李欣+肖青青+李福倫+徐蓉+范斌+彭世光3+李斌

摘 要 目的：系統(tǒng)評價尋常型銀屑病血熱證患者免疫血清學標志物γ-干擾素（interferon-γ， IFN-γ）、白介素（interleukin， IL）-4、IL-17、IL-23、IL-6、α-腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α， TNF-α）和IL-10水平的變化。方法：完整檢索7個數(shù)據(jù)庫中的近30年相關文獻，納入17篇文獻，共包括768例受試者（443例尋常型銀屑病血熱證患者和325例健康對照者）。評價被納入文獻的研究質量并提取有效數(shù)據(jù)，然后采用隨機效應模型合并受試組和對照組受試者的免疫血清學標志物水平效應量。結果：總效應量分析結果顯示，受試組患者的血清IFN-γ水平（均數(shù)差24.90 pg/ml， 95% CI： 12.36 ～ 37.43）、IL-17水平（均數(shù)差28.92 pg/ml， 95% CI： 17.44 ～ 40.40）、IL-23水平（均數(shù)差310.60 pg/ml， 95% CI： 4.96 ～ 616.24）和TNF-α水平（均數(shù)差19.84 pg/ml， 95% CI： 13.80 ～ 25.87）顯著高于對照組，IL-4水平（均數(shù)差-13.5 pg/ml， 95% CI： -17.74 ～ -9.26）和IL-10水平（均數(shù)差-10.33 pg/ml， 95% CI： -12.03 ～ -8.63）顯著低于對照組，IL-6水平?jīng)]有顯著變化。結論：尋常型銀屑病血熱證患者的血清IFN-γ、IL-17、IL-23和TNF-α水平顯著升高，而IL-4和IL-10水平顯著降低。該結論尚需得到高質量、大樣本量臨床研究的進一步證實。

關鍵詞 銀屑病 血熱證 γ-干擾素 白介素-17 白介素-23 α-腫瘤壞死因子 白介素-4 白介素-10 白介素-6

中圖分類號：R275.9； R758.63 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）09-0020-08

Immune signatures in patients with psoriasis vulgaris of blood-heat syndrome： a systematic review and meta-analysis*

LI Xin1，2， XIAO Qingqing1，2， LI Fulun1，2， XU Rong1，2， FAN Bin1，2， PENG Shiguang3， LI Bin1，2**（1. Department of Dermatology， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. Institute of Dermatology， Shanghai Academy of Traditional Chinese Medicine， shanghai 201203， China； 3. Department of Dermatology， Beijing Chaoyang Hospital， Capital Medical University， Beijing 100020， China）

ABSTRACT Objective： To systematically evaluate the changes of the levels of immunologically serological markers， such as interferon-γ （IFN-γ）， interleukin （IL）-4， IL-17， IL-23， IL-6， IL-10 and tumor necrosis factor-α （TNF-α）， in patients with psoriasis vulgaris of blood-heat syndrome. Methods： The relevant literature in the past 30 years was completely searched from seven databases and seventeen literatures were found， in which 768 subjects including 443 patients with psoriasis vulgaris of bloodheat syndrome and 325 healthy controls were involved. The study quality of these literatures was evaluated and some valid data were extracted. Differences in serum marker levels between subjects and controls were pooled as mean differences （MD） using the random-effects model. Results： The pooled MD were higher in patients than in healthy controls for IFN-γ （MD 24.90 pg/ml， 95% CI： 12.36 ～ 37.43）， IL-17 （MD 28.92 pg/ml， 95% CI： 17.44 ～ 40.40）， IL-23 （MD 310.60 pg/ml， 95% CI： 4.96 ～ 616.24）， TNF-α（MD 19.84 pg/ml， 95% CI： 13.80 ～ 25.87）. The levels of the pooled IL-4 （MD -13.5 pg/ml， 95% CI： -17.74 ～ -9.26） and IL-10 （MD-10.33 pg/ml， 95% CI： -12.03 ～ -8.63） were lower in patients than in the healthy controls. There were no significant differences in IL-6 levels between subjects and controls. Conclusion： The levels of IFN-γ， IL-17， IL-23， and TNF-α are significantly elevated while the levels of IL-4 and IL-10 are significantly decreased in sera of patients with psoriasis vulgaris of blood-heat syndrome. However， this conclusion is remained to be further confirmed by clinical research with high-quality data and large sample sizes.

KEY WORDS psoriasis； blood-heat syndrome； interferon-γ； interleukin-17； interleukin-23； tumor necrosis factor-α； interleukin-4； interleukin-10； interleukin-6

銀屑病是一種常見的慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病，病理學上以炎性細胞（大多數(shù)為T細胞）浸潤、表皮角質形成細胞增生過度及異常分化為特征，與遺傳、免疫等多種因素相關，臨床上表現(xiàn)為明顯的鱗屑性紅斑和瘙癢、甚至灼痛等不適癥狀，嚴重影響患者的生活質量。銀屑病的發(fā)病率逐年上升，在歐美國家已達2% ～ 3%[1]?；罨疶細胞及其功能對銀屑病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸起著重要作用[2]，而γ-干擾素（interferon-γ， IFN-γ）、白介素（interleukin， IL）-1和α-腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α， TNF-α）又在它們介導的活化T細胞和抗原呈遞細胞的正反饋回路中起著重要作用[3]。

雖然糖皮質激素、免疫抑制劑、維甲酸和一些生物制劑等已在銀屑病治療方面取得突破性進展，但因疾病易復發(fā)、患者經(jīng)濟負擔較重，并不能達到患者預期[4]。因此，補充和替代醫(yī)學在銀屑病治療中的應用亦較廣泛[5]。中醫(yī)藥在銀屑?。ò庄H）治療方面有著重要作用。在治療銀屑病時，中醫(yī)通過辨證論治，采用清熱、涼血、養(yǎng)陰、活血等治則，調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽和氣血的平衡，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。中醫(yī)學認為，銀屑病病位在血分，可分為血熱證、血瘀證和血燥證三型，急性期多為血熱熾盛、壅于肌表而發(fā)，發(fā)病過程中可兼加風、寒、濕等因素。根據(jù)“有諸內(nèi)，必形諸外，治外必本諸內(nèi)”的理論，銀屑病雖病位在表，但本屬血分，血熱是其發(fā)病的主要原因。因此，“清熱涼血”成為中醫(yī)臨床治療銀屑病急性期血熱證的主要治則[6-7]。尋常型銀屑病血熱證患者的免疫血清學標志物及其水平變化一直是中醫(yī)皮膚科的研究熱點，研究者希望用此來評估疾病嚴重程度和量化治療效應等。不過，既往研究的樣本量小，報告的免疫血清學標志物各異，且結果也不一致。

本研究采用系統(tǒng)評價和meta分析方法，旨在明確尋常型銀屑病血熱證患者免疫血清學標志物IFN-γ、IL-4、IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α和IL-10水平的變化，以作臨床應用依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入和排除標準

納入包含尋常型銀屑病血熱證患者和健康對照者的比較研究，它們至少檢測以下1種免疫血清學標志物水平：IFN-γ、IL-4、IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α和IL-10。如果多項研究基于同一受試人群，則納入其中數(shù)據(jù)最完整的研究。

排除病例報告和信件。

1.2 數(shù)據(jù)來源和文獻檢索

3名評價者分別使用關鍵詞“銀屑病”或“psoriasis”、“血熱證”或“blood-heat syndrome”、“IFN-γ”、“IL-4”、“IL-17”、“IL-23”、“IL-6”、“TNF-α”和“IL-10”檢索MEDLINE、Embase、Cochrane（Cochrane Central Register of Controlled Trials）、中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺和中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)，文獻被限定為1980年1月至2015年5月發(fā)表的中、英文研究。

1.3 文獻選擇

本研究選擇的是有關比較尋常型銀屑病血熱證患者和健康對照者免疫血清學標志物水平的文獻，對研究設計、受試者年齡及其性別或國籍沒有限定，但還需符合以下條件：①僅為對人的研究；②有患者的原始數(shù)據(jù)；③有對照者的數(shù)據(jù)；④數(shù)據(jù)包含均數(shù)和95% CI。

初檢共檢索到相關文獻138篇。通過人工閱讀文獻的參考文獻，額外納入2篇文獻。閱讀文獻文題和摘要，排除重復文獻，得41篇文獻。再查找文獻原文閱讀，發(fā)現(xiàn)其中1篇無健康對照者、16篇數(shù)據(jù)重復發(fā)表、2篇分析數(shù)據(jù)缺失、5篇未檢測免疫血清學標志物水平，最終符合納入標準的有17篇文獻[8-24]。

1.4 數(shù)據(jù)提取和文獻質量評估

3名評價者從納入的每篇文獻中提取以下數(shù)據(jù)：①第一作者；②研究特性，如發(fā)表年份、研究周期及地點等；③受試者特征，如平均年齡、性別比、樣本量、病程和患者的《銀屑病皮損面積與嚴重程度指數(shù)》（Psoriasis Area and Severity Index， PASI）評分等；④研究結果，如尋常型銀屑病血熱證患者免疫血清學標志物水平的均數(shù)和標準差等。

本研究采用《紐卡斯爾-渥太華量表》（NewcastleOttawa Scale， NOS）[25]評價納入文獻的研究質量。該量表包括3個方面，即選擇、可比性和暴露（病例對照研究）或結局（隊列研究），其中選擇方面包含4項、可比性方面包含1項、暴露或結局方面包含3項評價指標。選擇和暴露或結局方面的每項評分最多得1分，可比性方面的每項評分最多得2分。NOS的總評分范圍為0 ～ 9分。本研究認為，NOS總評分≥7分的研究為高質量研究，4 ～ 6分的研究為中等質量研究，<4分的研究質量較差。

1.5 數(shù)據(jù)的生成和分析

本研究的主要結果為納入文獻中尋常型銀屑病血熱證患者與健康對照者間免疫血清學標志物水平的均數(shù)差。研究的異質性采用I2檢驗進行評價：I2值>50%提示研究間存在顯著的統(tǒng)計學異質性，此時采用隨機效應模型對總效應量進行分析；I2<50%提示研究間無顯著統(tǒng)計學異質性，此時采用固定效應模型對總效應量進行分析。本研究的研究方法和結果報告方式遵循觀察性研究系統(tǒng)評價指導原則[26]。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager（5.2版）軟件進行meta分析。

2 結果

本研究納入了17篇文獻（納入文獻的特征和NOS評分見表1，納入文獻中尋常型銀屑病血熱證患者和健康對照者的免疫血清學標志物水平見表2），共包含768例受試者（443例尋常型銀屑病血熱證患者和325例健康對照者）。這17篇文獻全部來源于中國，其中16篇用中文發(fā)表，1篇用英文發(fā)表。有59%的文獻報告了患者的PASI評分，其中90%患者的PASI評分均數(shù)>10分，提示大多數(shù)研究納入的是中、重度銀屑病患者。納入文獻的NOS總評分在3 ～ 7分范圍內(nèi)，其中15項研究的研究質量為中等，1項研究[21]的研究質量較差，另1項研究[24]為高質量研究。

對尋常型銀屑病血熱證患者的免疫血清學標志物IFN-γ、IL-4、IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α和IL-10水平進行的meta分析顯示，各研究間存在顯著的統(tǒng)計學異質性（I2>75%），故采用隨機效應模型分析。分析發(fā)現(xiàn)，與161例健康對照者相比，218例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IFN-γ水平顯著升高（均數(shù)差24.90 pg/ml， 95% CI： 12.36 ～ 37.43。圖1a）；與112例健康對照者相比，151例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IL-4水平顯著降低（均數(shù)差-13.5 pg/ml， 95% CI： -17.74 ～ -9.26。圖1b）；與101例健康對照者相比，133例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IL-17水平顯著升高（均數(shù)差28.92 pg/ml， 95% CI： 17.44 ～ 40.40。圖1c）；與35例健康對照者相比，67例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IL-23水平顯著升高（均數(shù)差310.60 pg/ml， 95% CI： 4.96 ～ 616.24。圖1d）。但與90例健康對照者相比，121例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IL-6水平變化無統(tǒng)計學顯著性（均數(shù)差160.71 pg/ml， 95% CI： -10.44 ～ 331.86。圖1e）。與188例健康對照者相比，265例尋常型銀屑病血熱證患者的血清TNF-α水平顯著升高（均數(shù)差19.84 pg/ml， 95% CI： 13.80 ～ 25.87。圖1f）；與118例健康對照者相比，164例尋常型銀屑病血熱證患者的血清IL-10水平顯著降低（均數(shù)差-10.33 pg/ml， 95% CI： -12.03 ～ -8.63。圖1g）。

3 討論

本研究系統(tǒng)評價了尋常型銀屑病血熱證患者免疫血清學標志物IFN-γ、IL-4、IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α和IL-10水平的變化。研究納入了來源于中國的17項文獻，盡管它們的樣本量均較小，但分析結果仍顯示，與健康對照者相比，尋常型銀屑病血熱證患者的血清IFN-γ、IL-17、IL-23和TNF-α水平顯著升高，血清IL-4和IL-10水平顯著降低，而血清IL-6水平?jīng)]有顯著變化。圖2簡要給出了本研究涉及的免疫血清學標志物在尋常型銀屑病血熱證病理狀態(tài)中的作用。

根據(jù)中醫(yī)學理論，尋常型銀屑病患者有以下3種證型：血熱證（占50%多）、血燥證（占約30%）和血瘀證（占約20%）[27]。在尋常型銀屑病急性期，通常表現(xiàn)為血熱證，而后可轉化為血燥證或血瘀證。中醫(yī)藥（包括內(nèi)服和外用）治療尋常型銀屑病血熱證的臨床療效確切[28-31]。特別是清熱涼血類中藥，其通過抗炎、抗血管增生、調(diào)控輔助性T細胞（helper T cell， Th）1和Th2間平衡以及細胞因子分泌的作用機制已獲證實[15，24]。

T細胞亞群有不同的細胞因子表達譜，這些在炎性環(huán)境下釋放的細胞因子在銀屑病的發(fā)生和發(fā)展過程中起著關鍵作用，并會影響Th的分化方向。其中，IFN-γ和IL-12會促使Th向Th1分化并分泌IFN-γ、TNF-α等細胞因子；IL-4會誘導Th向Th2分化并分泌IL-4、IL-5和IL-13等細胞因子；IL-6、IL-23和轉化生長因子-β會促使Th向Th17分化并分泌IL-6、IL-17、IL-22和趨化因子配體CCL20等細胞因子[32-33]。多項研究證實，銀屑病患者的血清IFN-γ水平高于健康對照者并與患者的PASI評分相關，Th2相關細胞因子（IL-4和IL-10）水平則降低[34-35]。作為Th17分泌的重要細胞因子IL-17F，IL-17F mRNA在銀屑病皮損處的表達顯著升高；在銀屑病樣小鼠模型中，血清IL-17F水平亦呈顯著升高趨勢[36-38]。IL-6和TNF-α主要由角質形成細胞分泌，可活化樹突狀細胞和T細胞，在先天免疫過程中起著重要作用[39]。

本研究存在一定程度的局限，包括：無法通過患者治療前的免疫血清學標志物水平來判斷尋常型銀屑病血熱證的嚴重程度；僅3/4納入文獻報告了血清IL-23和 IL-6的水平；語言和地域限制導致結果偏倚[40]；納入的17項文獻主要為觀察性研究且樣本量均偏小。因此，本研究結果仍需得到高質量、大樣本量臨床研究的進一步證實。

參考文獻

[1] Kurd SK， Gelfand JM. The prevalence of previously diagnosed and undiagnosed psoriasis in US adults： results from NHANES 2003-2004 [J]. J Am Acad Dermatol， 2009， 60（2）： 218-224.

[2] Perera GK， Di Meglio P， Nestle FO. Psoriasis [J]. Annu Rev Pathol， 2012， 7： 385-422.

[3] Büchau AS， Gallo RL. Innate immunity and antimicrobial defense systems in psoriasis [J]. Clin Dermatol， 2007， 25（6）： 616-624.

[4] Bartosinska JP， Pietrzak A， Szepietowski J， et al. Traditional Chinese medicine herbs — are they safe for psoriatic patients？[J]. Folia Histochem Cytobiol， 2011， 49（2）： 201-205.

[5] Fleischer AB Jr， Feldman SR， Rapp SR， et al. Alternative therapies commonly used within a population of patients with psoriasis [J]. Cutis， 1996， 58（3）： 216-220.

[6] Koo J， Arain S. Traditional Chinese medicine for the treatment of dermatologic disorders [J]. Arch Dermatol， 1998， 134（11）： 1388-1393.

[7] Tse TW. Use of common Chinese herbs in the treatment of psoriasis [J]. Clin Exp Dermatol， 2003， 28（5）： 469-475.

[8] 曹筱筱， 徐蓉， 李福倫， 等. 血熱證銀屑病患者外周血Th1、Th2和Th17的表達[J]. 中國麻風皮膚病雜志， 2014， 30（9）： 524-526.

[9] 陳潔， 曹筱筱， 徐蓉， 等. 銀屑病血熱及血瘀證患者外周血Th1/Th2細胞表達差異研究[J]. 中國中西醫(yī)結合雜志， 2014， 34（1）： 46-50.

[10] 陳晉廣， 楊志波. “血分論治”尋常性銀屑病患者外周血白介素17和白介素23的變化[J]. 中華皮膚科雜志， 2012， 45（2）： 140-141.

[11] Fan B， Li X， Ze K， et al. Expression of T-helper 17 cells and signal transducers in patients with psoriasis vulgaris of bloodheat syndrome and blood-stasis syndrome [J]. Chin J Integr Med， 2015， 21（1）： 10-16.

[12] 何素敏， 張虹亞， 劉濤峰， 等. 清熱涼血解毒湯治療血熱型銀屑病的療效觀察及其對外周血TNF-α和IL-4的影響[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志， 2015， 27（1）： 68-71.

[13] 胡祥宇， 楊文信. 血清中腫瘤壞死因子α、干擾素γ及白介素4與尋常型銀屑病中醫(yī)辨證相關性研究[J]. 西南軍醫(yī)， 2015， 17（2）： 156-158.

[14] 李建偉. 涼血潛陽法治療尋常型銀屑病血熱證的臨床療效及機理證候研究[D]. 上海： 上海中醫(yī)藥大學， 2010.

[15] 李雪榮. 清熱利濕飲治療血熱性尋常型銀屑病患者的療效觀察及對外周血Th1/Th2平衡影響[D]. 濟南： 山東中醫(yī)藥大學， 2011.

[16] 林燕， 孫虹， 劉艷萍， 等. 消銀合劑治療血熱證銀屑病療效及血清干擾素-γ、白介素-10檢測[J]. 中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志， 2008， 7（2）： 76-79.

[17] 劉杰. 中醫(yī)理血法對尋常型銀屑病患者不同時期血清Th1、Th2、Th17細胞因子的影響[D]. 上海： 上海中醫(yī)藥大學， 2011.

[18] 劉濤峰， 張虹亞， 劉小平， 等. 復方澤漆沖劑對不同證型尋常性銀屑病患者IL-23/Th17細胞軸的影響[J]. 中國皮膚性病學雜志， 2012， 26（5）： 442-444.

[19] 孫虹， 趙鳳瓊. 消銀合劑治療尋常性銀屑病療效及相關血清細胞因子的檢測[J]. 中國中西醫(yī)結合皮膚性病學雜志， 2010， 9（6）： 358-360.

[20] 吳江， 汪五清， 吳愛武. 銀屑病血熱、血瘀證型Th17/Treg失衡研究[J]. 中國麻風皮膚病雜志， 2013， 29（7）： 446-448.

[21] 張春紅. 土苓飲治療進行期尋常型銀屑病的臨床研究及對TNF-α、IL-8水平的影響[D]. 濟南： 山東中醫(yī)藥大學， 2003.

[22] 張蕾， 劉欣， 王麗華， 等. 理血方劑對不同證型銀屑病患者血清γ干擾素、白細胞介素6和腫瘤壞死因子α的影響[J]. 中醫(yī)雜志， 2010， 51（12）： 1083-1085.

[23] 周冬梅. 從血論治尋常型銀屑病的臨床研究[D]. 北京： 北京中醫(yī)藥大學， 2007.

[24] 周國軍， 汪五清. 消銀湯對血熱型銀屑病患者的療效及對外周血Th1/Th2細胞因子的影響[J]. 福建中醫(yī)藥， 2011， 42（6）： 1-3.

[25] Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses [J]. Eur J Epidemiol， 2010， 25（9）： 603-605.

[26] Stroup DF， Berlin JA， Morton SC， et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology： a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology （MOOSE） group [J]. JAMA， 2000， 283（15）： 2008-2012.

[27] Zhang GZ， Wang JS， Wang P， et al. Distribution and development of the TCM syndromes in psoriasis vulgaris [J]. J Tradit Chin Med， 2009， 29（3）： 195-200.

[28] Zhang LX， Bai YP， Song PH， et al. Effect of Chinese herbal medicine combined with acitretin capsule in treating psoriasis of blood-heat syndrome type [J]. Chin J Integr Med， 2009， 15（2）： 141-144.

[29] Zhou N， Bai YP， Man XH， et al. Effect of new Pulian Ointment in treating psoriasis of blood-heat syndrome： a randomized controlled trial [J]. Chin J Integr Med， 2009， 15（6）： 409-414.

[30] Qiu S， Tan S， Zhang J， et al. Effect of liangxue huoxue xiaoyin tang on serum levels of TNF-alpha， IFN-gamma and IL-6 in psoriasis of blood-heat type [J]. J Tradit Chin Med， 2005， 25（4）： 292-295.

[31] Dai YJ， Li YY， Zeng HM， et al. Effect of Yinxieling decoction on PASI， TNF-α and IL-8 in patients with psoriasis vulgaris[J]. Asian Pac J Trop Med， 2014， 7（8）： 668-670.

[32] Ghoreschi K， Laurence A， Yang XP， et al. T helper 17 cell heterogeneity and pathogenicity in autoimmune disease [J]. Trends Immunol， 2011， 32（9）： 395-401.

[33] DElios MM， Del Prete G， Amedei A. Targeting IL-23 in human diseases [J]. Expert Opin Ther Targets， 2010， 14（7）： 759-774.

[34] Ekman AK， Sigurdardottir G， Carlstr？m M， et al. Systemically elevated Th1-， Th2- and Th17-associated chemokines in psoriasis vulgaris before and after ultraviolet B treatment [J]. Acta Derm Venereol， 2013， 93（5）： 527-531.

[35] Schlaak JF， Buslau M， Jochum W， et al. T cells involved in psoriasis vulgaris belong to the Th1 subset [J]. J Invest Dermatol， 1994， 102（2）： 145-149.

[36] Lowes MA， Kikuchi T， Fuentes-Duculan J， et al. Psoriasis vulgaris lesions contain discrete populations of Th1 and Th17 T cells [J]. J Invest Dermatol， 2008， 128（5）： 1207-1211.

[37] Ma HL， Liang S， Li J， et al. IL-22 is required for Th17 cellmediated pathology in a mouse model of psoriasis-like skin inflammation [J]. J Clin Invest， 2008， 118（2）： 597-607.

[38] Wilson NJ， Boniface K， Chan JR， et al. Development， cytokine profile and function of human interleukin 17-producing helper T cells [J]. Nat Immunol， 2007， 8（9）： 950-957.

[39] Nestle FO， Kaplan DH， Barker J. Psoriasis [J]. N Engl J Med， 2009， 361（5）： 496-509.

[40] Egger M， Smith GD. Bias in location and selection of studies[J]. BMJ， 1998， 316（7124）： 61-66.