王豐順 陸惠元 宋觀忠

腰硬聯(lián)合麻醉子宮切除術(shù)與左旋布比卡因硬膜外術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)

王豐順 陸惠元 宋觀忠

目的 評(píng)價(jià)腰硬聯(lián)合麻醉子宮切除術(shù)和術(shù)后患者自控左旋布比卡因藥液硬膜外鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。方法 將90例子宮切除術(shù)患者隨機(jī)分成A、B、C 3組，各30例。選L2～3硬膜外穿刺成功后，3組用腰穿針注入蛛網(wǎng)膜下腔布比卡因15 mg，然后各向頭端置入硬膜外導(dǎo)管5 cm，術(shù)中硬膜外酌情注入追加量，維持阻滯平面T8以上。術(shù)后分別硬膜外注入A組（0.15%左旋布比卡因）、B組（0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼）C組（0.075%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼）接硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛泵輸人鎮(zhèn)痛藥液。觀察記錄術(shù)中局麻藥用量，感覺和或術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯，血液動(dòng)力學(xué)和SpO2變化。術(shù)后安靜和活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS score),Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分,舒適度評(píng)分和患者滿意度評(píng)分以及不良反應(yīng)。結(jié)果 3組患者一般情況，局麻藥用量和

SpO2感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，注入腰麻量5～10 min和術(shù)后6 h（P＜0.01）以及24 h（P＜0.05）BP和HR有下降。術(shù)后48 h內(nèi)VAS評(píng)分3組安靜時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，24 h或48 h活動(dòng)時(shí)單位小時(shí)內(nèi)：組內(nèi)比較或組間B組與A組或C組相比差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)或具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差于B組和C組（P＜0.01)。B組舒適度評(píng)分(P＜0.05)或患者滿意度評(píng)分（P＜0.01)優(yōu)于A組和C組并且B組比

A、C組較少不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉子宮切除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵輸注0.125%左旋布比卡因復(fù)合2?g/mL芬太尼比0.075%左旋布比卡因復(fù)合2 ?g/mL芬太尼和單用0.15%左旋布比卡因有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用和較少的不良反應(yīng)發(fā)生。

左旋布比卡因；腰硬聯(lián)合麻醉；患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛；子宮切除術(shù)

經(jīng)腹子宮切除術(shù)要求阻滯范圍較廣和完善的下腹部和盆腔肌松，術(shù)后患者有劇烈疼痛和高度精神緊張，影響血液動(dòng)力學(xué)，甚至可發(fā)生腦血管意外。良好的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低患者的緊張情緒，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在評(píng)價(jià)比較子宮切除術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉以及術(shù)后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼和0.15% 左旋布比卡因或者0.075%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者和鎮(zhèn)痛藥液選擇，90例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)子宮肌瘤患者，年齡34～56歲，體質(zhì)量50～109 kg，隨機(jī)分成ABC 3組各30例。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵輸入藥液A組0.15%左旋布比卡因，B組0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼和C組0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g。入室輸乳酸林格氏液500 mL，常規(guī)面罩吸氧5 L/min，左側(cè)臥位，選L2～3硬膜外腔側(cè)入穿刺成功后，用腰穿針順硬膜外穿刺針入蛛網(wǎng)膜下腔，有腦脊液回流，8～10 s注入0.5% 布比卡因3 mL,然后各向頭端置入硬膜外導(dǎo)管5 cm固定平臥,使麻醉上界達(dá)T8～6以上。術(shù)中根據(jù)BP、HR、肌松，按需硬膜外注入局麻混合液(1.6%利多卡因+0.2%丁卡因+1/20萬(wàn)?腎上腺素)追加量3～5 mL以維持麻醉平面。切皮前靜注哌替啶25～50 mg，氟哌啶2.5～5 mg。麻醉過程中SBP低于原來(lái)的30%或90 mmHg時(shí)靜注麻黃堿5～10 mg，若HR低于原來(lái)的20%或55次/min，靜注阿托品0.3～0.5 mg。麻醉手術(shù)過程中輸入晶膠液體，視出血情況適當(dāng)輸血。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 麻醉過程中連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄無(wú)創(chuàng)BP、ECGⅡ和SpO2。腰麻注藥后即刻、2.5 min、5 min，然后間隔5 min、30 min后15 min測(cè)1次感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯。感覺阻滯用針尖戳刺被麻醉的皮膚區(qū)域，皮膚感覺消失節(jié)段為阻滯平面。監(jiān)測(cè)感覺阻滯平面出現(xiàn)時(shí)間；最高阻滯平面；達(dá)最高平面時(shí)間；運(yùn)動(dòng)阻滯選改良Bromage[1]等級(jí)評(píng)估法(0=無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1=不能抬大腿；2=不能彎曲膝部；3=不能移動(dòng)腿和踝部)。運(yùn)動(dòng)阻滯Bromage 1級(jí)和3級(jí)起效時(shí)間和術(shù)后Bromage阻滯程度。

1.4 鎮(zhèn)痛方法 術(shù)中術(shù)后采用視覺模擬評(píng)估法(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分，10 cm VAS標(biāo)尺，0為無(wú)痛，10為劇痛。術(shù)中如VAS評(píng)分≥2分時(shí)，對(duì)手術(shù)有干擾時(shí)靜注芬太尼25～50 μg，或注入硬膜外局麻混合液3～5 mL，維持阻滯平面T8以上。手術(shù)結(jié)束，病房鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，90例患者皆啟動(dòng)PCEA。A組0.15%左旋布比卡因，B組0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼和C組0.125%左旋布比卡因+2?g/ mL芬太尼各加生理鹽水至100 mL。參數(shù)設(shè)定：首次負(fù)荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，沖擊劑量1.0 mL,鎖定時(shí)間20 min,最大劑量5 mL/h,鎮(zhèn)痛維持48 h。術(shù)后6、12、24和48 h，記錄安靜和活動(dòng)（咳嗽或翻身）時(shí)VAS疼痛評(píng)分，如VAS評(píng)分≥3分和患者要求鎮(zhèn)痛，肌注哌替啶25～50 mg。同時(shí)記錄：（1）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：①煩躁不安；②清醒，安靜合作；③嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；④淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；⑤入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；⑥深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。（2）舒適度評(píng)分(BCS)：0分為持續(xù)性疼痛；1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)無(wú)疼痛；4分為咳嗽時(shí)也無(wú)疼痛。（3）患者滿意度評(píng)分(PSS)：0，疼痛劇烈；1，疼痛需要麻醉劑；2，有點(diǎn)不舒服沒用麻醉劑；3，沒有不適。同時(shí)觀察有無(wú)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡、體質(zhì)量和麻醉至手術(shù)開始以及手術(shù)時(shí)間比較 3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組平均局麻混合液用量為(5.63±1.51)mL，輸液量為（1653.2±187.2）mL。見表1。

表1 3組的年齡、體質(zhì)量、麻醉到手術(shù)開始和手術(shù)時(shí)間（x±s）

2.2 感覺阻滯平面出現(xiàn)時(shí)間 3組平均（42.5±21.2）s，達(dá)最高平面時(shí)間（11.25±2.53）min，最高平面皆達(dá)到T7以上，最低平面皆達(dá)S5。

2.3 運(yùn)動(dòng)阻滯 注藥至Bromage 1級(jí)和3級(jí)起效時(shí)間，3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后A組Bromage分級(jí)0～1級(jí)例數(shù)多于B、C組。手術(shù)過程中腹部肌松3組術(shù)者和患者皆滿意，有6例在關(guān)腹前輕度煩躁，靜注小量芬太尼和或硬膜外注入局麻混和液后改善。見表2。

表2 達(dá)到Bromage 1級(jí)和 3級(jí)起效時(shí)間和術(shù)后肌力恢復(fù)

2.4 血液動(dòng)力學(xué)改變 注入蛛網(wǎng)膜下腔布比卡因后BP和HR 5～10 min下降顯著（P＜0.001），術(shù)后6 h下降較顯著（P＜0.01），24 h下降也顯著(P＜0.05)，3組SBP下降＞30% 24例,HR下降＞20% 25例,靜注麻黃堿6～10 mg 26例,靜注阿托品0.5 mg 23例。吸氧后SpO2變化在99%～100%之間。見表3。

表3 血液動(dòng)力學(xué)變化（x±s）

2.5 術(shù)后PCEA 6、12、24和48 h安靜和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、舒適度評(píng)分(BCS)和滿意度評(píng)分(PSS)術(shù)后48 h內(nèi)VAS評(píng)分3組安靜時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，24或48 h活動(dòng)時(shí)單位小時(shí)內(nèi)：組內(nèi)比較和組間B組與A組或C組相比差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)或差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。A組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差于B組和C組（P＜0.01)。B組舒適度評(píng)分(P＜0.05)或患者滿意度評(píng)分優(yōu)于A組和C組（P＜0.01)。見表5。3組48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不同時(shí)間安靜活動(dòng)VAS評(píng)分（x±s）

表5 3組患者Ramsay鎮(zhèn)靜、舒適度(BCS)和滿意度評(píng)分(PSS)（x±s）

2.6 術(shù)后不良反應(yīng) 惡心A組5例，B組2例,C組3例。皮膚瘙癢A組3例，B、C組各2例，竇緩A組5例，B、C組各3例，無(wú)呼吸抑制病例。

3 討論

CSEA[2-3]既發(fā)揮腰麻用藥量小，麻醉起效迅速，效果確切，失敗率低，骶神經(jīng)阻滯完善充分，肌肉松弛滿意，盆腔操作方便，又有連續(xù)硬膜外麻醉作用時(shí)間靈活及術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)。本文顯示腰麻常規(guī)局麻藥劑量可明顯影響血液動(dòng)力學(xué)，使輸液量和心血管激動(dòng)藥應(yīng)用增加。

RAM(rectus abdominis muscle)評(píng)估法測(cè)評(píng)T5～T12神經(jīng)節(jié)段阻滯效果[4]，此節(jié)段不但支配腹直肌而且支配腹外斜肌(T8～T12)和腹橫肌(T7～T12)。本組麻醉平面皆在T8以上，術(shù)中探查腹腔和牽拉子宮時(shí)未見患者明顯燥動(dòng)和腹肌緊張，說明手術(shù)操作產(chǎn)生牽拉反應(yīng)因阻滯作用T8以下的腹肌而不能收縮，影響手術(shù)操作較小，術(shù)者和患者皆可滿意。

疼痛刺激增加圍手術(shù)期危險(xiǎn)性，降低機(jī)體免疫力，影響機(jī)體恢復(fù)，因此采取安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛降低應(yīng)急反應(yīng)[5]尤為重要。阿片類無(wú)痛時(shí)應(yīng)用可降低機(jī)體免疫力，手術(shù)疼痛本身造成的免疫影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于阿片類藥物引起的免疫抑制，阿片能有效緩解疼痛應(yīng)激，最終表現(xiàn)出圍手術(shù)期免疫功能保護(hù)作用，局麻藥復(fù)合阿片椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛皆有利于提高機(jī)體免疫力，對(duì)機(jī)體恢復(fù)有改善作用[6]。

黃玲等[7]選擇肌注、PCIA和PCEA 3種方法在開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中，PCEA和PCIA組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肌注組，PCIA對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛的鎮(zhèn)痛效果稍差，PCEA對(duì)靜息性和運(yùn)動(dòng)性疼痛均有滿意的鎮(zhèn)痛效果。PCEA比PCIA有顯著低的術(shù)后頭暈發(fā)生率[8]。Tekelioglu等[9]選擇3?g/mL芬太尼復(fù)合0.125%或0.1%或0.05%左旋布比卡因開胸術(shù)后PCEA，隨著左旋布比卡因濃度的降低，鎮(zhèn)痛效果明顯下降。De Cosmo等[10]比較2種不同濃度的左旋布比卡因（0.125%與0.0625%）和舒芬太尼（1?g/mL）在連續(xù)開胸術(shù)后硬膜外輸注的鎮(zhèn)痛效果,VAS評(píng)分2組在休息是相似的，但更好的是咳嗽疼痛控制用0.125%左旋布比卡因組中。同樣本研究雖然3組患者術(shù)后由安靜到活動(dòng)VAS評(píng)分皆增加，而我們選用0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼PCEA比0.075%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼和0.15%左旋布比卡因PCEA鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分皆低，鎮(zhèn)痛效果較好。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼PCEA和0.075%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼比單用0.15%左旋布比卡因好，說明復(fù)合芬太尼可增加鎮(zhèn)靜作用。0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼PCEA舒適度和滿意度評(píng)分比0.075%左旋布比卡因+ 2?g/mL芬太尼和0.15%左旋布比卡因優(yōu)良，說明選擇合適的局麻藥濃度比較關(guān)鍵。Bayazit等[5]選用0.125%左旋布比卡因+ 4?g/mL芬太尼全髖置換術(shù)PCEA比單用0.125%左旋布比卡因有顯著疼痛緩解又降低應(yīng)急反應(yīng)作用。欒奇等[11]選不同濃度羅哌卡因（單獨(dú)0.2%與0.15%或0.1%的復(fù)合芬太尼）在開胸術(shù)后硬膜外輸注，VAS評(píng)分單用0.2%的明顯高于另2組，另2組復(fù)合芬太尼可降低羅哌卡因濃度并且增加鎮(zhèn)痛效果。本研究選擇0.125%左旋布比卡因復(fù)合2?g/mL芬太尼用于PCEA，通過其在脊髓水平的不同作用機(jī)制，產(chǎn)生協(xié)同作用，既提高了鎮(zhèn)痛效果，又減少了阿片類藥物和局麻藥的用量，術(shù)后受到滿意的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。欒奇等[11]引用專家共識(shí)開胸術(shù)后硬膜外背景劑量4～6 mL/h，0.2%羅哌卡因術(shù)后4～6 h低血壓發(fā)生率達(dá)80%，0.2%羅哌卡因術(shù)后4～6 h 3 mL/h低血壓發(fā)生率30%。本研究選用PCEA 2 mL/h背景劑量，術(shù)后6～24 h 2組血壓比麻醉前有下降，24～48 h血壓下降不顯著，說明3組不同鎮(zhèn)痛局麻液濃度皆可阻滯交感神經(jīng)表現(xiàn)血壓下降，同時(shí)血壓下降也考慮與術(shù)中輸入晶膠液體術(shù)后代謝排泄引起血容量相對(duì)不足有關(guān)（6 h內(nèi)）。本研究選用0.125%左旋布比卡因+2?g/mL芬太尼比選用0.15%左旋布比卡因PCEA有少的Bromage分級(jí)0～Ⅰ級(jí)發(fā)生，說明硬膜外殘余麻醉復(fù)合鎮(zhèn)痛液有疊加作用，也與A組局麻藥濃度偏高有關(guān)（24 h內(nèi)）。術(shù)后A、C組各2例惡心與疼痛時(shí)肌注哌替啶有關(guān)，其他與硬膜外阻滯了交感神經(jīng)相對(duì)副交感神經(jīng)相對(duì)興奮可使心率減慢，同時(shí)腸蠕動(dòng)增，有利于腸功能恢復(fù)和排氣。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉子宮切除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵輸注0.125%左旋布比卡因復(fù)合2?g/mL芬太尼比0.075%左旋布比卡因復(fù)合2?g/mL芬太尼和單用0.15%左旋布比卡因有良好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用和較少的不良反應(yīng)。

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Objective Evaluation effect of combined spinal epidural anesthesia (CSEA) in hysterectomy and patient-controlled epidural analgesia (PCEA) with levobupivacaine. Methods Ninety patients undergoing hysterectomy were randomly divided into A(n=30)，B(n=30)and C(n=30) groups. In all patients lumber puncture was performed at the L2-3interspace, subarachnoid injection of bupivacaine 15 mg and then the catheter was inserted upward 5 cm. The anesthesia was maintained with epidural administration. At the end of operation the patients were

respectivel A (0.15%levobupivacaine)，B (0.125% levobupivacaine + 2?g/mL fentanyl) and C (0.075%levobupivacaine+2?g/mL fentanyl) groups of continuous epidural analgesia pump input analgesia. BP, HR, ECG and SpO2, the local anesthetic, the spread level of analgesia, Bromage scale, Visual analog scale, Ramsay sedation scale, Bruggrmann comfort scale (BCS) and Patients satisfaction scores (PSS) were monitored during and post the surgery.Adverse events were observed and compared. Results The groups were demographically the same and did not differ in the local anesthetic、the sensory block and motion block and SpO2. BP HR declined during 5-10 minutes after the injection of local anesthetic initial volume or postoperation 6 h (P ＜0.01) and 24 h (P ＜0.05). When the patients were quiet within 48 h VAS score showed no significant difference, VAS score of activities in unit hours： comparison within group and between group B group compared with A group and C group were significantly different postoperative 24 h (P ＜0.01) or marked 48 h (P＜0.05), Ramsay sedation score B, C group was better than A group (P ＜0.01). BCS (P＜0.05) or PSS (P ＜0.01) in B group than in A group and C group, A group than in the B group less side effects. Conclusion Postoperative epidural 0.125% levobupivacaine +2 ?g/mL fentanyl has better sedation and pain relief and less incidence of adverse effects than 0.15% levobupivacaine's or 0.075% levobupivacaine +2?g/mL fentanyl's after combined spinal epidural anesthesia in hysterectomy.

Levobupivacaine; Combined spinal epidural anesthesia (CSEA); Patient-controlled epidural analgesia (PCEA); Hysterectomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.006

山東 266071 青島市龍?zhí)锝鹎飲D產(chǎn)醫(yī)院麻醉科 （王豐順 宋觀忠） 266042 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(青島中心醫(yī)院）麻醉科 （陸惠元）

陸惠元 E-mail:luhuiyuanyuchen@163.com