皮羅星軟膏涂抹、無菌紗塊遮蓋，兒童造口袋底盤特別裁剪，剪去傷口位置圓環(huán)粘膠，底盤不覆蓋傷口，傷口處于半密閉狀態(tài)，治療8天后傷口大小為1.3 cm×0.5 cm×0.2 cm，效果較明顯；第25～28天繼續(xù)前法治療，完全空出傷口，4天后傷口大小為0.7 cm×0.1 cm，基本愈合，效果明顯?；颊?月3日換藥當(dāng)天為0天開始計算，經(jīng)過全身綜合治療、局部精心護理，治療28天后傷口基本愈合患者出院。1周后電話隨訪患者傷口完全愈合。

4 體會

4.1 患者傷口愈合延遲原因分析 主要原因是傷口及周圍皮膚受造瘺袋摩擦牽拉。次要原因有切口未愈合已開始化療、放療，放療后骨髓抑制，放化療期間傷口愈合能力下降；肉芽組織的異常生長同時也對創(chuàng)面上皮的愈合造成了阻礙傷口［7］；前期換造瘺袋間隔時間過長,傷口常被大便污染；患者術(shù)后出院醫(yī)生不重視、患者缺乏傷口愈合方面知識,無專業(yè)護士干預(yù)。

4.2 傷口評估決定護理措施，創(chuàng)面床準(zhǔn)備貫穿于整個護理過程 傷口評估是傷口護理的第一步，完整的傷口評估包括評估患者的狀況，影響傷口愈合的系統(tǒng)性因素和局部因素及傷口對患者造成的影響。影響傷口愈合的全身性因素包括年齡、營養(yǎng)狀況、血液循環(huán)系統(tǒng)功能病和人的心理狀態(tài)。系統(tǒng)性和局部性評估患者傷口，處理肉芽水腫，促進上皮增生，給患者加強營養(yǎng)，根據(jù)創(chuàng)面特點動態(tài)調(diào)整護理方法，傷口由密閉狀態(tài)過度到半密閉狀態(tài)，采取濕性愈合與傳統(tǒng)愈合相結(jié)合的方法。本案例護理過程中傷口評估到位，從傷口變化判斷護理措施效果：（1）患者傷口前期采用新型敷料銀離子具有強力殺滅微生物和促進愈合，有效作用時間長的特性[8]，但底盤粘貼傷口,密閉狀態(tài)下過于潮濕, 傷口常被大便污染,傷口愈合不明顯；（2）中期采用新型敷料或莫匹羅星涂抹,紗塊外蓋和底盤粘貼半密閉狀態(tài)下傷口愈合有效；（3）后期采用小兒造瘺袋盤子特殊裁減完全空出傷口，莫匹羅星涂抹，紗塊外蓋傷口呈半暴露狀態(tài)，傷口愈合明顯，且未見感染。百多邦抗生素軟膏為局部外用抗生素，適用于革蘭陽性球菌引起的皮膚感染，及濕疹合并感染、潰瘍合并感染、皮炎合并感染、創(chuàng)傷合并感染等繼發(fā)性皮膚感染。莫匹羅星療效好， 取用方便，價格便宜，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

4.3 傷口護理、造口護理相輔相成，加強出院宣教和造口延伸護理 換藥遵守?zé)o菌操作原則，加強對糞便的管理避免對傷口的污染。先處理傷口后處理造口，對傷口有影響的造口要加強護理，患者有經(jīng)濟顧慮解釋此時造口護理重要性和必要性，及時傾倒排出液，適當(dāng)調(diào)整換袋時間。醫(yī)護要加強合作，專業(yè)護士盡早干預(yù)，延續(xù)性護理是一種新的護理模式，是通過一系列的行動設(shè)計以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如從醫(yī)院的不同科室）收到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[9]。

4.4 完全空出傷口加速傷口愈合 后期傷口完全空出將傷口暴露在造瘺袋盤子外，免受黏膠刺激和底盤牽拉，防止糞液浸漬污染，局部定時涂抹藥膏，防止感染；方便單獨處理傷口,傷口創(chuàng)面干濕度適宜，不牽涉造口給患者增加費用。從本案例來看，在推崇濕性愈合的今天也要實事求是，在實踐工作中掌握好濕性的程度和時間，將傳統(tǒng)愈合與濕性愈合相結(jié)合的方法可以更好的促進傷口愈合。

本案例護理在全面評估患者全身情況的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的創(chuàng)面特點動態(tài)調(diào)整選擇合適的傷口換藥材料及方法，創(chuàng)造相對適宜微環(huán)境， 動態(tài)調(diào)整，將傳統(tǒng)愈合與濕性愈合相結(jié)合，同時根據(jù)患者全身情況采取個性化的結(jié)腸造口護理、營養(yǎng)及心理支持，放療部位皮膚保護等措施,加速創(chuàng)面愈合。不足之處在于前期走了彎路,沒有找到對癥護理的措施，效果不明顯;中期重新全身評估，調(diào)整護理措施，傷口有愈合傾向，本案例使用莫匹羅星屬經(jīng)驗性用藥，未必適合其他患者；后期有針對性采取護理措施，即完全空出傷口，傷口愈合效果明顯。以后在類似的患者護理過程中本案例經(jīng)驗有參考價值。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.082

江西 341000 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科 （張鳳英）