鄧 念，申 昊，鐘 立，茍菊花，張秉強(qiáng)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016

血清腹水白蛋白梯度的臨床應(yīng)用進(jìn)展

鄧 念，申 昊，鐘 立，茍菊花，張秉強(qiáng)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016

血清腹水白蛋白梯度(serum ascites albumin gradient，SAAG)是血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值，是間接反映門(mén)靜脈壓力的指標(biāo)。以SAAG≥11 g/L和SAAG<11 g/L將腹水分為門(mén)脈高壓性和非門(mén)脈高壓性，可用于腹水的病因診斷。近年來(lái)研究表明，SAAG在預(yù)測(cè)食管靜脈曲張和肝性腦病的嚴(yán)重程度方面有一定的價(jià)值。

血清腹水白蛋白梯度；腹水；食管靜脈曲張；肝性腦病

腹水是臨床常見(jiàn)的病理現(xiàn)象，因其病因多樣，臨床診斷相對(duì)困難。我國(guó)腹水的常見(jiàn)病因?yàn)楦斡不?、惡性腫瘤和結(jié)核性腹膜炎，其中肝硬化居首位[1]。傳統(tǒng)上根據(jù)腹水總蛋白(AFTP)將腹水分為滲出性和漏出性兩大類。但由于AFTP受多因素影響，對(duì)腹水病因診斷有一定的局限性。因此對(duì)腹水診斷有幫助的新的指標(biāo)血清腹水白蛋白梯度(serum ascites albumin gradient，SAAG)被提出。

1 血清腹水白蛋白概念的提出

Hoefs[2]于1978年首先提出了SAAG的概念，即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的AFTP之間的差值，認(rèn)為該指標(biāo)能夠較真實(shí)的反映門(mén)靜脈壓力，提高腹水診斷的準(zhǔn)確性。其理論基礎(chǔ)是Starling理論：血漿與腹水膠體滲透壓之差等于門(mén)脈毛細(xì)血管壓與腹腔流體靜壓之差。由于白蛋白是維持膠體滲透壓的主要因素，故血管內(nèi)外的SAAG可以間接反映靜水壓差(即門(mén)脈壓力)。

SAAG與門(mén)靜脈壓力呈正相關(guān)，而與血清球蛋白濃度呈負(fù)相關(guān)，且只有當(dāng)血清球蛋白在30～50 g/L時(shí)，SAAG才能較為準(zhǔn)確地反映門(mén)靜脈壓力，因此當(dāng)SAAG在9～14 g/L時(shí)，而球蛋白不在30～50 g/L時(shí)則需要使用經(jīng)球蛋白校正的SAAG才能正確反映門(mén)靜脈壓。公式為：校正SAAG=0.16×[血清球蛋白濃度(g/dl)+2.5]×SAAG[3]。后續(xù)研究也通過(guò)直接測(cè)定門(mén)靜脈壓力的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)證實(shí)了SAAG與門(mén)靜脈壓力呈線性相關(guān)[4]。同一患者的門(mén)脈壓力相對(duì)穩(wěn)定，已有文獻(xiàn)報(bào)道SAAG在患者攝入鹽、輸注白蛋白、使用利尿劑及治療性腹腔穿刺前后沒(méi)有或僅有細(xì)微的變化[3，5]。

通過(guò)對(duì)15例門(mén)脈高壓性腹水患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)靜脈分流術(shù)(TIPS)前后的SAAG水平及門(mén)靜脈壓力對(duì)比，門(mén)體壓力梯度(portosystemic gradients，PSG)術(shù)前為(21±9.2)mmHg，術(shù)后為(11±6.3)mmHg，SAAG術(shù)前為(19±5)g/L，術(shù)后6 h、24 h分別為(17±5)g/L、(14±4)g/L，進(jìn)一步證實(shí)了SAAG與門(mén)靜脈壓力的關(guān)系[6]。

宿冬遠(yuǎn)[5]的研究建議用SAAG≥11 g/L和<11 g/L將腹水分為高梯度性和低梯度性，即門(mén)脈高壓性和非門(mén)脈高壓性，其對(duì)腹水病因診斷的準(zhǔn)確率為98%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于由AFTP定義的滲、漏出概念診斷的準(zhǔn)確率。也明顯高于腹水乳酸脫氫酶、腹水血清總蛋白比值、腹水血清膽紅素比值、腹水血清乳酸脫氫酶比值等其他指標(biāo)對(duì)腹水病因診斷的準(zhǔn)確性。

SAAG的測(cè)定須注意：(1)血清標(biāo)本和腹水標(biāo)本最好在同天或同時(shí)取樣檢測(cè)；(2)低血壓時(shí)由于門(mén)脈壓降低測(cè)定不一定精確；(3)當(dāng)SAAG在11 g/L左右時(shí)，需反復(fù)測(cè)定。

2 SAAG的臨床應(yīng)用

2.1 腹水的病因診斷

2.1.1 診斷門(mén)脈高壓：門(mén)脈高壓是指門(mén)靜脈血流受阻和(或)血流量增加，致門(mén)靜脈及其分支血管內(nèi)壓力升高，門(mén)脈高壓時(shí)，血管內(nèi)與腹腔流體靜壓差增大使液體從毛細(xì)血管進(jìn)入腹腔建立新的平衡，血漿與腹水膠體滲透壓之差增大，導(dǎo)致高SAAG腹水。

高SAAG腹水見(jiàn)于肝硬化、酒精性肝炎、心源性腹水、布-加綜合征、爆發(fā)性肝衰竭、門(mén)靜脈血栓、肝廣泛轉(zhuǎn)移性癌、靜脈閉塞性疾病、妊娠脂肪肝、黏液性水腫等。最常見(jiàn)于肝硬化，以SAAG≥11 g/L診斷門(mén)靜脈高壓性腹水的敏感性為97%，特異性95%，總體準(zhǔn)確率96%[7]。

2.1.2 診斷非門(mén)靜脈高壓性腹水：非門(mén)靜脈高壓性腹水見(jiàn)于腹腔惡性腫瘤、結(jié)核性腹水、膽源性腹水、胰源性腹水、腎病綜合征、結(jié)締組織疾病所致的漿膜炎等。低SAAG腹水最常見(jiàn)的原因?yàn)楦骨粣盒阅[瘤及結(jié)核性腹膜炎。

診斷惡性腫瘤性腹水：惡性腫瘤性腹水由于腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移或種植于腹膜或腹腔，使腹膜的微血管通透性增高及腫塊壓迫使蛋白質(zhì)等大分子滲出增多，AFTP含量增多，致低SAAG。原發(fā)性肝癌是在乙肝后肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的，雖然屬惡性腫瘤，仍為高SAAG性腹水。以SAAG<11 g/L診斷非肝癌腹腔惡性腫瘤性腹水的敏感性為62.1%～88%，特異性為84%～98.9%，準(zhǔn)確性為86%～90.2%[8]。腹腔惡性腫瘤患者出現(xiàn)高SAAG的另一種可能就是合并慢性肝病。故SAAG鑒別肝硬化與原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌無(wú)價(jià)值。近年來(lái)腹水膽固醇作為支持惡性腹水的診斷指標(biāo)也受到關(guān)注，以腹水膽固醇>70 mg/dl診斷惡性腹水特異性100%，有效性94%，被認(rèn)為是優(yōu)于SAAG診斷惡性腹水的指標(biāo)[8]。

診斷結(jié)核性腹膜炎：結(jié)核性腹水的形成是結(jié)核病灶的炎性滲出。故存在高腹水總蛋白和低SAAG，對(duì)所有不合并慢性肝病的結(jié)核性腹膜炎患者均有SAAG<11 g/L，以SAAG<11 g/L為界值診斷結(jié)核性腹膜炎的敏感性為92%～96.6%，但特異性較低為65.5%～74.4%，準(zhǔn)確率為69.9%～89.4%[9]。因結(jié)核性腹膜炎腹水中蛋白濃度增高，當(dāng)合并慢性肝病時(shí)SAAG值可≥11 g/L，易使診斷困難。

2.1.3 少見(jiàn)病因所致腹水SAAG值：甲狀腺功能低下：甲減產(chǎn)生腹水在甲減患者中發(fā)生率<4%[10]，個(gè)別病例漿膜腔積液可能是首發(fā)或唯一癥狀。甲減產(chǎn)生腹水的確切機(jī)理未明。通過(guò)對(duì)1932年-1982年21篇報(bào)道甲減所致腹水的文獻(xiàn)回顧分析，其平均SAAG為17 g/L，平均腹水總蛋白為38 g/L[11]。故建議甲減腹水為高SAAG(≥11 g/L)，高腹水總蛋白(>25 g/L)。通過(guò)文獻(xiàn)回顧對(duì)11個(gè)黏液水腫性腹水病例分析發(fā)現(xiàn)，SAAG范圍為8～23 g/L,平均為15 g/L[12]。因此對(duì)于臨床所見(jiàn)高SAAG腹水，在排除其他病因后，需想到甲狀腺功能低下所致腹水。

腎源性腹水：腎源性腹水發(fā)病機(jī)制尚不明確，腎源性腹水可見(jiàn)于糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈球菌感染等原因所致的腎臟損害，Han等[13]對(duì)16例腎源性腹水患者的分析平均SAAG為9.9 g/L(5～20 g/L)，及對(duì)1970年-1987年140例腎源性腹水的回顧可見(jiàn)平均SAAG為9 g/L(2～12 g/L)，故建議腎源性表現(xiàn)為低SAAG(<11 g/L)。

心源性腹水：腹水病因中約3%由心臟疾病引起，即心源性腹水。心源性腹水是體循環(huán)回流障礙的表現(xiàn)之一，靜脈內(nèi)靜水壓力的增高，是導(dǎo)致水分向組織間液遷移、引起隱性浮腫(體質(zhì)量增加)、低垂部位可凹性浮腫、體腔積液的主要原因。因其存在門(mén)脈高壓，通常表現(xiàn)為高SAAG(≥11 g/L)[5]。

2.2 預(yù)測(cè)食管-胃底靜脈曲張破裂出血食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可見(jiàn)于50%的肝硬化患者，其引起出血的年發(fā)生率為5%～15%[14]。門(mén)脈高壓是肝硬化患者發(fā)生食管胃靜脈曲張的直接原因，臨床上常通過(guò)測(cè)量肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)來(lái)反映門(mén)靜脈壓力，HVPG>10 mmHg對(duì)發(fā)生食管靜脈曲張有強(qiáng)預(yù)測(cè)價(jià)值[15]。決定食管胃靜脈曲張發(fā)生破裂出血的主要因素是曲張靜脈的管壁張力，管壁張力主要與血管管徑和HVPG有關(guān)[14]。

SAAG值反映門(mén)靜脈壓力的高低，則可能預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張嚴(yán)重程度，國(guó)內(nèi)外已有研究顯示其對(duì)食管靜脈曲張的出血風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，Demirel等[16]的研究提示SAAG>20 g/L的肝硬化患者均出現(xiàn)食管靜脈曲張。國(guó)內(nèi)也有研究表明當(dāng)SAAG取值為20.5 g/L時(shí)是診斷中重度食管靜脈曲張的最佳界值，此時(shí)敏感度為87.1%，特異度為83.3%[17]。

2.3 與肝功能的關(guān)系及對(duì)肝性腦病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)肝性腦病的誘因較多，其中肝功能受損嚴(yán)重程度與肝性腦病的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)。張汝建等[18]研究根據(jù)Child-Pugh改良計(jì)分法對(duì)65例肝硬化腹水患者進(jìn)行A、B、C分級(jí)，測(cè)量其SAAG隨Child-Pugh肝功能評(píng)分的增加逐漸升高，提示肝硬化腹水患者SAAG升高的程度與Child-Pugh改良計(jì)分法獲得的肝功能減退程度密切相關(guān)。

近年來(lái)有研究表明肝硬化失代償期的患者中，發(fā)生Ⅱ級(jí)肝性腦病患者的SAAG較Ⅰ級(jí)肝性腦病的明顯升高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。發(fā)生Ⅲ級(jí)以上肝性腦病患者的SAAG較Ⅱ級(jí)肝性腦病的又有明顯升高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示SAAG的升高與肝功能的障礙及肝性腦病的程度有密切關(guān)系。高SAAG常預(yù)示患者肝性腦病的程度較重，尤其是SAAG>20 g/L以上，更要注意嚴(yán)重的肝性腦病發(fā)生及較差的預(yù)后[19]。

2.4 與門(mén)脈高壓性胃病的關(guān)系門(mén)脈高壓性胃病是肝硬化的重要并發(fā)癥之一，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，門(mén)靜脈高壓引起血流動(dòng)力學(xué)改變是其主要原因[20]，因此有研究表明[21]SAAG值升高時(shí)門(mén)脈高壓性胃病的發(fā)病率增加，其病情也加重，以SAAG>18.57 g/L為界值可預(yù)測(cè)門(mén)脈高壓性胃病的發(fā)生。

綜上所述，在判斷腹水的病因上，根據(jù)SAAG將腹水分為高梯度性或低梯度性，即門(mén)脈高壓性或非門(mén)脈高壓性，也有助于提示其相應(yīng)的病因。SAAG在門(mén)脈高壓性腹水的診斷中較其他指標(biāo)更合理和準(zhǔn)確，但在結(jié)核性及惡性腹水的診斷中，需與其他腹水相關(guān)指標(biāo)共同使用，以最大限度提高診斷的準(zhǔn)確率[5]。近年來(lái)有學(xué)者提出以12.5 g/L作為閾值區(qū)分門(mén)脈高壓，可獲得更高的敏感性99.2%，特異性95.1%及準(zhǔn)確率97.65%[21]，其價(jià)值還需長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)。

因SAAG能較準(zhǔn)確地反映門(mén)脈壓力，可作為簡(jiǎn)易的方法，預(yù)測(cè)食管靜脈曲張程度和評(píng)估曲張靜脈破裂風(fēng)險(xiǎn)，在肝性腦病嚴(yán)重程度和門(mén)脈高壓性胃病的預(yù)測(cè)中也有一定的價(jià)值。

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(責(zé)任編輯：王全楚)

Clinical application of serum ascites albumin gradient

DENG Nian, SHEN Hao, ZHONG Li, GOU Juhua, ZHANG Bingqiang

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China

Serum ascites albumin gradient (SAAG) was defined as the difference between serum ascites albumin and ascetic fluid albumin on the same day. It is an indirect parameter which reflected the portal vein pressure. SAAG≥11 g/L and SAAG<11 g/L were used to distinguish portal-hypertension-related ascites and non-portal-hypertension-related ascites. Studies in recent years show that SAAG is valuable in predicting the degree of esophageal varices and hepatic encephalopathy.

Serum ascites albumin gradient; Ascites; Esophageal varices; Hepatic encephalapathy

重慶市自然科學(xué)基金(CSTC，2011BB5123)

鄧念，碩士，研究方向：腹水的診斷。E-mail：dengnian6426@sina.com

張秉強(qiáng)，博士，副教授，研究生導(dǎo)師，研究方向：乙肝病毒基因治療、肝癌發(fā)病機(jī)制、肝干細(xì)胞分化調(diào)控和Wnt信號(hào)通路等，擅長(zhǎng)內(nèi)鏡下的各種手術(shù)治療，特別是胰腺疾病的ERCP術(shù)。E-mail：zhbingqiang@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.032

R57

A

1006-5709(2016)01-0115-03

2014-12-10