李 晗，趙繼夢，鄭桂芝，李 璟，吳煥淦＊＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 200030）

針刺和艾灸對軀體疼痛鎮(zhèn)痛效果差異的Meta分析＊

李 晗1＊＊，趙繼夢1＊＊，鄭桂芝1，李 璟2，吳煥淦2＊＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 200030）

目的：針刺和艾灸治療軀體疼痛的臨床試驗為研究對象，借用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）為主要研究指標(biāo)，系統(tǒng)評價針刺和艾灸兩者之間鎮(zhèn)痛效果的差異。方法：以Pubmed、Science citation index、Embase、The Cochrane Library、Google scholar、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫為主要檢索數(shù)據(jù)庫。以考克蘭偏倚評價方式來評估各文獻的偏倚，治療前后VAS的變化為主要觀察指標(biāo)。根據(jù)治療后不同時期的VAS，分成1、2、3、4周，分別合并相同時期的研究進行分析。結(jié)果：檢索出的382篇經(jīng)過篩選后，對8篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行研究，其中有1篇文獻分成3個研究分別納入。納入文獻的偏倚風(fēng)險主要被認定為偏倚不清，主要源于分配方案隱藏、選擇性報道等方面的信息不全。采用隨機效應(yīng)模型分析，治療后第1[合并MD=0.19，95%CI（-0.13，0.5），P=0.05]、2[合并MD=-0.12，95%CI（-0.91，0.68），P=0.77]、4[合并MD=0.00, 95%CI（-0.71，0.07），P=0.99]周VAS變化數(shù)據(jù)提示針刺和艾灸對軀體疼痛的鎮(zhèn)痛效果不存在統(tǒng)計學(xué)差異。敏感性分析發(fā)現(xiàn)，任何一組在固定、隨機效應(yīng)模型上不存在明顯差異。結(jié)論：因為所納入研究本身質(zhì)量較低，符合要求的研究太少，通過分析針刺和艾灸的鎮(zhèn)痛效果的比較，無法得出兩者之間孰優(yōu)孰劣的判斷，尚待更加科學(xué)、規(guī)范的臨床隨機對照試驗證明兩者鎮(zhèn)痛效果的差異。

針刺 艾灸 軀體痛 Meta分析 視覺模擬評分法

針刺和艾灸是針灸理論系統(tǒng)里最主要的兩種臨床治療方式，前者類似于機械刺激，后者屬于熱刺激，現(xiàn)代研究認為兩種方式的治療機制有差異[1]。《靈樞·官能》有言：“針?biāo)粸?，灸之所宜”，由此可見，古人對針刺和艾灸的臨床使用的認識也存在差異。

針刺鎮(zhèn)痛的效果早已被世人所熟知，無論是基本機制探索還是臨床研究論證，針刺對軀體疼痛的止痛效果已經(jīng)被反復(fù)驗證[2]。同樣，自古以來艾灸對軀體疼痛的治療也一直被應(yīng)用于臨床。為了探究兩者的鎮(zhèn)痛效果是否存在差異，筆者查閱既往文獻發(fā)現(xiàn)，已有較多比較兩者鎮(zhèn)痛效果的研究報道。但是，這些研究中有些報道認為針刺效果好于艾灸[3]，另一些則認為艾灸好于針刺[4，5]。為究竟針刺和艾灸的鎮(zhèn)痛效果是否存在差異，本研究利用Meta分析對相關(guān)文獻進行系統(tǒng)評價。

視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）是臨床最常用的評價鎮(zhèn)痛效果的經(jīng)典方法。本研究通過數(shù)據(jù)庫檢索，收集中外數(shù)據(jù)庫中所有針刺和艾灸鎮(zhèn)痛對比文獻，對以VAS為主要研究指標(biāo)的臨床研究文獻進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

以Pubmed、Science Citation Index、Embase、The Cochrane Library、Google Scholar、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫為檢索數(shù)據(jù)庫。檢索期限：自數(shù)據(jù)庫建庫起至2015年12月。外文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：“Acupuncture”、“Acupressure”、“Moxibustion”、“Pain”、“Visual analogue scale”；中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：“針刺”、“艾灸”、“疼痛”、“視覺模擬評分法”、“VAS”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為隨機臨床對照研究；

②以針刺和艾灸分組進行干預(yù)研究；

③至少存在一項以VAS為結(jié)局指標(biāo)的研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動物研究，病案報道，摘要等非臨床研究；

②疼痛性質(zhì)為內(nèi)臟痛；

③以梯度VAS變量進行分析的研究；

④數(shù)據(jù)不全的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名研究者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，并采用表格羅列所納入研究的相關(guān)信息：①研究作者、年代；②疾病種類；③研究對象（初始納入/最后分析）；④盲法；⑤實驗設(shè)計；⑥針刺：腧穴和干預(yù)方式；⑦艾灸：腧穴和干預(yù)方式；⑧針刺與艾灸的比較；⑨觀察指標(biāo)；⑩VAS觀察時間窗不良反應(yīng)。

1.4 質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)中臨床隨機對照試驗的偏倚風(fēng)險評價工具：①隨機序列生成；②分配隱藏；③對病人、試驗人員實施盲法；④對結(jié)局評估者實施盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚。質(zhì)量評估由兩位研究者獨立進行并互相復(fù)查，如遇分歧進行討論或參考第三位研究者意見決定。

1.5 Meta分析分組

因為各種疾病的疼痛性質(zhì)程度可能均不一致，所以筆者把治療前后VAS的變化值為主要結(jié)局指標(biāo)。考慮到VAS觀察點的不同，可能針灸的效果變化差異較大，因而各研究之間的數(shù)據(jù)變異度較大，所以根據(jù)不同的VAS時間采集點，筆者把VAS分成：治療后第1周、治療后第2周、治療后第3周、治療后第4周。按照各個研究的VAS記錄時間，進行區(qū)組分析。

1.6 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.0軟件進行Meta分析。首先采用X2檢驗對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，若P＞0.10，I2＜50%可認為研究結(jié)果間具有同質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；反之，則認為各研究間存在異質(zhì)性，因此使用隨機效應(yīng)模型進行分析。并且對存在異質(zhì)性的研究進行敏感性分析。對于連續(xù)變量（VAS）采用均數(shù)差（MD）和95%可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量；用Z檢驗多個同類研究的合并統(tǒng)計量是否具有統(tǒng)計學(xué)顯著性，P＜0.05認為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索，一共檢索出382篇文獻，通過分析和排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最后納入8篇文獻[3-10]進行分析，因為有1篇文獻[4]存在3組艾灸組和1組針刺對照，所以分成3個研究納入分析，最后共納入10項研究進行Meta分析（圖1）。

2.2 所納入文獻的基本特征

所納入文獻的病種主要為4肌筋膜疼痛[3，8-10]；2篇膝骨性關(guān)節(jié)炎[6，7]；1篇類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[5]；1篇腰骶痛[4]。盲法的選擇以半盲[3，4，8]和開放[5-7，9，10]為主要特點。所有的文章均可被認為是隨機對照研究。

針刺和腧穴的選擇和疾病本身存在著緊密的聯(lián)系，其中2篇以壓痛點為主要刺激穴位[8，10]，其余的研究均是選擇經(jīng)穴為主要刺激位置。單次治療時間基本上均在30 min左右，周期不定。通過單篇文獻的針刺和艾灸比較的數(shù)據(jù)可見，針刺優(yōu)于艾灸的有2篇[3，4]，艾灸優(yōu)于針刺的報道有2篇[4，5]。不良反應(yīng)的報道只見于1篇文章[4]。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險

通過對于所納入文獻進行偏倚風(fēng)險評估發(fā)現(xiàn)，所納入的研究只有1項可以被認為是低風(fēng)險，其他的研究都被認定為風(fēng)險不清楚[3]。這主要是因為偏倚風(fēng)險評估的條目包括分配隱藏、盲法實施、選擇性報告、其他偏倚等，在所納入研究中無法取得相關(guān)信息，所以只能認定為偏倚不清，進而在一定程度上影響了所納入研究文獻質(zhì)量（圖2）。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療后第1周VAS分析結(jié)果

一共納入7項研究[4，6，7，9，10]，針刺組185人，艾灸組174人。異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)（P=0.03，I2=56%），認為此組研究存在較大的異質(zhì)性，所以選用隨即效應(yīng)模型進行分析。數(shù)據(jù)合并之后，Z=1.94，P=0.05，通過觀察治療后第1周VAS的變化[MD=0.22，95% CI（-0.00，0.44）]，認為針刺和艾灸不存在鎮(zhèn)痛效果上的差異。

2.4.2 治療后第2周VAS分析結(jié)果

一共納入8項研究[3，4，6-9]，針刺組251人，艾灸組238人。異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)（P＜0.000 01，I2=93%），認為此組研究存在較大的異質(zhì)性，所以選用隨即效應(yīng)模型進行分析。數(shù)據(jù)合并之后，Z=0.29，P=0.77，通過觀察治療后第2周VAS的變化[MD=-0.12，95% CI（-0.91，0.68）]，認為針刺和艾灸不存在鎮(zhèn)痛效果上的差異。

2.4.3 治療后第3周VAS分析結(jié)果

只納入1項研究[5]，針刺組30人，艾灸組30人。因為只有1項研究，所以不存在異質(zhì)性研究，考慮到其余研究都是用隨機效應(yīng)模型，所以此組分析也采用相同的模型。該研究結(jié)果顯示Z=5.22，P＜0.000 01，即艾灸組的鎮(zhèn)痛效果大于針刺組[MD=0.58，95% CI（-0.36，0.80）]。

2.4.4 治療后第4周VAS分析結(jié)果

一共納入2項研究[6，7]，針刺組77人，艾灸組74人。異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)（P=0.09，P2=65%，認為此組研究存在較大的異質(zhì)性，所以選用隨即效應(yīng)模型進行分析。數(shù)據(jù)合并之后，Z=0.01，P=0.99，通過觀察治療后第4周VAS的變化[MD=-0.00，95% CI（-0.71，0.70）]，認為針刺和艾灸不存在鎮(zhèn)痛效果上的差異。

2.5 敏感性分析

運用固定效應(yīng)模型，對于4組數(shù)據(jù)再次進行發(fā)現(xiàn)，每組的數(shù)據(jù)互換模型后差異較小，這說明各組數(shù)據(jù)的敏感性較低，即小樣本研究對合并效應(yīng)量的影響不大，Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性較高[11]（表2）。

3 討論

疼痛是臨床較為常見的癥狀，給普通患者帶來了很大的困擾。不同于內(nèi)臟痛，軀體疼痛常表現(xiàn)為痛點固定、疼痛性質(zhì)穩(wěn)定。祖國醫(yī)學(xué)認為其病因病機主要為肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)拘急或慢性勞損，風(fēng)、寒、濕邪內(nèi)侵致筋脈不通，氣血瘀滯為痛。針灸的治療則一般強調(diào)溫通經(jīng)脈、活血化瘀，佐以培養(yǎng)肝腎，所以臨床上針灸常以局部取穴為主，配以養(yǎng)肝補腎的腧穴治療。

圖1 文獻檢索步驟

圖2 文獻偏倚風(fēng)險評估

針刺和艾灸是針灸理論里面兩個重要的臨床手段，兩者都被證明對疼痛治療有效，但是兩者鎮(zhèn)痛效果的比較，一直在各種文獻里面進行論證，有針刺強于艾灸的報道、有艾灸優(yōu)于針刺的報道，各家說法不一。通過本項研究發(fā)現(xiàn)，筆者特意區(qū)分不同時期所取得的VAS數(shù)據(jù)，分開論證針刺和艾灸對VAS的改善程度。主要因為隨著針灸周期的延長，鎮(zhèn)痛效果肯定優(yōu)于早期[12]。同時又考慮到不同病癥的基本VAS值存在差異，所以筆者選用VAS治療的變化值。但是通過治療后第1、2、4周，3個截點上的合并數(shù)據(jù)認為針刺和艾灸在鎮(zhèn)痛效果上似乎并不存在任何差異。雖然在第3周VAS的分析上，發(fā)現(xiàn)艾灸優(yōu)于針刺，但是要注意的是，此組只納入了1項研究，本身存在一定的局限性。

圖3 所納入文獻的Meta分析結(jié)果

不可否認本研究也存在著一定的局限性。首先，通過中外數(shù)據(jù)檢索，發(fā)現(xiàn)單純使用針刺和艾灸區(qū)組比較的研究相對較少，更多的文獻都是采用針刺和艾灸配伍與單純針刺或者單純艾灸進行比較[5，10]。其次，有學(xué)者認為痛證是寒邪入腠襲筋、收凝經(jīng)筋、阻滯氣血，治應(yīng)溫散寒邪、疏通經(jīng)筋。針刺有很好地舒筋通絡(luò)作用而不能溫散寒邪，艾灸有很好的溫散寒邪作用但不能很好的舒筋通絡(luò)，因而單獨針刺和單獨艾灸均不能很好地治療本病[10]。同時不可否認的是，通過本項研究雖然發(fā)現(xiàn)針刺和艾灸在鎮(zhèn)痛效果上不存在差異，但是不可否認的，兩者在臨床上應(yīng)該有各自最佳的臨床適應(yīng)癥，因為“針?biāo)粸?、灸之所宜”所闡述的道理就是在針刺無法起效的情況下，選用艾灸進行治療的，古人早有有所認識，只是現(xiàn)如今的臨床尚未在某種、某些疾病上，客觀、詳細、嚴(yán)謹?shù)淖C明論述過兩者差異。

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綜上所述，考慮到客觀文獻質(zhì)量的原因，真正符合臨床隨機對照實驗各大要素的研究太少。同時此類的研究又相對缺乏，因而分析針刺和艾灸的鎮(zhèn)痛效果的差異。從本項研究來看，尚無法得出兩者之間孰優(yōu)孰劣的判斷，今后還有待于更加科學(xué)、規(guī)范的臨床隨機對照試驗來證明兩者鎮(zhèn)痛效果的差異。

表2 敏感性分析

1 朱兵. 系統(tǒng)針灸學(xué)(第1版).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2015: 54-69.

2 Cady R K, Farmer K. Acupuncture in the treatment of headache: a traditional explanation of an ancient art.Headache, 2015, 55(3): 457-464.

3 陳日新,康明非,何維莉,等.熱敏穴灸治療肌筋膜疼痛綜合征:多中心隨機對照研究.中國針灸, 2008, 28(6): 395-398.

4 Xu J, Lin R, Wu Y,et al. Effect of stimulating acupoint Guanyuan (CV 4) on lower back pain by burning moxa heat for different time lengths: a randomized controlled clinical trial.J Tradit Chin Med, 2015, 35(1): 36-40.

5 王世廣,趙杰,姚金,等. 針刺結(jié)合艾灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.吉林中醫(yī)藥, 2014, 34(10): 1070-1073.

6 周艷麗,李璟,侯文光,等.艾灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察.上海針灸雜志, 2014, 33(12): 1086-1088.

7 趙海音,孔靜婧,魯望,等.針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2013, 27(2): 45-47.

8 馬堯,布赫,賈紀(jì)榮,等.雀啄灸激痛點治療肌筋膜疼痛綜合征:隨機對照研究.中國針灸, 2014, 34(11): 1073-1075.

9 潘斯騰,馬鐵明,盧貴林,等. 熱敏灸和針刺治療肩背部肌筋膜疼痛綜合征臨床療效對比觀察. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2015, 33(7): 1710-1712.

10 徐杰.針灸并用治療經(jīng)筋病臨床隨機對照試驗研究.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 19(5): 543-544.

11 張?zhí)灬?鐘文昭.實用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué).長沙:中南大學(xué)出版社, 2012: 97-114.

12 劉琳,黃強民,彭金鳳,等.干針治療上斜方肌肌筋膜疼痛觸發(fā)點效果的Meta分析.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 30(3): 269-275.

Meta-analysis on Different Analgesia of Acupuncture and Moxibustion on Somatic Pain

Li Han1, Zhao Jimeng1, Zheng Guizhi1, Li Jing2, Wu Huangan2
(1.Yueyang Clinical Medical Collage, Shanghai University of Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 2. Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian, Shanghai University of Chinese Medicine, Shanghai 200030, China)

This study was aimed to investigate the different analgesia effect of acupuncture and moxibustion on somatic pain. Clinical studies involved the comparison between acupuncture and moxibustion on the somatic pain were potential targets. The visual analogue scale (VAS) was identified as the primary outcome. The research databases were the Pubmed, science citation index (SCI), Embase, The Cochrane Library, Google scholar, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI),WangfangData, and VIP. The bias of risk tool in the Cochrane handbook was used to evaluate the quality of eligible studies. The changes of VAS between preand post-intervention were the main outcome. Meanwhile in view of different VAS values at different stages, the outcomes were categorized into four parts: Week 1, Week 2, Week 3 and Week 4. The results showed that a totalof 382 articles were collected, and after checked the full text, 8 articles including 10 studies were considered as potential targets. The total risk of bias was identified as unclear risk due to less information on the allocation and selective report. The random effect model was suggested to analyze the pooling results. The comparison between acupuncture and moxibustion performed no statistical difference at Week 1 (MD = 0.19, 95%CI (-0.13, 0.5),P=0.05), Week 2 (MD = -0.12, 95%CI (-0.91, 0.68),P=0.77), Week 4 (MD = 0.00, 95%CI (-0.71, 0.07),P=0.99), respectively. Based on the sensitivity analysis, every group performed less difference. It was concluded that due to poor quality of included studies and less information about this area, there were no positive results depending on the comparison between acupuncture and moxibustion. More scientific and normative randomized controlled trials should be reported.

Acupuncture, moxibustion, somatic pain, meta-analysis, visual analogue scale

10.11842/wst.2016.03.009

R245

A

（責(zé)任編輯：馬雅靜 張志華，責(zé)任譯審：王 晶）

2016-02-14

修回日期：2016-03-04

＊ 上海市衛(wèi)計委科研資助項目（20134013）：艾灸治療潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸黏膜炎癥相關(guān)靶基因調(diào)控的機理研究，負責(zé)人：吳煥淦；科學(xué)技術(shù)部國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃“973計劃”項目（2015CB554501）：艾灸效應(yīng)的啟動機制及其內(nèi)源性調(diào)節(jié)作用的機理研究，負責(zé)人：吳煥淦。

＊＊ 李晗與趙繼夢為共同第一作者。

＊＊＊ 通訊作者：吳煥淦，本刊編委，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：針灸作用的基本原理與應(yīng)用規(guī)律研究。