沈瑞樂(lè)，戚紀(jì)勝，張育德，崔　濤，李　鵬

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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的相關(guān)因素分析

沈瑞樂(lè)，戚紀(jì)勝，張育德，崔濤，李鵬

摘要：目的探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(CA)破裂的相關(guān)因素，為臨床CA的治療提供參考。方法收集2013年5月至2014年12月于我院神經(jīng)科住院治療的120例CA資料，對(duì)其進(jìn)行三維重建，獲得動(dòng)脈瘤的三維圖像，測(cè)量瘤體長(zhǎng)、最大徑及瘤頸寬等數(shù)據(jù)，分析CA破裂的相關(guān)因素。結(jié)果破裂動(dòng)脈瘤部位依次為前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和基底動(dòng)脈瘤。破裂組患者年齡、女性比例均明顯高于未破裂組(P<0.05)；破裂組患者動(dòng)脈瘤最大內(nèi)徑(8.90±2.40) mm較未破裂組(7.20±2.00) mm增大；動(dòng)脈瘤最大內(nèi)徑≥10 mm組的破裂率明顯高于<10 mm組；破裂組動(dòng)脈瘤平均瘤體長(zhǎng)和AR分別為(6.80±2.20) mm、(2.20±0.90)，均大于未破裂組的為(4.71±2.20) mm、(1.40±0.40)。破裂組共79個(gè)動(dòng)脈瘤，其中43個(gè)有子囊；未破裂組有71個(gè)動(dòng)脈瘤，其中37個(gè)有子囊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論CA的發(fā)生部位、患者的年齡、性別及瘤體長(zhǎng)、AR值和瘤體存在子囊與其破裂密切相關(guān)，是其破裂的重要危險(xiǎn)因素，因此CA患者早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)其臨床治療具有指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；Willis 環(huán)；CT血管造影

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(cerebral aneurysm,CA)是常見(jiàn)的腦血管疾病之一，其發(fā)病率位居腦血管病的第3位[1]。我國(guó)CA發(fā)病率為113/10萬(wàn)～137/10萬(wàn)，發(fā)病年齡主要集中在30～70歲[2]。目前，外科手術(shù)及神經(jīng)介入是CA的主要治療手段，也是預(yù)防CA第2次破裂的有效方法。所以，術(shù)前應(yīng)盡快明確診斷，了解CA大小、形態(tài)及其與周圍血管的關(guān)系。本研究對(duì)120例CA患者用CTA檢查獲得三維重建資料，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，探討CA破裂的危險(xiǎn)性因素，為CA的臨床治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料收集2013年5月至2014年12月于我院神經(jīng)外科住院治療的120 例CA患者的臨床資料，排除創(chuàng)傷和感染引起的CA、CA合并血管畸形、夾層動(dòng)脈瘤及測(cè)量困難的CA患者。120例患者中，男54例，女66例；年齡25～76(50.1±6.2)歲；吸煙史30 例，高血壓病史40例，糖尿病病史28例；臨床表現(xiàn)： 輕微局部頭痛 11例，劇烈頭痛伴惡心40 例，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙13例，腦膜刺激征37例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例，劇烈頭痛后意識(shí)障礙5例，嗜睡7例，淺—中度昏迷2例，偏癱伴失語(yǔ)2例。根據(jù)動(dòng)脈瘤是否破裂分為破裂組69例和未破裂組51例，共檢出154個(gè)動(dòng)脈瘤。

1.2研究方法運(yùn)用CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)工作臺(tái)掃描獲取原始數(shù)據(jù)，對(duì)其進(jìn)行三維重建，測(cè)量瘤體長(zhǎng)、最大徑及瘤頸寬。計(jì)算出動(dòng)脈瘤瘤體長(zhǎng)與瘤頸寬的比，記錄動(dòng)脈瘤子囊存在情況。

1.2.1設(shè)備及造影劑采用飛利浦Brilliance16螺旋CT掃描，患者取仰臥位，以聽(tīng)眥線為基線，從第3頸椎開(kāi)始掃描至顱頂，參數(shù)：電壓120 kV，電流300～400 mA，螺距1.375 mm，層厚0.625 mm，掃描速率0.6 s。采用Mallinckrodt雙筒高壓注射器，100 mL歐乃派克造影劑。經(jīng)肘前靜脈使用高壓注射器注射速率3.0～4.0 mL·s-1，延時(shí)16～21 s。

1.2.2CTA三維圖像處理將保存的原始數(shù)據(jù)傳至工作站，用容積再現(xiàn)技術(shù)、最大密度投影和多平面重建技術(shù)進(jìn)行三維重建。

2結(jié)果

2.1動(dòng)脈瘤的分布部位150個(gè)動(dòng)脈瘤中，后交通動(dòng)脈瘤45個(gè)，破裂35個(gè)(77.80%)；前交通動(dòng)脈瘤57個(gè)，破裂36個(gè)(63.20%)；大腦中動(dòng)脈瘤25個(gè)，破裂8個(gè)(32%)；大腦前動(dòng)脈瘤6個(gè)，破裂2個(gè)(33.30%)；基底動(dòng)脈瘤14個(gè)，破裂3個(gè)(21.40%)；眼動(dòng)脈瘤3個(gè)，破裂1個(gè)(33.30%)。前交通動(dòng)脈瘤的破裂率明顯高于其他部位動(dòng)脈瘤，其次為后交通動(dòng)脈瘤，破裂率最低的為基底動(dòng)脈瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組年齡、性別比較破裂組患者年齡32～76(58.40±9.50)歲，未破裂組患者年齡25～63(51.20±9.70)歲，破裂組患者年齡明顯高于未破裂組(P<0.05)。破裂組69例患者中男性26例(37.70%)，女性43例(62.30%)；未破裂組男性28例(54.90%)，女性23例(45.10%)。破裂組患者的女性比例明顯高于未破裂組(P<0.05)。

2.3兩組動(dòng)脈瘤的最大內(nèi)徑比較破裂組患者動(dòng)脈瘤最大內(nèi)徑為5～13 mm，平均(8.90±2.40) mm；未破裂組動(dòng)脈瘤最大內(nèi)徑2～11 mm，平均(7.20±2.00) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以動(dòng)脈瘤最大內(nèi)徑為10 mm為界進(jìn)行分組，以<10 mm的動(dòng)脈瘤納入<10 mm組，≥10 mm的動(dòng)脈瘤納入≥10 mm組。結(jié)果顯示，150個(gè)動(dòng)脈瘤中，最大內(nèi)徑<10 mm的動(dòng)脈瘤有117個(gè)，占78%(117/150)，其中60個(gè)破裂，破裂率為51.30%(60/117)；最大內(nèi)徑≥10 mm的動(dòng)脈瘤有33個(gè)，占22%(33/150)，其中26個(gè)破裂，破裂率為78.80%(26/33)?！?0 mm的破裂率明顯高于<10 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4兩組CA瘤體長(zhǎng)、瘤頸寬及其比值破裂組動(dòng)脈瘤平均瘤體長(zhǎng)、平均瘤體頸寬、瘤體高度與瘤頸比值(aspect ratio,AR)分別為(6.80±2.20) mm、(3.10±0.90)、(2.20±0.90) mm；未破裂組瘤平均瘤體長(zhǎng)、平均瘤體頸寬、AR分別為(4.70±2.20) mm、(3.30±1.00) mm、(1.40±0.40)。破裂組患者動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤平均瘤體長(zhǎng)、AR均明顯大于未破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，平均瘤體頸寬與未破裂組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.5兩組患者動(dòng)脈瘤存在子囊150個(gè)動(dòng)脈瘤中81個(gè)存在子囊(54%)。破裂組共79個(gè)動(dòng)脈瘤，其中有43個(gè)有子囊；未破裂組有71個(gè)動(dòng)脈瘤，其中37個(gè)有子囊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

CA是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的一種腦血管疾病，發(fā)病率極高，在腦血管疾病中位居第3位，有研究報(bào)道，其發(fā)病率為4.10%，其破裂風(fēng)險(xiǎn)率為1%[3]。CA破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要原因。CA破裂出血后，約有8%～30%在就診前死亡，再次破裂患者病死率可達(dá)70%，另外6%～22%由于出血后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙而殘疾[4]。本研究中120例CA患者，男∶女比1∶1.22，破裂組女性比例明顯高于未破裂組，提示女性更易發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，并且發(fā)現(xiàn)破裂組的年齡高于未破裂組(P<0.05)，提示動(dòng)脈瘤發(fā)生及破裂與患者的年齡、性別有關(guān)。

女性CA患者發(fā)生破裂率高于男性，這可能與女性在絕經(jīng)后雌激素水平下降，會(huì)導(dǎo)致膠原蛋白合成減少，從而增加了動(dòng)脈血管壁的脆性，增加CA形成的風(fēng)險(xiǎn)，并最終導(dǎo)致破裂出血[5]。

有學(xué)者對(duì)1 000多例CA破裂患者的瘤體最大徑進(jìn)行測(cè)量，所有破裂的動(dòng)脈瘤平均最大內(nèi)徑為8.20 mm，其中小于5 mm者占13%，5～10 mm占72%，10 mm及以上者占15%，CA最大內(nèi)徑在4 mm以下者，破裂率極低，僅為2%，這是由于最大內(nèi)徑4 mm以下的動(dòng)脈瘤囊壁和蒂較厚，破裂風(fēng)險(xiǎn)較低[6]。本研究結(jié)果，破裂組瘤體最大內(nèi)徑為(8.9±2.4) mm，明顯大于未破裂組動(dòng)脈瘤最大內(nèi)徑(7.20±2.00) mm(P<0.05)，因此CA破裂與其最大內(nèi)徑有關(guān)。CA最大內(nèi)徑在10 mm以上者，年破裂率為1%，而最大內(nèi)徑小于10 mm者，年破裂率低于0.05%，因此當(dāng)動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)至內(nèi)徑為10 mm時(shí)作為CA破裂出血的判斷臨界值[7]。本研究也證實(shí)最大內(nèi)徑超過(guò)10 mm，是CA發(fā)生破裂的危險(xiǎn)因素之一。

本研究對(duì)破裂CA及未破裂CA進(jìn)行對(duì)比分析，破裂組瘤體長(zhǎng)明顯高于未破裂組(P<0.05)，提示CA瘤體長(zhǎng)是影響CA破裂的危險(xiǎn)因素之一。而CA的瘤頸寬可能與其破裂無(wú)明顯關(guān)系。單純的瘤體長(zhǎng)或瘤頸寬僅反映瘤體的一個(gè)方面，不能很好地反映其形態(tài)變化，而AR則很好地反映了瘤體大小及形態(tài)的改變。本研究中收集的150個(gè)CA中，破裂組動(dòng)脈瘤AR值為(2.20±0.90)，未破裂組AR為(1.40±0.40)，破裂組動(dòng)脈瘤AR值明顯高于未破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這個(gè)結(jié)果提示CA破裂與其AR值密切相關(guān)?？傊?，CA瘤體長(zhǎng)、AR值是其破裂的主要影響因素，而瘤頸寬可能與CA破裂無(wú)關(guān)。CA存在子囊與其破裂的關(guān)系已有研究報(bào)道。如Byrne等[8]研究指出，動(dòng)脈瘤破裂前期存在子囊是一個(gè)最重要的預(yù)示信號(hào)。未破裂CA瘤體上若存在子囊，其中3/4患者在隨訪10 a內(nèi)出現(xiàn)破裂出血[9]。本研究結(jié)果顯示，150個(gè)CA中，有81個(gè)存在子囊，占所有CA的54%。破裂組共79個(gè)動(dòng)脈瘤，其中有44個(gè)有子囊，未破裂組有71個(gè)動(dòng)脈瘤，其中有37個(gè)有子囊，破裂組有子囊率明顯高于未破裂組(P<0.05)。可見(jiàn)，CA瘤體存在子囊是其破裂的危險(xiǎn)因素之一。

總之，CA是臨床神經(jīng)科較常見(jiàn)的腦血管疾病，其發(fā)生破裂與許多因素有關(guān)，研究結(jié)果顯示，CA的發(fā)生部位、患者的年齡、性別及瘤體長(zhǎng)、AR值和瘤體存在子囊與其破裂密切相關(guān)，是其破裂的重要危險(xiǎn)因素，因此早期通過(guò)對(duì)CA患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)其臨床治療具有指導(dǎo)意義。

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作者單位：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471003

Analysis the Related Factors of Intracranial Aneurysm Rupture

SHEN Rui-le, QI Ji-sheng, ZHANG Yu-de, CUI Tao, Li Peng

(First Affiliate Hospital of Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the related factors of ruptured intracranial aneurysms (CA) and provide reference for the clinical treatment of CA.MethodsThe clinical data of 120 patients with CA were collected in our hospital from Dec 2014 to May 2013. The three-dimensional reconstruction data were acquired by CTA scanning. The relationship were analyzed between CA rupture and sex, age, location of CA, length of tumor, maximum diameter, and the neck width of the tumor. ResultsThe age and female ratio of the patients was significantly higher than that of the non ruptured group(P<0.05). The maximum diameter of the aneurysm (8.90±2.40) mm was significantly increased than non-ruptured group(7.20±2.00) mm. The maximum diameter of CA≥10 mm was significantly higher rupture than that of <10 mm. Rupture of CA average tumor body length (6.80±2.20) mm and AR (2.20±0.90) were higher than that(4.70±2.20) mm, (1.40±0.40) in non rupture group.There were 43 ascus in 79 rupture of CA, and 37 ascus in 71 non-rupture of CA, and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionThe rupture of intracranial aneurysms was closely correlated to the site of CA, tumor body length, AR value, the existence of ascus, patient’s age and gender. Therefore，early risk assessment had a guiding significance for clinical treatment.

Key words:intracranial aneurysms；risk assessment；Willis loop；computed tomography angiography

文章編號(hào)：1672-688X(2016)02-0098-03

DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.02.006

中圖分類號(hào)：R743.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：2015-11-10

作者簡(jiǎn)介：沈瑞樂(lè)(1971-)，男，河南嵩縣人，副主任醫(yī)師，從事腦血管疾病臨床工作。