王彪猛， 張久聰， 劉德科， 陳嘉嶼

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730050

個(gè)案報(bào)道

以結(jié)腸多發(fā)潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的腸病型T細(xì)胞淋巴瘤1例報(bào)道

王彪猛， 張久聰， 劉德科， 陳嘉嶼

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州 730050

腸病型T細(xì)胞淋巴瘤(enteropathy associated T-cell lymphoma，EATL)是一種原發(fā)于腸道的可能來(lái)源于腸道上皮內(nèi)T淋巴細(xì)胞的結(jié)外T細(xì)胞淋巴瘤，臨床少見，在歐美和亞洲的報(bào)道中均僅占全部非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)的不足1%。臨床上該病診斷較為困難，內(nèi)鏡下表現(xiàn)與腸結(jié)核、克羅恩病、腸型白塞病、結(jié)腸癌等病變難以區(qū)分，臨床上具有較高的誤診、誤治率。近期收治1例EATL患者，通過(guò)對(duì)該病例診治過(guò)程的分析討論，以期提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病的重視及認(rèn)識(shí)，避免臨床誤診、誤治。

T細(xì)胞淋巴瘤；腸病型；多發(fā)潰瘍；結(jié)腸

病例 患者，男，29歲。半年前因腹痛、便血就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，結(jié)腸鏡檢查見結(jié)腸多發(fā)潰瘍，病檢示(回盲部)：形態(tài)學(xué)支持潰瘍，邊界見非干酪樣壞死性肉芽組織，診斷“克羅恩病”，給予“柳氮磺吡啶”治療無(wú)效。入院4 d前出現(xiàn)高熱，以“克羅恩病”收住我科。查體患者重度營(yíng)養(yǎng)不良。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。心肺功能未見異常。腹壁稍緊張，右下腹壓痛，肝脾無(wú)腫大，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。入院后相關(guān)檢查，血常規(guī)：WBC 4.26×109/L、N 77%、RBC 2.42×1012/L、HGB 45 g/L、PLT 187×109/L；臨化全項(xiàng)：AST 102 IU/L、ALT 47 IU/L、TP 46.2 g/L、ALB 25.4 g/L、A/G 1.2、ALP 289 IU/L、GGT 113 IU/L、K 3.1 mmol/L、Na 128.5 mmol/L、CL 94.1 mmol/L、CRE 22.6 μmol/L、OSM 249.51 mOSM/L，凝血機(jī)制：APTT 41.1 s、PT% 68.9%，ESR 18 mm/h，CRP 3.4 mg/dl，大便隱血(+)，PCT 9.540 ng/ml，IL-6 21 pg/ml，結(jié)核抗體、自身抗體系列未見異常。全腹MRI示：(1)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮膿腫可能性較大(見圖1)；(2)回盲部腸管形態(tài)、信號(hào)異常，結(jié)合病史考慮為炎癥性腸病可能性較大(見圖2)；(3)腹水。給予糖皮質(zhì)激素、抗感染、止血、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療無(wú)效，后發(fā)生下消化道大出血，急診結(jié)腸鏡檢查見回腸末端黏膜光滑，回盲瓣變形，呈開放狀態(tài)，升結(jié)腸近回盲部見一巨大深潰瘍，潰瘍邊界黏膜增生明顯，余結(jié)腸多發(fā)大小不等不規(guī)則深潰瘍，部分潰瘍邊界黏膜增生明顯，潰瘍間可見正常黏膜(見圖3～4)?；颊咿D(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)中見全結(jié)腸擴(kuò)張明顯，回盲部與側(cè)腹壁及大網(wǎng)膜粘連，升結(jié)腸近回盲部有一巨大潰瘍，大小約6 cm×5 cm，色灰白，質(zhì)僵硬，侵及漿膜層，結(jié)腸旁及腸系膜見腫大淋巴結(jié)(見圖5)。肝臟見彌漫性灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無(wú)波動(dòng)感。行右半結(jié)腸切除術(shù)、肝臟病變活檢術(shù)。術(shù)后患者因多臟器衰竭病故。術(shù)后送檢組織免疫組化：CD68陽(yáng)性、CK陰性、CD3陽(yáng)性、CD45RO陽(yáng)性、CD20陰性、CD79a陰性、GZB陽(yáng)性。術(shù)后病檢：腸病型T細(xì)胞淋巴瘤，侵及肝組織(見圖6)。最后診斷：腸病型T細(xì)胞淋巴瘤并肝轉(zhuǎn)移。

圖1 肝臟MRI；圖2 全腹MRI；圖3 回盲瓣；圖4 盲腸；圖5 手術(shù)切除標(biāo)本；圖6 病變組織病理切片 (100×)

討論 1937年O’Farrelly等[1]首次報(bào)道了腸道淋巴瘤梗阻所引起的吸收不良。1978年Isaacson等[2]對(duì)18例小腸淋巴瘤患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤附近的小腸黏膜有絨毛萎縮和濾泡增生，最初認(rèn)為是“腸道惡性組織細(xì)胞增生癥”，后根據(jù)T細(xì)胞抗原受體基因的重排和T細(xì)胞亞型的標(biāo)記物，得知腫瘤細(xì)胞由T細(xì)胞衍生而來(lái)，故將該腫瘤稱為腸病型T細(xì)胞淋巴瘤(enteropathy-associated T cell lymphoma，EATL)[3-4]。EATL屬于非霍奇金淋巴瘤的一個(gè)亞型，即結(jié)外淋巴瘤，該病最常發(fā)生在空腸、回腸，極少見于胃、十二指腸、結(jié)腸及消化道以外的部位，可呈節(jié)段性分布，表現(xiàn)為多灶性不規(guī)則潰瘍。該病致病因素未完全闡明，目前認(rèn)為和染色體異常、感染、免疫系統(tǒng)異常及其他理化學(xué)因素有關(guān)。該病臨床表現(xiàn)呈侵襲性，以腹痛、發(fā)熱多見，可伴有腹瀉、便血、營(yíng)養(yǎng)不良，少數(shù)見腹塊、消化道梗阻、肝脾腫大和全血細(xì)胞減少等。吳斌等[5]研究顯示該病以腹痛、體質(zhì)量下降、發(fā)熱、腹塊、便血和大便習(xí)慣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，尤以腸道多發(fā)潰瘍伴發(fā)熱對(duì)診斷有提示作用。本病預(yù)后差，Delabie等[6]研究顯示本病中位生存期僅10個(gè)月，而在本例中患者在發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)死亡。

診斷方面，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)。CT/MRI可顯示病變腸管增厚、狹窄，并可評(píng)價(jià)病變浸潤(rùn)范圍和周圍臟器受累情況。18-氟脫氧葡萄糖PET成像在惡性淋巴瘤診斷方面具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)韶旭等[7]報(bào)道其敏感性為89.7%、特異性為95.5%。內(nèi)鏡檢查病變多位于回腸末端和盲腸，其次為右半結(jié)腸，多呈局限性分布。形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為息肉型、潰瘍型及彌漫型等形態(tài)，但其確診必須依靠病理檢查。由于瘤細(xì)胞常在黏膜深層或黏膜下層浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，內(nèi)鏡下活檢常因取材表淺只能觀看到黏膜層的炎性壞死組織而誤診為非特異性炎癥。有時(shí)在內(nèi)鏡下高度懷疑為惡性病變，活檢時(shí)只能發(fā)現(xiàn)異型性不明顯的瘤細(xì)胞，與炎癥反應(yīng)中增生的淋巴細(xì)胞難以鑒別，導(dǎo)致診斷上的困難。免疫組化鑒定增生細(xì)胞是否為單克隆起源而確定是否為淋巴瘤。T細(xì)胞標(biāo)記物主要有CD2、CD3、CD7、CD45RO、CD43。PCR技術(shù)檢測(cè)基因重排以其靈敏、快速等優(yōu)點(diǎn)受到臨床重視，但由于PCR敏感性過(guò)高，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果[8]。故在臨床診斷中，強(qiáng)調(diào)PCR檢測(cè)結(jié)果分析與光鏡下組織學(xué)改變、免疫組化相結(jié)合進(jìn)行診斷。

鑒別診斷方面，EATL需與下列疾病相鑒別[9-10]：(1)腸黏膜相關(guān)淋巴瘤：起源于B細(xì)胞，腫瘤性淋巴細(xì)胞多沿黏膜下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)而致腸壁增厚，黏膜出現(xiàn)不規(guī)則隆起，致病變腸段呈彌漫性增厚或息肉樣改變，病變?cè)缙陴つは鄬?duì)完整，晚期因腫瘤浸潤(rùn)可致黏膜缺血而出現(xiàn)黏膜糜爛、脫落導(dǎo)致潰瘍形成。免疫組化標(biāo)記為B細(xì)胞型低度惡性淋巴瘤；(2)腸白塞?。号R床常伴口腔、外生殖器潰瘍及虹膜炎。病變多發(fā)生于回腸末端和盲腸，多表現(xiàn)為多發(fā)圓形深潰瘍，潰瘍底部一般不附有白苔，大多<2 cm，但也有直徑2～3 cm。病檢其基本病變?yōu)槔w維素性壞死性小血管炎與血栓性靜脈炎及周圍炎；(3)腸結(jié)核：病變主要位于回盲部和右側(cè)結(jié)腸，少部分可有直腸、乙狀結(jié)腸受累。內(nèi)鏡主要表現(xiàn)為潰瘍及增殖性改變，伴腸管狹窄和假憩室形成。病變可呈跳躍式表現(xiàn)，兩病灶之間可間隔正常腸黏膜。病變腸黏膜充血、水腫、環(huán)形潰瘍，潰瘍邊界呈鼠咬征。活檢找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核菌可確診；(4)結(jié)腸癌：以左半結(jié)腸，尤以直腸和乙狀結(jié)腸多見。鏡下可表現(xiàn)為隆起型、潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型、浸潤(rùn)型和膠樣型5種類型。活檢找到癌細(xì)胞可確診；(5)克羅恩病：病變特點(diǎn)為胃腸道節(jié)段性分布的潰瘍性病變。發(fā)生于結(jié)腸者，病變多位于右半結(jié)腸，以回盲部多見。病變腸管腸壁高度水腫，黏膜呈鵝卵石狀外觀，常有裂隙樣潰瘍。組織病理學(xué)檢查為非特異性慢性炎癥和非干酪樣壞死性肉芽腫。

本例患者發(fā)病初期，根據(jù)結(jié)腸鏡及病理檢查均考慮診斷為“克羅恩病”，入院后全腹MRI也考慮為炎癥性腸病合并肝膿腫，但給予抗感染、抗炎等藥物治療無(wú)效，后因發(fā)生下消化道大出血而急診手術(shù)，最終根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果才確診EATL?？梢?，臨床EATL與克羅恩病鑒別相當(dāng)困難[11-12]。

通過(guò)該病例的診治過(guò)程，我們認(rèn)為：(1)EATL發(fā)病率低，易被忽視，內(nèi)鏡下病變形態(tài)無(wú)特征性，與腸結(jié)核、克羅恩病、腸型白塞病、結(jié)腸癌等病變常難以鑒別，臨床極易誤診、誤治；(2)腸鏡下發(fā)現(xiàn)腸道多發(fā)潰瘍性病變，需警惕EATL可能，反復(fù)、多點(diǎn)、深挖取材病檢，并結(jié)合免疫組化及PCR技術(shù)有助于明確診斷；(3)鑒于活檢取材組織學(xué)檢查不容易確診，往往需結(jié)合臨床表現(xiàn)及手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行全面檢查才能診斷，故一旦內(nèi)鏡結(jié)果與病理結(jié)果不符時(shí)應(yīng)警惕本病可能，手術(shù)是積極而有效的診斷、治療方法。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Enteropathy associated T-cell lymphoma presenting with multi ulcers in colon: one case report

WANG Biaomeng, ZHANG Jiucong, LIU Deke, CHEN Jiayu

Department of Gastroenterology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, China

Enteropathy associated T-cell lymphoma (EATL) is an extranodal T cell lymphoma which may be originated from intestinal intraepithelial T lymphocytes. EATL is rarely seen in clinical practice, the incidence rate only accounts for less than 1% of all non Hodgkin’s lymphoma (NHL) in Europe, United States and Asia. The disease is difficult to diagnose because of the clinical manifestations and the endoscopic performances are difficult to distinguish from intestinal tuberculosis, Crohn’s disease, intestinal Behcet’s disease and colon cancer, which lead to high rates of misdiagnosis. A patient with EATL was treated in this article to improve the understanding of the disease, to avoid the clinical misdiagnosis through the analysis of the process of diagnosis and treatment.

T-cell lymphoma; Enteropathy associated; Multi ulcers; Colon

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.012

國(guó)家自然科學(xué)基金(81500454)；蘭州軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目(CLZ15JA02)

王彪猛，主治醫(yī)師，研究方向：重癥消化道疾病的診治。E-mail：wangbm1972@163.com

陳嘉嶼，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：消化性疾病基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：chenjiayu65@163.com

R574.62

B

1006-5709(2016)01-0050-03

2015-01-20